「膵嚢胞（すいのうほう）があります。」
「膵頭部に膵のう胞の疑いあり」

などと指摘されることがあります。

膵嚢胞とは文字通りお腹の臓器である膵臓（すいぞう）にできる嚢胞（のうほう）のことです。

ただし、肝臓にできる良性の「肝のう胞」や腎臓にできる良性の「腎のう胞」ほど頻度は多くなく、「腫瘍性」の場合もあるので注意が必要です。

そこで今回は、膵嚢胞（pancreatic cyst）について図（イラスト）や実際のCT、MRI画像を用いてまとめました。

膵嚢胞とは？

先ほど述べたように、膵のう胞とは文字通り、膵臓に出来たのう胞のことです。

膵のう胞にはこれから述べるようにたくさんの種類がありますが、それらを総称して膵のう胞と呼びます。

膵嚢胞の原因は？鑑別は？

膵のう胞の原因・鑑別はまずその嚢胞が非腫瘍性病変（ひしゅようせいびょうへん）なのか腫瘍性病変（しゅようせいびょうへん）なのかに分けられます。

• 非腫瘍性病変
• 腫瘍性病変

それぞれについてみていきましょう。

非腫瘍性病変の膵のう胞

非腫瘍性の場合の膵のう胞は、

• 仮性嚢胞
• 真性嚢胞

に大きく分けられます。

膵仮性嚢胞

嚢胞の内壁が上皮を欠いている嚢胞のことを、仮性嚢胞（かせいのうほう）といいます。

内壁に上皮がないので、結合組織などで覆われています。

膵に発生する嚢胞の大半は、この仮性嚢胞といわれています。

膵炎や外傷後などに生じる嚢胞ですが、原因不明（特発性）の場合もあります。

内容物は膵液や壊死組織が融解した液体を含みます。

症例　70歳代女性　急性膵炎

腹部造影CTの横断像です。

左から経時的に提示しています。

膵臓は腫大し、周囲に脂肪織濃度上昇および液体貯留、腹膜の肥厚を認めています。

急性膵炎のCT画像所見です。

少し時間が経過した、右側の画像では、膵臓の腹側に巨大な液貯留を認めています。

急性膵炎後の仮性嚢胞と診断され、ドレナージ術が施行されました。

症例　70歳代男性　膵腫瘍にて膵体尾部切除後

腹部造影CTの横断像です。

左から経時的に提示しています。

手術後に、残膵から連続する不整形の液体貯留を認めています。

手術後の膵仮性嚢胞と診断されました。

経時的にサイズが小さくなっているのがわかります。

膵真性嚢胞

真性嚢胞はさらに、

• 貯留嚢胞(retention cyst)
• 先天性嚢胞(congenital cyst)
• リンパ上皮嚢胞(lymphoepithelial cyst)
• 類上皮嚢胞(epidermoid cyst)
• 類皮嚢胞(dermoid cyst)

などに分類されます。

貯留嚢胞は、膵がんや膵石により分枝膵管が閉塞することで生じる嚢胞です。
分枝膵管が閉塞するため通常、主膵管との連続性（交通）はないのですが、あることもあります。

先天性嚢胞は主膵管との交通は認めない、通常単発の類円形の嚢胞です。

リンパ上皮嚢胞、類上皮嚢胞、類皮嚢胞は嚢胞の内面が扁平上皮であるという特徴が共通しています。

リンパ上皮嚢胞は、膵臓から外に突出し、壁は厚く、石灰化を伴うことがあります。

類上皮嚢胞は副脾が膵臓に入り込んで（膵内副脾となり）嚢胞化したものですので、膵尾部に生じる嚢胞性病変です。

それぞれ特徴はありますが、スクリーニングなどのエコーに続いて、CTやMRIなどの精密検査においても鑑別ができない（このタイプの嚢胞だと予測できない）ことが多いのが現状でもあります。

腫瘍性病変の膵のう胞

腫瘍性の場合の膵のう胞には、

• IPMN（分枝型）
• SCN
• MCN
• 充実性腫瘍の嚢胞変性

などがあります。

中でも日常臨床でしばしば目にし、頻度が高いのが、IPMN(分枝型)です。

その他のSCN、MCN、充実性腫瘍の嚢胞変性の頻度はそれほど高くありません。

IPMNは、Intraductal Papillary Mucinous Neoplasmの頭文字を取ったもので、日本語では「膵管内乳頭粘液性腫瘍」という長い名称です。
(ちなみにSCNは、serous cystic neoplasmの頭文字を取ったもので、日本語では膵槳液性嚢胞腺腫で、MCNはmucinous cystic neoplasmの頭文字を取ったもので、日本語では粘液性嚢胞性腫瘍です。)

IPMNにはさらに

• 分枝型
• 主膵管型
• 混合型

の3つの種類があり、膵のう胞として頻度が高いのは、分枝型のIPMNです。

分枝型のIPMNの特徴は？

IPMNの日本語名によると膵管内乳頭粘液性腫瘍です。

IPMNは膵管上皮から発生する腫瘍で、乳頭状の形をし、粘液を産生する腫瘍です。

粘液を産生し、通常、主膵管と連続性のある多房性の嚢胞性病変を形成します。

症例　70歳代女性　IPMNフォロー

MRIのT2強調像の横断像です。

膵鉤部および膵頭部に多房性嚢胞性病変を認めています。

主膵管とは連続しているようにも見えます。

また、膵体尾部には、単房性嚢胞性病変が散見されます。

MRCPのMIP像です。

T2強調像と同じように、膵鉤部および膵頭部に多房性嚢胞性病変を認めています。

主膵管の拡張所見は認めておらず、分枝型のIPMNに特徴的な所見です。

膵嚢胞がわかったときの次の精密検査は？

膵のう胞は無症状でスクリーニングで受けた腹部超音波検査（腹部エコー検査）でたまたま見つかることが多く、他には他の病気の検査で受けたCTやMRIの検査でたまたま見つかることがあります。

腹部超音波検査（腹部エコー検査）で膵のう胞がたまたま見つかった場合、さらなる精密検査としては、

• MRCP
• 膵ダイナミックCT
• 膵ダイナミックMRI

などがあります。

これらの検査により、のう胞や膵臓がどのような特徴を持っているのかを観察します。

具体的には、

• 単房性なのか多房性なのか
• 単発なのか多発なのか
• 類円形なのか不整形なのか
• 内容物はどのような性質か
• 主膵管との連続性はあるのかないのか
• 主膵管に拡張所見はあるのかないのか
• のう胞に壁在結節や充実部位はあるのかないのか
• 膵臓に腫瘍を疑う様な所見はあるのかないのか
• 周りのリンパ節に腫れはないか

などです。

ただし、これらの画像検査によりある程度の鑑別はできますが、診断を確定させることは通常できません。

• 膵炎の症状がある
• のう胞の径が3cm以上である
• 肥厚したあるいは増強される嚢胞壁である
• 主膵管の大きさが5-9mmである
• 造影はされないが壁在結節がある
• 尾側の膵臓実質を伴う主膵管径の急峻な変化がある

というような所見があれば、悪性の可能性がある(worrisome feature)¹⁾とし、さらに精密検査として、

• 超音波内視鏡検査（EUS）
• (ERCP)

などが行われ、場合によって生検や膵液の採取などが行われ病理検査を行い、診断をつけることがあります。

これらの画像検査に加えて、

• 腫瘍マーカー（CA19-9,CEA,DUPANなど）
• アミラーゼ
• リパーゼ
• 白血球、血小板
• Ca

などの採血データを参考に、腫瘍や膵炎の可能性を検索します。

膵嚢胞の症状は？

膵嚢胞は通常無症状ですが、サイズが大きくなり周りを圧排したりすることで

• 腹痛
• 腹部膨満
• 悪心・嘔吐
• 閉塞性黄疸
• 発熱

などの症状が起こることがあります。

膵嚢胞の治療は？

膵炎後や膵臓の手術後などで生じた仮性嚢胞で経過観察の中で、サイズが大きくなるものは体表からのドレナージにより嚢胞内の成分を出したり、場合によっては手術により摘出することもあります。

