「膵嚢胞（すいのうほう）があります。」
「膵頭部に膵のう胞の疑いあり」

などと指摘されることがあります。

膵嚢胞とは文字通りお腹の臓器である膵臓（すいぞう）にできる嚢胞（のうほう）のことです。

ただし、肝臓にできる良性の「肝のう胞」や腎臓にできる良性の「腎のう胞」ほど頻度は多くなく、「腫瘍性」の場合もあるので注意が必要です。

そこで今回は、膵嚢胞（pancreatic cyst）について図（イラスト）や実際のCT、MRI画像を用いてまとめました。

膵嚢胞とは？

先ほど述べたように、膵のう胞とは文字通り、膵臓に出来たのう胞のことです。

膵のう胞にはこれから述べるようにたくさんの種類がありますが、それらを総称して膵のう胞と呼びます。

膵嚢胞の原因は？鑑別は？

膵のう胞の原因・鑑別はまずその嚢胞が非腫瘍性病変（ひしゅようせいびょうへん）なのか腫瘍性病変（しゅようせいびょうへん）なのかに分けられます。

• 非腫瘍性病変
• 腫瘍性病変

それぞれについてみていきましょう。

非腫瘍性病変の膵のう胞

非腫瘍性の場合の膵のう胞は、

• 仮性嚢胞
• 真性嚢胞

に大きく分けられます。

膵仮性嚢胞

嚢胞の内壁が上皮を欠いている嚢胞のことを、仮性嚢胞（かせいのうほう）といいます。

内壁に上皮がないので、結合組織などで覆われています。

膵に発生する嚢胞の大半は、この仮性嚢胞といわれています。

膵炎や外傷後などに生じる嚢胞ですが、原因不明（特発性）の場合もあります。

内容物は膵液や壊死組織が融解した液体を含みます。

症例　70歳代女性　急性膵炎

腹部造影CTの横断像です。

左から経時的に提示しています。

膵臓は腫大し、周囲に脂肪織濃度上昇および液体貯留、腹膜の肥厚を認めています。

急性膵炎のCT画像所見です。

少し時間が経過した、右側の画像では、膵臓の腹側に巨大な液貯留を認めています。

急性膵炎後の仮性嚢胞と診断され、ドレナージ術が施行されました。

症例　70歳代男性　膵腫瘍にて膵体尾部切除後

腹部造影CTの横断像です。

左から経時的に提示しています。

手術後に、残膵から連続する不整形の液体貯留を認めています。

手術後の膵仮性嚢胞と診断されました。

経時的にサイズが小さくなっているのがわかります。

膵真性嚢胞

真性嚢胞はさらに、

• 貯留嚢胞(retention cyst)
• 先天性嚢胞(congenital cyst)
• リンパ上皮嚢胞(lymphoepithelial cyst)
• 類上皮嚢胞(epidermoid cyst)
• 類皮嚢胞(dermoid cyst)

などに分類されます。

貯留嚢胞は、膵がんや膵石により分枝膵管が閉塞することで生じる嚢胞です。
分枝膵管が閉塞するため通常、主膵管との連続性（交通）はないのですが、あることもあります。

先天性嚢胞は主膵管との交通は認めない、通常単発の類円形の嚢胞です。

リンパ上皮嚢胞、類上皮嚢胞、類皮嚢胞は嚢胞の内面が扁平上皮であるという特徴が共通しています。

リンパ上皮嚢胞は、膵臓から外に突出し、壁は厚く、石灰化を伴うことがあります。

類上皮嚢胞は副脾が膵臓に入り込んで（膵内副脾となり）嚢胞化したものですので、膵尾部に生じる嚢胞性病変です。

それぞれ特徴はありますが、スクリーニングなどのエコーに続いて、CTやMRIなどの精密検査においても鑑別ができない（このタイプの嚢胞だと予測できない）ことが多いのが現状でもあります。