また、他の膵のう胞で、

• 膵頭部腫瘤を有する閉塞性黄疸がある
• 嚢胞内の増強される充実部位がある
• 主膵管径が10mm以上ある

場合には、悪性を示唆する所見（high risk stigmata）¹⁾とされ、手術の適応となることがあります。

膵のう胞の経過観察は？

上に挙げたような悪性の可能性がある所見（worrisome feature）を認めないのう胞の場合、のう胞のサイズにより経過観察されます。

のう胞のサイズが

• 10mm未満→CT、MRIで2-3年ごと
• 10-20mm→CT、MRIで1年1回を2年
• 20-30mm→超音波内視鏡検査を3-6ヶ月ごと

経過観察をするようにいわれています¹⁾。

この経過観察でサイズが大きくなったり、上に挙げたような悪性を疑う所見が出てきた場合は、超音波内視鏡検査や手術となることがあります。

なお、経過観察の過程でのう胞のサイズが小さくなったり、場合によっては消えてしまうこともあります。

膵のう胞が癌になる確率は？

ここまで述べてきたように一概に膵のう胞といっても、

• 非腫瘍性病変
• 腫瘍性病変

に大きく分けられ、膵のう胞の全体のどれだけが癌になるかはわかりません。

腫瘍性病変の中でも頻度の高い分枝型IPMNの場合、

• 分枝型IPMNは2.7%の確率で癌化する²⁾。
• 分枝型IPMNの2.5-9.2％の確率で（通常型)膵癌が発生する³⁾。

と報告されています。

これは無視できない数字であり、分枝型IPMNが疑わしい場合、定期的に経過観察（フォロー）することの重要性がわかります。

また、IPMNの中でも主膵管型や混合型ではさらに癌化の可能性が高いといわれています。

参考文献）
1)Pancreatology 12:183-197,2012
2)Springer Japan,p19-26,2014
3)Ann Transl Med 3:286,2015

最後に

膵嚢胞についてまとめました。

といった点がポイントになります。

肝嚢胞や腎嚢胞と比較してまれといえる膵嚢胞で、フォローが大事です。

参考になれば幸いです<(_ _)>

様々な場で手軽に行える検査として、尿検査がありますよね。

その尿検査の中で、尿潜血を調べた結果、ヘモグロビン尿とわかることがあります。

ヘモグロビン尿って何？

何か病気なの？

など、聞きなれない病名に戸惑うことも多いと思います。

そこで今回は、ヘモグロビン尿（英語表記で「Hemoglobinuria」）について

• 原因（病気）
• 検査方法
• 鑑別方法
• 病気

など、きになる情報をまとめました。

参考にされてください。

ヘモグロビン尿とは？

ヘモグロビンは、赤血球が寿命を迎えたり、なんらかの原因で壊されたときに、遊離ヘモグロビンとして血中に出ます。

この遊離ヘモグロビンはハプトグロビンと呼ばれる蛋白と結合して、肝臓に運ばれて代謝されます。

ところが、溶血などで赤血球の破壊が増えると、遊離ヘモグロビンを肝臓に運んでくれるハプトグロビンの供給が追いつかず、遊離ヘモグロビンが血中に溢れてしまいます。

肝臓に行くには、ハプトグロビンと結合して連れて行ってもらわねばならないため、行き場をなくした遊離ヘモグロビンは腎臓から尿として排泄されるようになります。

これをヘモグロビン尿と言います。

このようにヘモグロビン尿は、ヘモグロビンが腎前性に増加してしまったために、尿中へ多く流れ出してしまう病態です。

そしてこのヘモグロビン尿は試験紙を用いた尿検査で「尿潜血陽性」として引っかかります。

尿潜血とは本来、赤血球が尿中に出てしまう血尿のことなのですが、その代謝物であるヘモグロビン尿もこの検査で陽性となってしまいます。

本当は血尿じゃないのに陽性となるので、これを偽陽性と言います。

この尿潜血で偽陽性となるものは、ヘモグロビン尿の他に、ミオグロビン尿があります。

ヘモグロビン尿の原因は？

腎臓や尿路系疾患などが原因でヘモグロビン尿となります。

具体的には、

• 腎疾患
• 尿路疾患
• 白血病
• SLE（全身性エリテマトーデス）
• 溶血性貧血
• DIC（播種性血管内凝固症候群）
• 不適合輸血
• 発作性夜間ヘモグロビン尿症

などが原因として考えられます。

しかし、過激な運動の後や、長時間立った状態でいると陽性となることもあります。

ヘモグロビン尿と血中ヘモグロビンの関係

上で述べたように、赤血球の代謝産物として血中に遊離したヘモグロビンは、血中のハプトグロビンと結合して肝臓へといき、そこで分解処理されます。

しかし血管内のヘモグロビンが急激、または持続的に増えると、血中ハプトグロビンは完全に消費されてしまうため足りなくなり、血中遊離ヘモグロビンが増加して腎臓から漏れ出します。

（急激にヘモグロビンが血管内から溶け出した場合の基準値として、血中ヘモグロビン濃度が100mg/dL以上という基準があります。）

その腎臓から漏れ出したヘモグロビンは、再吸収・異化能を上回ると、最終的にヘモグロビン尿となります。

ヘモグロビン尿の検査方法は？

試験紙による潜血反応や尿沈渣鏡検法でヘモグロビン尿を調べます。

試験紙法

試験紙には溶血剤が含まれているため、尿中に赤血球（中でもヘモグロビン）が含まれていると、点状となるため判定できます。

• ヘモグロビン濃度0.015〜0.062mg/dL

で、陽性となります。

しかし、多量に混入している場合には、肉眼的にも尿が赤褐色となります。

尿沈渣鏡検法

顕微鏡下で直接観察して調べる方法です。

潜血反応と組み合わせることによって、赤血球がない場合にはヘモグロビン尿やミオグロビン尿となります。

では、ミオグロビン尿との鑑別はどうなるのかというのを、次で説明します。

ヘモグロビン尿とミオグロビン尿との鑑別は？

• 尿が赤褐色
• 潜血反応で陽性
• 尿沈渣中に赤血球が認められない

この場合、ヘモグロビン尿とミオグロビン尿の鑑別診断をおこないます。

鑑別診断には、硫酸アンモニウムによる塩析法（Blondheim塩析法）が通常選択されます。

Blondheim塩析法

1. 採尿（5mL）
2. 硫酸アンモニウム（2.8g）を徐々に入れて混ぜる
3. ろ過する

この方法でろ過された液が着色して入れば、ミオグロビン尿で、無色透明だった場合、ヘモグロビン尿と判定できます。

参考文献：最新　尿検査　その知識と病態の考え方　第2版P68〜71
参考文献：今日の臨床検査 2011ー2012 P34
参考文献：病気がみえる　vol.8 腎・泌尿器P22・23

最後に

尿沈渣において、2+以上で、赤血球が尿沈渣中に存在しない場合のほとんどはヘモグロビン尿で、ミオグロビン尿症は稀です。

健康診断や人間ドックの尿検査のスクリーニングとして用いられる試験紙法には、尿潜血の検査が含まれています。

この尿潜血の検査で陽性となった場合、

「尿に血液（＝赤血球）が混じっている血尿である」

ことがまず考えられ、再検査や「尿沈渣」という顕微鏡を用いたより詳しい検査をすることになります。

顕微鏡で赤血球が基準値以上確認されれば、血尿と診断されます。

そして、尿潜血検査で陽性のほとんどがこの血尿です。

しかし、より詳しい検査である尿沈渣で赤血球が見られないことが稀にあります。

つまり、試験紙法では尿潜血が陽性なのに、実際は血液（赤血球）は混じっていないということで、これを偽陽性（ぎようせい）と言います。

この尿潜血の偽陽性を起こす原因にミオグロビン尿とヘモグロビン尿があります。

今回はこのうち、ミオグロビン尿症について

• 原因
• 検査（鑑別）
• 治療

などを説明したいと思います。

ミオグロビン尿症とは？

ミオグロビンは、心筋や骨格筋などの繊維筋に含まれ、暗赤色調を呈します。

このミオグロビンは、血液中から酸素を取り込んで筋肉の収縮をスムーズにおこなう機能を持っています。

しかし、下で述べるような何らかの原因により筋肉が障害や壊死に陥ると、血液中にミオグロビンが放出されるようになり、尿にも混入して排泄されます。

これを、ミオグロビン尿症といいます。

ミオグロビン尿は、赤ワインやコーラ色と呼ばれる色をしています。

では次に、このミオグロビン尿を起こす原因について見ていきましょう。

ミオグロビン尿症の原因は？

尿中にミオグロビンが増加するのは、心筋や骨格筋などの筋組織の障害や壊死が考えられます。

• 震災や交通事故などによる骨格筋挫滅
• 心筋梗塞などの心筋壊死
• 薬物（スタチンなど）による横紋筋融解
• 先天性の糖代謝異常である糖原病Ⅴ型（マッカードール病）
• 悪性高熱

などが筋肉の障害や壊死、挫滅の原因となりミオグロビン尿症となる可能性があります。

ミオグロビン尿症の検査や基準は？

上で述べたように、血尿・ミオグロビン尿・ヘモグロビン尿はいずれも、尿試験紙法において、陽性となります。

そして、次のステップである、顕微鏡で尿を観察する尿沈渣という検査でミオグロビン尿・ヘモグロビン尿は赤血球を認めない(尿沈渣では陰性となる)のが特徴でした。

尿中のミオグロビン濃度が250mg/dLを超えると、尿の外観的には赤色を呈すようになり、時間の経過とともに暗赤褐色となります。

しかし、ヘモグロビン尿も赤褐色となりますので、外観で、ミオグロビン尿とヘモグロビン尿を鑑別するのは困難です。

ヘモグロビン尿とミオグロビン尿の鑑別

両者の鑑別には、硫酸アンモニウムによる塩析法（Blondheim塩析法）が用いられます。

ですので、ミオグロビン尿の場合、

• 尿潜血反応で陽性、かつ
• 尿沈渣鏡検で陰性、かつ
• Blondheim塩析法で赤褐色を呈する

となります。

試験紙法で尿潜血陽性となる血尿、ヘモグロビン尿、ミオグロビン尿の鑑別法をまとめると以下のようになります。

ミオグロビン尿の治療は？

ミオグロビン尿を放置したままでいると、急性腎不全に陥る可能性があり、以下の治療を行います。

• 生理食塩水輸液　200ml/時間
• 重曹100mEq  点滴静注
• ラシックス®︎ 40mg　静注
• マンニトール 25g 点滴静注

これにより、尿の排泄を促し、尿のアルカリ化を維持し、尿細管でミオグロビンが出ることを防止します。

それと同時にそれぞれの原因に合わせた治療方法が選択されます。

様々な原因があるために、薬物療法・血液浄化法・薬剤中止など・・・様々な治療が選択されます。

参考文献：最新　尿検査　その知識と病態の考え方　第2版P68〜71
参考文献：病気がみえる　vol.8 腎・泌尿器P16・17・20〜23
参考文献：研修医当直御法度症例集 P144-145

最後に

ミオグロビン尿についてまとめました。

ミオグロビン尿を放置したままでいると、急性腎不全に陥る可能性がありますので、迅速な対応が必要となります。

赤ちゃんから高齢者まで、年齢問わず行え、痛みも苦痛も感じることのない尿検査。

尿には、体内のさまざまな成分が含まれており、病気などの異常を発見することも可能です。

では、尿検査によって尿潜血（にょうせんけつ）が陽性となった場合、どのような病気の可能性があるのでしょう？

今回は、尿潜血（英語表記で「urine occult blood 」）について

• 基準値
• 陽性の場合の原因
• 考えられる病気
• 注意点

を解説したいと思います。

そもそも尿潜血とは？

尿潜血は、尿に血が混じっている状態です。

この、尿に含まれる血（尿潜血）は、赤血球のことで、この赤血球の有無を

• 試験紙を用いて色の変化で確認する、試験紙法という方法（一般的にスクリーニングに用いられる）
• 顕微鏡を使い観察する、尿沈渣という方法（試験紙法で陽性となった場合に精密検査として用いられる）

とがあります。

通常の健診や人間ドックで行われるのは試験紙法という尿に試験紙をつけて色の変化を見る方法です。

腎臓や尿の通り道に問題がないか、調べるために行われる検査です。

では、尿潜血が陽性となる原因について次に見ていきましょう。

尿潜血が陽性となる原因は？どんな病気の可能性がある？

尿潜血が陽性の場合、

• 尿路結石
• 膀胱炎
• 腎炎
• 膀胱腫瘍
• 腎臓の外傷
• 腎腫瘍
• 腎結核

など、腎臓や尿管、膀胱や尿道の異常が考えられます。

尿潜血の基準値は？

検査の結果としては、

• 陰性（−：マイナス）
• 弱陽性（±：プラスマイナス）
• 陽性（+：プラス）
• 強陽性（2+以上）

などという結果が出ます。

普通は尿に赤血球が尿に混じることはないため、陰性（マイナス）ならば尿潜血はないということになりますが、それ以外の場合は、尿潜血があったということになります。

つまり、

• 尿潜血の基準値（正常値）は陰性（−）のみ
• 尿潜血の異常値は、それ以外の弱陽性（±）・陽性（+）・強陽性（2+以上）

ということになります^1）。

尿潜血検査で再検査になるのはどんなとき？

尿潜血検査は、陰性以外は再検査となります。

とくに強陽性（2+以上）ではすでに障害が起きている恐れがあるため、詳しい検査が必要となります。

ただし、尿潜血が強陽性（2+以上）なのに赤血球が尿沈渣を調べても存在しない場合には、ヘモグロビン尿症やミオグロビン尿症を疑い、鑑別検査を行います^4）。

尿潜血陽性ならば尿の見た目が赤い？

尿に血が混じっていると、肉眼でもわかるのではないでしょうか？

確かに、尿の色から肉眼でもわかる場合もありますが、検査では肉眼ではわからない血尿も発見することができます。

• 目で見て尿が赤い→肉眼的血尿
• 見た目では尿が赤いことがわからないが検査では尿潜血陽性となる→顕微鏡的血尿

といいます。

ただし、上で述べたようにヘモグロビン尿やミオグロビン尿もありますので、赤い＝血尿とも限らないので注意も必要です。

尿潜血の検査を行う上での注意点は？

まず、時間の経過した尿では、溶血が原因で反応が出てしまうこともあり（尿沈渣）、原則、新鮮尿を使って検査します。

病気以外でも、ビタミンCの過剰摂取により陽性反応が出ることもあります。

また女性の場合は、生理中の血液が混入し、尿潜血として反応が出てしまうこともありますので、原則生理中は避けるべきです。

しかし、どうしても検査が必要な場合は、生理中であるということを必ず伝える必要があります。

そして、疲れすぎた時に尿潜血が出るということもありますが、一時的な血尿なのか病気が隠れているのか、心配がある場合は医師に相談しましょう。

参考文献：
1）最新　尿検査　その知識と病態の考え方　第2版P68〜71
今日の臨床検査 2011ー2012 P34
最新　検査のすべてP21
よくわかる検査数値の基本としくみP54・56
新版　検査と数値を知る辞典P182
検査結果なんでも早わかり事典-健診・人間ドックから精密検査の結果までP158