腫瘍性病変の膵のう胞

腫瘍性の場合の膵のう胞には、

• IPMN（分枝型）
• SCN
• MCN
• 充実性腫瘍の嚢胞変性

などがあります。

中でも日常臨床でしばしば目にし、頻度が高いのが、IPMN(分枝型)です。

その他のSCN、MCN、充実性腫瘍の嚢胞変性の頻度はそれほど高くありません。

IPMNは、Intraductal Papillary Mucinous Neoplasmの頭文字を取ったもので、日本語では「膵管内乳頭粘液性腫瘍」という長い名称です。
(ちなみにSCNは、serous cystic neoplasmの頭文字を取ったもので、日本語では膵槳液性嚢胞腺腫で、MCNはmucinous cystic neoplasmの頭文字を取ったもので、日本語では粘液性嚢胞性腫瘍です。)

IPMNにはさらに

• 分枝型
• 主膵管型
• 混合型

の3つの種類があり、膵のう胞として頻度が高いのは、分枝型のIPMNです。

分枝型のIPMNの特徴は？

IPMNの日本語名によると膵管内乳頭粘液性腫瘍です。

IPMNは膵管上皮から発生する腫瘍で、乳頭状の形をし、粘液を産生する腫瘍です。

粘液を産生し、通常、主膵管と連続性のある多房性の嚢胞性病変を形成します。

症例　70歳代女性　IPMNフォロー

MRIのT2強調像の横断像です。

膵鉤部および膵頭部に多房性嚢胞性病変を認めています。

主膵管とは連続しているようにも見えます。

また、膵体尾部には、単房性嚢胞性病変が散見されます。

MRCPのMIP像です。

T2強調像と同じように、膵鉤部および膵頭部に多房性嚢胞性病変を認めています。

主膵管の拡張所見は認めておらず、分枝型のIPMNに特徴的な所見です。

膵嚢胞がわかったときの次の精密検査は？

膵のう胞は無症状でスクリーニングで受けた腹部超音波検査（腹部エコー検査）でたまたま見つかることが多く、他には他の病気の検査で受けたCTやMRIの検査でたまたま見つかることがあります。

腹部超音波検査（腹部エコー検査）で膵のう胞がたまたま見つかった場合、さらなる精密検査としては、

• MRCP
• 膵ダイナミックCT
• 膵ダイナミックMRI

などがあります。

これらの検査により、のう胞や膵臓がどのような特徴を持っているのかを観察します。

具体的には、

• 単房性なのか多房性なのか
• 単発なのか多発なのか
• 類円形なのか不整形なのか
• 内容物はどのような性質か
• 主膵管との連続性はあるのかないのか
• 主膵管に拡張所見はあるのかないのか
• のう胞に壁在結節や充実部位はあるのかないのか
• 膵臓に腫瘍を疑う様な所見はあるのかないのか
• 周りのリンパ節に腫れはないか

などです。

ただし、これらの画像検査によりある程度の鑑別はできますが、診断を確定させることは通常できません。

• 膵炎の症状がある
• のう胞の径が3cm以上である
• 肥厚したあるいは増強される嚢胞壁である
• 主膵管の大きさが5-9mmである
• 造影はされないが壁在結節がある
• 尾側の膵臓実質を伴う主膵管径の急峻な変化がある

というような所見があれば、悪性の可能性がある(worrisome feature)¹⁾とし、さらに精密検査として、

• 超音波内視鏡検査（EUS）
• (ERCP)

などが行われ、場合によって生検や膵液の採取などが行われ病理検査を行い、診断をつけることがあります。

これらの画像検査に加えて、

• 腫瘍マーカー（CA19-9,CEA,DUPANなど）
• アミラーゼ
• リパーゼ
• 白血球、血小板
• Ca

などの採血データを参考に、腫瘍や膵炎の可能性を検索します。

膵嚢胞の症状は？

膵嚢胞は通常無症状ですが、サイズが大きくなり周りを圧排したりすることで

• 腹痛
• 腹部膨満
• 悪心・嘔吐
• 閉塞性黄疸
• 発熱

などの症状が起こることがあります。

膵嚢胞の治療は？

膵炎後や膵臓の手術後などで生じた仮性嚢胞で経過観察の中で、サイズが大きくなるものは体表からのドレナージにより嚢胞内の成分を出したり、場合によっては手術により摘出することもあります。