最後に

尿潜血について、ポイントをまとめます。

尿潜血で陽性と出た場合には尿沈渣を調べることになりますが、中には一時的に尿潜血が見られることもあり、再検査で問題がなかった場合でも、定期的に見ていくことも必要となります。

肝臓に生じる悪性の腫瘍には、原発性と転移性の2つに分けられます。

原発性肝臓がんは、さらに肝細胞がんと肝内胆管がんに分けられますが、一般的に肝臓がんといったら、この肝細胞がんのことをいいます。

今回はその原発性肝臓がんの約95％を占める肝臓がん（肝細胞癌）について

• 症状
• 原因
• 検査（エコー、ダイナミックCT、ダイナミックMRI）
• 治療

を図や実際の画像を用いて分かりやすく、説明したいと思います。

肝臓がんとは？

最初にお話ししました通り、肝臓がんは、原発性と転移性に分けられ

• 原発性は→肝細胞がん・肝内胆管がんとに分けられ、肝細胞がんが約95％・肝内胆管がんが約4〜5％
• 転移性は→原発性肝臓がんよりも多い（約20倍）

とされています。

肝内胆管がんは、胆管がんのうち、肝臓内に生じるものをいい、転移性肝臓がんは肝臓以外の原発性悪性腫瘍のある人に生じるものをいいます。

つまり、肝臓がんというと、一般的には肝細胞がんのことをいいます。

その肝細胞がんは、肝細胞由来の上皮性悪性腫瘍です。

肝臓がんの症状は？

肝臓は沈黙の臓器とも言われる場所であり、症状が出にくいのが特徴です。

ただし、症状が進行し、腫瘍が増大すると

• 腫瘍に手で触れる
• 出血に伴う突然の腹痛

といった症状が現れたり、肝硬変の症状として

• 黄疸
• クモ状血管腫
• 手掌紅斑
• 腹水貯留
• 浮腫
• 吐血
• 下血
• 肝性脳症
• 女性化乳房
• 出血傾向
• 意識混濁

などが見られることもあります。

肝臓がんの原因は？

• 肝硬変
• 慢性肝炎

などが誘因となり肝臓がんが発生します。

その中でも、C型肝炎が約60％を、B型肝炎が約15％を占め、ウイルス性肝疾患から発生した肝臓がんが約75％という大半を占めることになります。

また、その他には、アルコール性肝炎・非アルコール性流性脂肪肝炎・NASHなどの非ウイルス性肝疾患が約25％を占めます。

• 肝炎ウイルス→慢性肝炎→肝硬変→肝臓がん

というように移行します。

つまり、肝臓に元々疾患を抱える患者が、その行く末として肝臓がんになるというわけです。

肝臓がんの検査は？

• 血液検査
• 画像検査（超音波検査・CT検査・MRI検査・血管造影・PET）
• 病理組織検査

などを行い、診断されます。

血液検査

AFP（αフェトプロテイン)・PIVKA-Ⅱが症例の約60％という確率で上昇します。

そのため、腫瘍マーカーで確認することもあります。

超音波検査

halo（読み方は「ハロー」辺縁の低エコー帯）やモザイクパターン（腫瘍内部が隔壁により分割された状態）が確認できます。

また、造影剤を使用することによって、高エコーとして描出されるため、早期診断においても有用です。

CT検査

造影剤を用いたダイナミックCT検査をおこなうと、典型的な肝細胞がんは、動脈血優位相で腫瘍は濃く映し出されます（濃染）。

門脈・後期相では、造影剤は洗い出され（wash out）、周囲の組織よりも低濃度に描出されます。

症例①　80歳代女性

肝左葉に動脈優位相でよく染まる多血性腫瘤を認めています。

平衡相では、その染まりが抜けており（washout）、肝細胞がんを疑う所見です。

手術が施行され、中分化型の肝細胞がんと診断されました。

MRI検査

CTと同様に、造影検査による血流の評価が可能で、特にEOB・プリモビスト造影剤を使うことで、CTでは撮影できない肝細胞相を撮影することができます。

これによりCTでははっきりしない病変や小さな病変を捉えることができるようになりました。

症例②　70歳代　男性

肝臓の形態は辺縁が鈍で凹凸不整で肝硬変を疑う形態です。

肝右葉S8に動脈優位相でよく染まる多血性腫瘤を認めています。

しかし、平衡相での抜け（washout）ははっきりしません。

EOB・プリモビストによるダイナミックMRI検査では、上のようにCTと同様動脈優位相で多血性腫瘤を認めています。

さらに肝細胞相では抜けを認めています。

肝細胞がんを疑う所見です。

さらに肝細胞がんは腫瘍の内部に脂肪を含有することがしばしばあり、その検出にもMRIは優れています。

症例③　50歳代　男性

EOB・プリモビストによるダイナミックMRI検査で、肝右葉S8に多血性腫瘤を認めています。

さらに肝細胞相では抜けを認めており、肝細胞がんを疑う所見です。

さらにIn-phase 及びout of phaseという撮影を行い、In-phase からout of phaseにかけて抜けを認めれば、そこには脂肪が含有されているということを意味します。

上のように腫瘍のある部位には信号の低下を認めており、より肝細胞がんを疑う所見といえます。

ただし、脂肪の含有＝肝細胞がんというわけではありませんので、注意も必要です。

血管造影

腹部血管造影検査で、腫瘍が濃く染まります（濃染）。

現在では診断目的よりは、肝動脈化学塞栓療法（TACE）を行う治療目的で血管造影がなされます。

上で提示した症例②の方には、肝動脈化学塞栓療法（TACE）が施行されました。

これは腫瘍のある部位までカテーテルを持っていき、腫瘍の手前から抗がん剤と塞栓物質を流す治療法です。

治療後の単純CT検査で腫瘍があった部位にリピオドールの沈着があることがわかります。

PET

悪性腫瘍に反応するPETをおこなえば、肝臓がんの特定だけでなく、転移の有無も確認できます。

病理組織検査

皮膜を有し、肝細胞に似た上皮性悪性細胞からなるため、好酸性の細胞質・大きな核・好酸性の核小体などの所見が見られることがあります。

また、肝臓がんは肉眼的に以下の5つの型に分類されます。

肉眼分類

• 小結節境界不明瞭型
• 単純結節型
• 単純結節周囲増殖型
• 多結節癒合型
• 浸潤型

に分類されます。

肝臓がんのステージ

ステージは、

• 腫瘍
• リンパ節転移
• 遠隔転移

に応じてⅠ〜ⅣBに分類されます。

遠隔転移としては、肺・骨・副腎・腹膜・脳などに認められます。

肝臓がんの治療は？

肝障害度・腫瘍数・腫瘍径を考慮して、治療方針が決まります。

治療方法としては、

• 外科的手術（肝切除）
• 化学療法（抗がん剤）
• 放射線療法
• 経皮的エタノール注入療法（PEIT）
• ラジオ波焼灼療法（RFA）
• 肝動脈カテーテル療法
• 肝動脈化学塞栓療法（TACE）
• 肝移植

などがあり、それぞれに合った治療法が選択されます。

上で提示した症例③の方にはRFA治療がなされました。

治療後のMRI検査では、腫瘍のあった部位は、凝固壊死を示唆するT1強調像高信号に置き換わっていることがよくわかります。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P328〜341
参考文献：内科診断学 第2版 P891〜894
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P199〜205
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P202〜211

最後に

肝臓がんは、再発率の高いがんでもあります。

その原因として肝臓は部分切除であって、全てを切除できない（全摘出不能）ことが関係するとも言われています。

そのため、肝切除したら治療完了ではなく、その後の再発予防にも注意していく必要があります。

肝疾患が悪化するとその終末像として肝硬変になります。

そもそも肝硬変とはどういった疾患なのでしょう？

今回は、肝硬変（読み方は「かんこうへん」英語表記で「liver cirrhosis」略語で「LC」）について

• 症状
• 原因
• 検査
• 治療法
• 看護

を図（イラスト）や実際のCT画像などを交えてまとめました。

肝硬変とは？

慢性進行性肝疾患が進行した結果生じた肝疾患の終末像で、最終的には肝不全に至ります。

肝硬変は、肝機能を表すものではなく、病理組織学上の肝臓の状態を表し、高度の繊維化をともなう偽小葉や再生結節のびまん性の出現を特徴としています。

また、肝硬変が起これば門脈圧亢進症も必ず起こります。

そして、上記のイラストのように、肝硬変から肝がんのリスクも高まります。

肝硬変は臨床的には、

• 代償期・・・肝機能がある程度保たれた状態
• 非代償期・・・肝機能障害が進行し、肝機能を保てない状態

とに分けられます。

肝硬変の症状は？

• 無症状もしくは、慢性肝炎の症状
• 肝不全の症状

に分けられますが、非代償性肝硬変では以下のような様々な症状が出現します。

• 微熱
• 易疲労感
• 倦怠感
• 食欲不振
• 腹部膨満感
• 腹水
• 浮腫
• 黄疸
• くも状血管腫
• 女性化乳房
• 精巣萎縮
• 手掌紅斑
• 腹壁静脈怒張
• 消化管出血（吐血・下血）
• 貧血
• 意識障害（肝性脳症）

これらは、肝機能低下による代謝障害や門脈圧亢進、門脈・大循環シャント形成などが関与して起こります。

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肝硬変の原因は？

ウイルス性肝炎が肝硬変の原因の80％にあたり、以下のような原因があります。

• C型肝炎（最多）
• B型肝炎
• アルコール性肝炎
• 非アルコール性脂肪性肝炎
• 自己免疫性肝炎
• 原発性胆汁性肝硬変
• 代謝性疾患
• うっ血
• 薬剤

肝硬変の検査は？

• リスク群・・・病歴や家族歴
• 身体所見・・・上記でご説明した症状から
• 生化学的検査・・・肝機能障害・肝繊維化（血液検査）
• 画像検査・・・超音波検査・CT検査・MRI検査
• 組織学的検査・・・肝生検・腹腔鏡下肝生検

などを総合して診断に至ります。

血液検査

• 汎血球減少（血小板＜10万μL）
• AST優位のトランスアミナーゼ上昇
• 総ビリルビン上昇
• γ-GT上昇
• ALP上昇
• プロトロンビン時間（PT）延長
• Alb減少
• ChE減少
• T.Cho減少
• NH3上昇
• γグロブリン上昇
• ICG試験（15分値）上昇
• Ⅳ型コラーゲン上昇
• ヒアルロン酸上昇

がみられます。

超音波検査

• 肝臓表面の凹凸不整
• 肝臓辺縁の鈍化
• 肝臓実質の粗造化
• 腹水の描出

が確認できます。

CT検査・MRI検査

超音波と同じように肝硬変を確認できるだけでなく、腹水や脾腫、側副血行路などの合併症の診断にも有用です。

症例：60歳代　男性　C型肝炎　造影CT

肝臓は辺縁が鈍で凹凸不整です。
また本来右葉のほうが大きいのが正常がですが、左葉が腫大を認めています。
肝臓辺縁には腹水を認めています。

肝硬変を疑う所見です。

こちらのスライス断面でも腹水の貯留を認めています。
また脾臓の腫大（脾腫）を認めています。
さらに、肝硬変に伴うと考えられる腸管のむくみ（浮腫）を認めています。

いずれも肝硬変を示唆する所見です。

組織学的検査

繊維化のレベルを知る上でも重要で、門脈〜門脈間または門脈〜中心静脈間に繊維性隔壁を形成し、再増殖した肝細胞が偽小葉といわれる大小様々な結節を生じます。

関連記事）肝臓の検査の方法は？何科に行けばいい？

肝硬変の治療は？

肝硬変の治療としては、

• 原因別の治療
• 肝不全の治療（腹水・黄疸・肝性脳症）
• 栄養療法
• 消化管出血に対する治療

が重要で、またウイルス性肝硬変は肝細胞癌の危険性もあるため、発癌対策として予防や早期発見も大切です。

その他、重症例である肝不全や消化管出血が治療抵抗性の症例に対して肝移植を検討することもあります。

肝硬変の看護は？

上記の治療法以外に代償期では、食生活の見直しも重要で、その指導を徹底することも基本となり、症状の悪化を防ぐため管理も大切です。

また、非代償期では安静が必要になります。

参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P194〜198
参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P293〜301
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P193〜201
参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P126・127

最後に

肝硬変といえば合併症が怖いものでもありますが、予後を左右する合併症として、肝細胞癌・消化管出血・肝不全があり、中でも肝細胞癌が最多の死因につながります。

肝臓という人体最大の臓器は、症状が出にくい場所でもあり、疾患が隠れていても発見が遅れることのある沈黙の臓器といわれています。

では、そんな肝臓に起こる病気はどのようなものがあるのでしょう？

今回は、肝臓の病気を症状を含め徹底的にまとめました。

参考にされてください。

肝臓の病気の種類は？

医師

肝臓の病気を1つ1つ挙げ、特徴と症状をご説明します。

急性肝炎

急に現れる肝臓の炎症で、全身倦怠感・食欲不振・悪心・嘔吐・発熱・黄疸・褐色尿・肝腫大・上腹部痛などの症状が見られます。

医師

その急性肝炎の中に、ウイルスが原因で起こるウイルス性肝炎があります。

ウイルス性肝炎

A型（HAV）・B型（HBV）・C型（HCV）・D型（HDV）・E型（HEV）という種類があります。

• A型・・・生牡蠣が原因となり、2〜6週間の潜伏期間を経て発症し、発熱・嘔吐・倦怠感・黄疸などの症状が1週間程続きます
• B型・・・体液・血液・母子感染などが原因で、1〜6ヶ月程の潜伏期間を経て発症、倦怠感・食欲不振・吐き気・発熱・肝臓の腫れ・黄疸などの症状が出ることもありますが、中には自覚症状がない場合もあります
• C型・・・血液感染が原因で、1〜3ヶ月の潜伏期間を経て、無症状なまま肝機能の異常が続きます
• D型・・・B型同様の原因があり、B型に準じて1〜6ヶ月の潜伏期間を経て発症し、B型肝炎の症状を悪化させます
• E型・・・経口感染・人畜共通感染で、2〜9週間の潜伏期間を経て、発熱後、倦怠感・食欲不振・嘔吐・右季肋部痛・褐色尿・黄疸などが一過性に現れます

詳しくはこちら→急性肝炎の症状と原因は？

慢性肝炎

慢性的に半年以上続く肝臓の炎症で、B型肝炎・C型肝炎・薬物・ウイルスなどが原因で、無症状なものが進行すると肝硬変に移行します。

中には、数ヶ月前からの全身の倦怠感・食欲不振などの症状が現れることもあります。

詳しくはこちら→慢性肝炎の症状と原因は？

肝不全

正常肝ないし、肝予備能が正常と考えられる肝臓に生じる肝障害で、食欲低下・嘔吐・多飲多尿・黄疸・腹痛・神経症状・出血傾向・低血糖・元気が出ないと行った症状が出ます。