また、他の膵のう胞で、

• 膵頭部腫瘤を有する閉塞性黄疸がある
• 嚢胞内の増強される充実部位がある
• 主膵管径が10mm以上ある

場合には、悪性を示唆する所見（high risk stigmata）¹⁾とされ、手術の適応となることがあります。

膵のう胞の経過観察は？

上に挙げたような悪性の可能性がある所見（worrisome feature）を認めないのう胞の場合、のう胞のサイズにより経過観察されます。

のう胞のサイズが

• 10mm未満→CT、MRIで2-3年ごと
• 10-20mm→CT、MRIで1年1回を2年
• 20-30mm→超音波内視鏡検査を3-6ヶ月ごと

経過観察をするようにいわれています¹⁾。

この経過観察でサイズが大きくなったり、上に挙げたような悪性を疑う所見が出てきた場合は、超音波内視鏡検査や手術となることがあります。

なお、経過観察の過程でのう胞のサイズが小さくなったり、場合によっては消えてしまうこともあります。

膵のう胞が癌になる確率は？

ここまで述べてきたように一概に膵のう胞といっても、

• 非腫瘍性病変
• 腫瘍性病変

に大きく分けられ、膵のう胞の全体のどれだけが癌になるかはわかりません。

腫瘍性病変の中でも頻度の高い分枝型IPMNの場合、

• 分枝型IPMNは2.7%の確率で癌化する²⁾。
• 分枝型IPMNの2.5-9.2％の確率で（通常型)膵癌が発生する³⁾。

と報告されています。

これは無視できない数字であり、分枝型IPMNが疑わしい場合、定期的に経過観察（フォロー）することの重要性がわかります。

また、IPMNの中でも主膵管型や混合型ではさらに癌化の可能性が高いといわれています。

参考文献）
1)Pancreatology 12:183-197,2012
2)Springer Japan,p19-26,2014
3)Ann Transl Med 3:286,2015