詳しくはこちら→肝不全とは？症状や治療は？

劇症肝炎

急性肝不全の中でも、初期症状出現後8週間以内に昏睡度Ⅱ以上の肝性脳症をきたし、強い全身症状・食欲不振・悪心・嘔吐・高熱・頻脈・腹水・浮腫・黄疸などの症状が現れます。

詳しくはこちら→劇症肝炎の原因は？症状は？

アルコール性肝障害

常習的な過剰アルコール摂取が原因で起こるもので、脂肪肝・肝線維症・肝炎から肝硬変、肝細胞癌へ進行します。

詳しくはこちら→アルコール性肝障害とは？症状、検査、治療法まとめ！

脂肪肝

肝臓の肥満症ともいえるもので、肝臓に中性脂肪やコレステロールが蓄積した状態となり、動脈硬化や様々な生活習慣病を引き起こす可能性があります。

詳しくはこちら→脂肪肝の原因と症状は？

非アルコール性脂肪性肝疾患

過剰飲酒歴がなく、脂肪肝を認め、他の肝疾患を除外したもので、肝硬変の前段階となりますが、自覚症状はありません。

詳しくはこちら→非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の診断基準や治療は？NASHとは？

薬剤性肝障害

薬物などの使用が原因で起こる肝障害で、発熱・発疹・黄疸・皮膚の痒み・全身倦怠感などが見られます。

詳しくはこちら→薬物性肝障害とは？診断基準や治療法は？

自己免疫性肝炎

自己免疫が原因で起こる肝炎で、全身の倦怠感・黄疸・発熱・関節痛・皮疹などの症状が現れます。

詳しくはこちら→自己免疫性肝炎(AIH)の症状や治療法は？

原発性胆汁性肝硬変

肝臓内の胆管が炎症を起こし、進行性の瘢痕化が起こる疾患で、皮膚の痒み・黄疸・眼瞼黄色腫・骨軟化症・骨粗鬆症などが現れ、進行すると肝硬変になります。

詳しくはこちら→原発性胆汁性肝硬変(PBC)の診断と治療法は？

肝硬変

あらゆる慢性進行性の肝疾患の週末像で、無症状なこともあります。

しかし、全身倦怠感・食欲不振・腹部膨満感・腹水・浮腫・黄疸・くも状血管腫・手掌紅斑・腹壁静脈怒張・女性化乳房・ばち指・消化管出血による吐血や下血・意識障害・異常行動・羽ばたき振戦・肝性口臭・発熱・腹痛・圧痛・腹膜刺激症状などが現れることもあります。

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肝性脳症

肝臓で解毒されるはずの毒物が脳に到達し、脳障害を起こし、脳の機能が低下する疾患です。

昏睡度によって、様々な症状が出現し、最終的には昏睡状態となり、外部の刺激にも反応を示さなくなります。

詳しくはこちら→肝性脳症の症状・原因・治療法・余命は？！私の看護体験記

肝膿瘍

細菌が肝臓内に進入して膿が作られ、肝臓や肝臓周囲に炎症が起こり、食欲不振・倦怠感・発汗・発熱・腹痛・黄疸などの症状が現れます。

詳しくはこちら→肝膿瘍(かんのうよう)の原因は？症状は？治療は？

肝細胞癌

肝細胞に由来する上皮性悪性腫瘍で、原発性肝癌が95％で、初期症状はないものの、進行すると腹部のシコリ・圧迫感・痛み・膨満感などの症状が現れます。

また、癌が破裂すると腹部激痛・血圧低下などを起こします。

さらに肝硬変や肝性脳症へと進行すると、それぞれの症状が出現します。

• 参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P234〜347
• 参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P162〜209

最後に

肝臓は、代謝・解毒・免疫・胆汁生成などの働きがあり、障害をきたすと蒸気でご説明した病気以外にも、免疫自体が低下して様々な病気を引き起こしやすくもなります。

また、肝臓を悪くすると顔色も悪化し、見た目にも関わってきます。

そのため、飲み過ぎ・食べ過ぎ・運動不足などには注意し、日頃から肝機能に負担をかけすぎない生活を心がけましょう。

多くの芸能人が患ったことでも、よく耳にすることの多いスキルス性胃がん。

他のがんに比べ、膵臓がんと同様に発見が遅れがちで、気づいた時には進行してしまっていることも多い怖いがんです。

今回は、このスキルス性胃がん（英語表記で「Scirrhous gastric cancer」）について

• 症状
• 原因
• 検査
• ステージ
• 治療
• 予後

など、気になることをまとめてみました。

参考にされてください。

スキルス性胃がんとは？

がんの中でも悪性度の高いもので、びまん性に浸潤しているものをいいます。

語源はギリシャ語のskirrhos、硬い腫瘍という意味で、別名「硬癌（こうがん）」ともいわれます。

胃がんは肉眼的分類を用いて0型〜5型まであり、その中で間質結合組織の増生が強い硬性がんで、びまん性に浸潤した4型胃がんのほとんどが、スキルス性胃がんです。

スキルス胃がんは、胃の粘膜にはほとんど所見がない状態で、粘膜の中で進行し、気づいたとき（診断されるとき）には胃の広範に病変の広がった状態であるということが多い胃がんでも知られています。

胃がんの中でも、より悪性度が高い組織型（特に印環細胞がん(signet-cell carcinoma)）を示す未分化型の胃がんがスキルス胃がんになりやすく、比較的若年者に多いとされます。

リンパの流れに沿ったリンパ行性転移や、腹腔内に腫瘍細胞がばら撒かれる播種（はしゅ）という形態でがん細胞が広がりやすいのが特長です。

中でも、Douglas窩（骨盤の最下部）への播種をSchnitzler（シュニッツラー）転移、卵巣への血行性もしくは播種をKrukenberg（クルッケンベルグ）腫瘍とそれぞれ名前が付いています。

関連記事）胃がんのステージ分類や治療方針は？どうやって決まる？

スキルス性胃がんの症状は？

医師

初期症状と進行した場合にあらわれる症状を、分けてご説明します。

初期症状

初期症状があらわれず気づかれにくいことも、このスキルス性胃がんの特徴ですが、中には

• 心窩部痛
• 体重減少

があらわれることもあり、いつもと何かが違うと胃の不快感を感じる方もいます。

進行した際の症状

また進行すると

• 上腹部の不快感
• 膨満感
• 悪心
• 嘔吐
• 黒色便（出血による）
• 軟便
• 疲労感
• 貧血症状
• 食べ物の通過障害
• 閉塞症状

などがあらわれます。

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スキルス性胃がんの原因は？

ピロリ菌の長期持続感染が原因となり、萎縮性胃炎や腸上皮化生を引き起こすために発症しやすくなるといわれています。

その他、

• 喫煙
• 食塩の過剰摂取
• βカロテンの摂取不足

などの生活習慣や糖尿病や肥満の関与も考えられています。

関連記事）鳥肌胃炎とは？ピロリ菌・胃がんとの関係・原因・治療まとめ！

スキルス性胃がんの検査は？

血液検査や内視鏡、画像検査、生検などをおこない診断されます。

医師

それぞれについてご説明します。

血液検査

がんの存在をチェックするために、腫瘍マーカーの測定をおこないます。

ただし腫瘍マーカーでがんの有無を診断できるわけではなくあくまで補助診断となります。

内視鏡

本来なら内視鏡検査で発見されやすいがんですが、スキルス性胃がんの場合、浸潤しているために表面が正常組織に覆われていることもあり、見つかりにくくもあります。

そのため、気付いた時にはステージ4まで浸潤していることも多く、生検と合わせておこない診断することも重要です。

症例　60歳代　男性

胃壁は固く凹凸不整です。

含気を行っても膨らまず、スキルス胃がんを疑う所見です。

画像検査

X線やCT検査をおこない、リンパ節・肝臓・腹膜・隣接臓器などへの転移を調べるのに有用です。

また、がんの位置や広がり、胃壁の深達度診断のためにも必須の検査となります。

症例　60歳代　男性　上記と同一症例。

胃壁は全域にわたり壁が厚く、周囲の脂肪織濃度上昇を認めています。

スキルス胃がん及び漿膜外への進展を疑う所見です。

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そもそも、スキルス性胃がんのステージとは？

医師

スキルス性胃がんのステージは、どのように決まるのか以下で説明致します。

ステージは、他の胃がんと同様に壁の深達度(T分類)、リンパ節への転移(N分類)、遠隔転移の有無(M分類)の程度などをもとに決まります。

壁の深達度(T分類)、リンパ節への転移(N分類)、遠隔転移の有無(M分類)の組み合わせで上のようにステージが決まります。

医師

壁の深達度(T分類)、リンパ節への転移(N分類)、遠隔転移の有無(M分類)について詳しく見てみましょう。

壁深達度

• T1a（M）・・・粘膜にとどまるもの
• T1b（SM）・・・粘膜下層にとどまるもの
• T2（MP）・・・固有筋層にとどまるもの
• T3（SS）・・・漿膜下層にとどまるもの
• T4a（SE）・・・漿膜表面が遊離腹腔に露出しているもの
• T4b（SI）・・・直接他臓器まで及ぶもの

リンパ節への転移の程度

• NO・・・領域リンパ節転移なし
• N1・・・領域リンパ節に1〜2個の転移
• N2・・・領域リンパ節に3〜6個の転移
• N3・・・領域リンパ節に7個以上の転移
• M1・・・領域リンパ節以外のリンパ節転移

このようにしてTNM分類が行われ、ステージ分類がなされます。

医師

では次にスキルス性胃がんの治療について見てみましょう。

スキルス性胃がんの治療は？

2/3以上の胃切除とリンパ節郭清が標準治療となります。

早期に発見できれば、EMR・腹腔鏡下胃局所切除術・開腹による胃切除を検討します。

ですが、進行しているものに対しては開腹による胃切除をしますが、中には転移や浸潤により切除不能な場合もあり、その場合は放射線療法や化学療法を用いた後に、手術を検討する場合もあります。

その他、切除不能例で緩和医療として、出血や狭窄改善のためにバイパス術や部分切除をおこなうこともあります。

関連記事）

【胃がん治療】内視鏡手術の適応や費用は？
【胃がん治療】胃切除後に出る貧血の原因は？症状や治療について

完治は？

早期であれば完治も望め、最近では死亡率も減少傾向にあるものの、スキルス胃がんは早期発見が難しいため、まだまだ予後不良ながんといえます。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P116〜127
内科診断学 第2版 P850〜854
消化器疾患ビジュアルブック P72〜77
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P76〜79

最後に

スキルス性胃がんについてまとめました。

早期発見が予後にもつながりますが、なかなか見つかりにくいがんなため、人間ドック等の健康診断の重要性がお分かりいただけたかと思います。

肝臓は解毒の働きもあるため、アルコールによって肝機能障害が起こることはありますが、中には過剰飲酒歴を問わなくても脂肪性肝疾患となる場合もあります。

そのため、アルコールが原因でない脂肪性肝疾患という意味で、英語表記で「Non-alcoholic fatty liver disease」頭文字をとって「NAFLD」と呼ばれます。

明らかな飲酒歴がないのにアルコール性肝障害と類似する組織を示します。

今回は、そんな非アルコール性脂肪性肝疾患について

• 原因
• 診断基準
• 治療

など、分かりやすくご説明したいと思います。

非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）とは？

肝細胞の中に、30％以上の中性脂肪を主とした脂質が蓄積した脂肪滴を認める病態で、多量飲酒やウイルス肝炎や慢性肝疾患、自己免疫性肝炎をともなわないものを非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)といいます。

健康診断受診者の14%に認められます。

NAFLDは、

• 非アルコール性脂肪肝（NAFL）
• 非アルコール性脂肪肝炎（NASH）

とに分けられます。

日本語では１文字違いですが、重症度が異なります。

非アルコール性脂肪肝（NAFL）

アルコールが原因ではない脂肪肝のことです。

NAFLDの8-9割を占めます。

この状態では予後は良好です。

NAFLは、Non-alcoholic fatty liverの略です。

非アルコール性脂肪肝炎（NASH）

一方で、同じNAFLDでも、脂肪肝のみでなく、炎症や線維化が加わり、肝硬変や肝臓ガンに進展することがあるのがNASHです。

ですので、非アルコール性脂肪性肝疾患(NAFLD)でも重症型に相当します。

NAFLDの1-2割を占め、その中でも5-20%が肝硬変に進行するといわれています(NASH・NAFLDの診療ガイド、文光堂、2010)。

非→Non、アルコール性→alcoholic、脂肪性肝炎→steatohepatitisという意味で、NASH（読み方はナッシュ）と略されます。

アルコールが原因の場合はこちら→アルコール性肝障害とは？症状、検査、治療法まとめ！

非アルコール性脂肪性肝疾患の原因は？

• 肥満
• 糖尿病（2型）
• 脂質異常症
• 高インスリン血症

などが関連し、非アルコール性脂肪性疾患になります。

つまり、肥満が最大の原因となり、過食や運動不足なども考えられます。

肝臓のメタボリックシンドロームの表現型と捉えられています。

また、PNPLA3という遺伝子が脂肪肝を起こしやすい要因になるということが最近分かってきました。

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非アルコール性脂肪性肝疾患の検査や診断基準は？

特異的な症状はなく、倦怠感などがみられるくらいですが、それで肝臓の疾患を疑われることはなかなかありません。

そのため、血液検査・腹部超音波検査・腹部CT検査・肝生検をおこなう必要があります。

血液検査

• AST（GOT）・ALT（GPT）の上昇（軽度〜中程度50〜150IU/L）

アルコール性では（AST＞ALT）とASTが優位になるのに対し、非アルコール性では（AST＜ALT）とALTが優位になります。

腹部超音波検査

肝臓が白く見える脂肪肝が確認できます。

白く明るく見えるためにbright liverとも呼ばれます。

また、反射率が高いために深部まで超音波が届きにくい傾向があります。

症例　50歳代女性　NASHと診断されている

肝臓がびまん性に白く明るい（高輝度、高エコー）様子がわかります。

いわゆるbright liverで脂肪肝の所見です。

ただし、エコーでは、NASHと単純性脂肪肝の鑑別は出来ず、最終的な診断は組織診断となります。

腹部CT検査

脂肪肝の場合

NALFであっても、NASHであっても脂肪肝を認めるため、肝臓がびまん性に低吸収域として描出されます。

また脾臓より低吸収で、肝実質CT値の低下を認めます。

症例　60歳代男性　NASHと診断されている

腹部エコにー及び腹部CTで、びまん性の脂肪肝を認めています。
肝臓の形状は辺縁が鈍で、慢性肝障害を疑う所見です。
NASHに矛盾しない所見です。

進行したNASHの場合

ただし、進行したNASHの場合、肝細胞への脂肪の沈着はなくなります。

これをburned-out NASHと呼びます。

こうなるとCTなどの画像ではNASHと診断することはできません。

画像で指摘できるのはあくまで脂肪肝が中心となり、炎症や線維化は画像では捉えられないため、NASHの画像診断には限界があり、有用性は確立していないのが現状です。

（肝硬変における線維化は、Gd-EOB-DTPA造影MRIの肝細胞相の濃染程度と相関する(J Magn Reson Imaging 36:664-671,2012)という報告やまた、近年では、MRエラストグラフィにより肝臓の硬度を測定する試みもあります。）

診断には生検が必要となります。

肝生検

脂肪肝との鑑別のためには、肝生検が重要です。

NASHでは肝臓の炎症を確認するのが大切ですが、小葉を中心に

• 大滴性脂肪沈着
• 肝細胞周囲の繊維化
• 炎症性細胞浸潤
• または、マロリー（Mallory）小体

を認めることもあります。

医師

ガイドラインより、以下の診断基準によってNAFL・NASHを鑑別します。

診断基準

つまり、脂肪肝・肝障害があり、HBs抗原・HCV抗体・各種自己抗体などがなく→飲酒歴がなければNAFLD→さらに鑑別診断のための肝生検でNASHもしくはNAFLと診断されます。

（日本消化器学会：NAFLD/NASH診療ガイドライン2014より）

関連記事）

• 糖尿病の合併症を徹底的にまとめてみました！
• 悪玉（LDL）コレステロール値の高い原因は？
• 高血圧の基準は？最新のものは？

非アルコール性脂肪性肝疾患の治療は？

食事・運動療法・基礎疾患の治療が重要となります。

上記の診断基準を元に、NAFLの場合、生活習慣の改善・経過観察が主となりますが、NASHの場合、肥満があるかないかで異なります。

肥満がある場合は、食事や運動療法による減量をおこない、肥満を解消することが目標となります。

また、基礎疾患がある場合、それぞれの治療が重要となりますが

• 糖尿病の場合→ビオグリタゾン
• 高コレステロール血症の場合→スタチンまたはエゼチミブ
• 高血圧の場合→アンジオテジンⅡ受容体拮抗薬

などが選択されます。

そして、疾患がない場合には、ビタミンEを投与します。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P310〜315
内科診断学 第2版 P883・884
消化器疾患ビジュアルブック P182
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P224
パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P136・137
肝胆膵の画像診断 P281
臨床画像 vol.28,No.12,2012 P1424

最後に

肥満解消されても、リバウンドも非常に多いものです。

そのため、改善後も生活習慣を見直し、肥満予防の生活を続ける必要があります。

健康診断や何かのついでに受けた検査で、たまたま見つかることの多い胆嚢ポリープ。

ですが「ポリープがあります」という診断を受けると、

「それはあって大丈夫なの？」

「すぐさま手術が必要なの？」

などと心配になることも多いと思います。

そこで今回は、胆嚢ポリープ（英語表記で「Gallbladder polyp」）とはどんなものなのか？

• 原因
• 何科
• 検査
• 治療
• 癌化
• 食事

など、徹底的にまとめた内容をご紹介いたします。

胆嚢ポリープとは？

胆嚢の中（内腔）に出現する20mm以下の盛り上がった塊を、胆嚢ポリープといいます。

成人の5〜10％に発症しているといわれ、特に40〜50歳代に好発します。

基本的には症状はないものですが、胆石を合併している場合には、腹痛をともなうことがあります。

胆嚢ポリープは何科を受診すればいい？

胆嚢ポリープは、健康診断等でたまたま見つかることの多いものですが、「胆嚢ポリープがある」と診断されたら、

• 消化器科
• 内科
• 肝臓内科
• 消化器外科
• 胃腸科

などを受診しましょう。

胆嚢ポリープの原因は？

胆嚢ポリープといっても以下のような種類があります。

• コレステロールポリープ・・・コレステロールが原因でできる
• 過形成ポリープ・・・上皮が過剰に増え、ヒダを寄せたように隆起してできる
• 炎症性ポリープ・・・炎症が原因で、粘膜固有層が増殖し、盛り上がってできる
• 腺腫性ポリープ・・・粘膜上皮が過剰に盛り上がってできる
• 悪性ポリープ・・・原因は不明

胆嚢のポリープには腫瘍性と非腫瘍性の2種類があり、この中で最も多いのは、非腫瘍性のコレステロールポリープで、原因はコレステロールです。

コレステロールが原因になるとは、食生活に問題があるというのが大半となります。

つまりどういうことかというと、胆汁中のコレステロールエステルが胆嚢粘膜に沈着し、それによってできたものがコレステロールポリープとなります。

胆嚢ポリープの検査は？

たまたま健康診断で見つかったとしても、ポリープと聞くと不安になることも多いと思います。

胆嚢ポリープを調べる検査として、以下のようなものがあります。

• 腹部超音波検査（腹部エコー）
• 超音波内視鏡検査
• 内視鏡的逆行性胆膵造影(ERCP)
• MRCP

といった検査です。

上の写真は腹部超音波検査（腹部エコー）です。

胆嚢ポリープには以下のような特徴があり、検査でこの特徴を確認できると、胆嚢ポリープと診断されます。

• 病変が約10mm以下
• 桑の実状もしくは金平糖のような形
• 限局性隆起病変
• 有茎性病変（茎が細い）

胆嚢ポリープの治療は？

基本、症状もない上記のような胆嚢ポリープの場合、経過観察となります。

ですが、上記の特徴に当てはまらない（症状があるものの場合、胆石症を合併している場合）には、手術による外科的治療が必要となります。

胆嚢ポリープに癌化の可能性はない？

コレステロールポリープ・過形成ポリープ・炎症性ポリープは良性のものなため、問題はないとされています。

しかし、腺腫性ポリープの場合は癌化の可能性もあります。

また、癌かどうかには、以下のような判断基準もあります。

• ポリープのサイズが10mm程度、あるいは10mm以上のもの
• ポリープが拡大傾向にある場合
• 広基性の形態（茎がない状態）
• 胆石を合併
• 孤立性
• 症状がある
• 超音波検査でポリープが肝臓と等エコー輝度（反射波の強さが同等）

(Am J Surg 188:186-190,2004)

これらが検査で判断がつかない場合は、手術でポリープを摘出し、判断することもあります。

 胆嚢ポリープの予防・改善にもつながる食事とは？

原因がコレステロールにあると述べましたが、コレステロールの増加抑制をすることで、胆石症の予防や、中には胆嚢ポリープが消える場合もあり、改善にもつながります。

以下のようなことが重要になります。

• 食生活を見直す
• 便通を良くする
• 適度な運動をする

特に重要なのが食事で、糖質・脂質を減らし、食物繊維を多くとることで、腸内善玉菌と悪玉菌のバランスを適度に保ち、便通を良くすることが可能になります。

このことは、胆嚢癌予防になるだけでなく、大腸癌の予防にもつながります。

また、疲れを残さない程度の適度な運動をおこなうことで、代謝を良くし、コレステロールがたまりにくい体になります。

食物繊維の多い食事

• 穀物
• 豆類
• 野菜
• 果物
• きのこ類
• 海藻

が食物繊維の多い食材となりますが、そういったものを多く取り入れましょう。

野菜や果物はそのまま、特にみかんの袋（外側の皮をむいて）も丸ごと食べたり、野菜ジュースなどにして摂るのがオススメです。

また、豆類には食物繊維の他、タンパク質・脂質・ビタミンなども豊富に含まれていますので、大豆も入れたひじきの煮付けなどは最高です。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P393〜398
消化器疾患ビジュアルブック P230・231
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P264
パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P154・155

最後に

実は、私もたまたまおこなった検査で胆嚢ポリープが見つかり、現在1年ごとの経過観察となっています。

食生活には気をつけているつもりではいますが、まだまだ現状維持な状態で、改善のためにはさらなる食生活の見直しが重要と感じております。