最後に

膵嚢胞についてまとめました。

といった点がポイントになります。

肝嚢胞や腎嚢胞と比較してまれといえる膵嚢胞で、フォローが大事です。

参考になれば幸いです<(_ _)>

肝臓に生じる悪性の腫瘍には、原発性と転移性の2つに分けられます。

原発性肝臓がんは、さらに肝細胞がんと肝内胆管がんに分けられますが、一般的に肝臓がんといったら、この肝細胞がんのことをいいます。

今回はその原発性肝臓がんの約95％を占める肝臓がん（肝細胞癌）について

• 症状
• 原因
• 検査（エコー、ダイナミックCT、ダイナミックMRI）
• 治療

を図や実際の画像を用いて分かりやすく、説明したいと思います。

肝臓がんとは？

最初にお話ししました通り、肝臓がんは、原発性と転移性に分けられ

• 原発性は→肝細胞がん・肝内胆管がんとに分けられ、肝細胞がんが約95％・肝内胆管がんが約4〜5％
• 転移性は→原発性肝臓がんよりも多い（約20倍）

とされています。

肝内胆管がんは、胆管がんのうち、肝臓内に生じるものをいい、転移性肝臓がんは肝臓以外の原発性悪性腫瘍のある人に生じるものをいいます。

つまり、肝臓がんというと、一般的には肝細胞がんのことをいいます。

その肝細胞がんは、肝細胞由来の上皮性悪性腫瘍です。

肝臓がんの症状は？

肝臓は沈黙の臓器とも言われる場所であり、症状が出にくいのが特徴です。

ただし、症状が進行し、腫瘍が増大すると

• 腫瘍に手で触れる
• 出血に伴う突然の腹痛

といった症状が現れたり、肝硬変の症状として

• 黄疸
• クモ状血管腫
• 手掌紅斑
• 腹水貯留
• 浮腫
• 吐血
• 下血
• 肝性脳症
• 女性化乳房
• 出血傾向
• 意識混濁

などが見られることもあります。

肝臓がんの原因は？

• 肝硬変
• 慢性肝炎

などが誘因となり肝臓がんが発生します。

その中でも、C型肝炎が約60％を、B型肝炎が約15％を占め、ウイルス性肝疾患から発生した肝臓がんが約75％という大半を占めることになります。

また、その他には、アルコール性肝炎・非アルコール性流性脂肪肝炎・NASHなどの非ウイルス性肝疾患が約25％を占めます。

• 肝炎ウイルス→慢性肝炎→肝硬変→肝臓がん

というように移行します。

つまり、肝臓に元々疾患を抱える患者が、その行く末として肝臓がんになるというわけです。

肝臓がんの検査は？

• 血液検査
• 画像検査（超音波検査・CT検査・MRI検査・血管造影・PET）
• 病理組織検査

などを行い、診断されます。

血液検査

AFP（αフェトプロテイン)・PIVKA-Ⅱが症例の約60％という確率で上昇します。

そのため、腫瘍マーカーで確認することもあります。

超音波検査

halo（読み方は「ハロー」辺縁の低エコー帯）やモザイクパターン（腫瘍内部が隔壁により分割された状態）が確認できます。

また、造影剤を使用することによって、高エコーとして描出されるため、早期診断においても有用です。

CT検査

造影剤を用いたダイナミックCT検査をおこなうと、典型的な肝細胞がんは、動脈血優位相で腫瘍は濃く映し出されます（濃染）。

門脈・後期相では、造影剤は洗い出され（wash out）、周囲の組織よりも低濃度に描出されます。

症例①　80歳代女性

肝左葉に動脈優位相でよく染まる多血性腫瘤を認めています。

平衡相では、その染まりが抜けており（washout）、肝細胞がんを疑う所見です。

手術が施行され、中分化型の肝細胞がんと診断されました。

MRI検査

CTと同様に、造影検査による血流の評価が可能で、特にEOB・プリモビスト造影剤を使うことで、CTでは撮影できない肝細胞相を撮影することができます。

これによりCTでははっきりしない病変や小さな病変を捉えることができるようになりました。

症例②　70歳代　男性

肝臓の形態は辺縁が鈍で凹凸不整で肝硬変を疑う形態です。

肝右葉S8に動脈優位相でよく染まる多血性腫瘤を認めています。

しかし、平衡相での抜け（washout）ははっきりしません。

EOB・プリモビストによるダイナミックMRI検査では、上のようにCTと同様動脈優位相で多血性腫瘤を認めています。

さらに肝細胞相では抜けを認めています。

肝細胞がんを疑う所見です。

さらに肝細胞がんは腫瘍の内部に脂肪を含有することがしばしばあり、その検出にもMRIは優れています。

症例③　50歳代　男性

EOB・プリモビストによるダイナミックMRI検査で、肝右葉S8に多血性腫瘤を認めています。

さらに肝細胞相では抜けを認めており、肝細胞がんを疑う所見です。

さらにIn-phase 及びout of phaseという撮影を行い、In-phase からout of phaseにかけて抜けを認めれば、そこには脂肪が含有されているということを意味します。

上のように腫瘍のある部位には信号の低下を認めており、より肝細胞がんを疑う所見といえます。

ただし、脂肪の含有＝肝細胞がんというわけではありませんので、注意も必要です。

血管造影

腹部血管造影検査で、腫瘍が濃く染まります（濃染）。

現在では診断目的よりは、肝動脈化学塞栓療法（TACE）を行う治療目的で血管造影がなされます。

上で提示した症例②の方には、肝動脈化学塞栓療法（TACE）が施行されました。

これは腫瘍のある部位までカテーテルを持っていき、腫瘍の手前から抗がん剤と塞栓物質を流す治療法です。

治療後の単純CT検査で腫瘍があった部位にリピオドールの沈着があることがわかります。

PET

悪性腫瘍に反応するPETをおこなえば、肝臓がんの特定だけでなく、転移の有無も確認できます。

病理組織検査

皮膜を有し、肝細胞に似た上皮性悪性細胞からなるため、好酸性の細胞質・大きな核・好酸性の核小体などの所見が見られることがあります。

また、肝臓がんは肉眼的に以下の5つの型に分類されます。

肉眼分類

• 小結節境界不明瞭型
• 単純結節型
• 単純結節周囲増殖型
• 多結節癒合型
• 浸潤型

に分類されます。

肝臓がんのステージ

ステージは、

• 腫瘍
• リンパ節転移
• 遠隔転移

に応じてⅠ〜ⅣBに分類されます。

遠隔転移としては、肺・骨・副腎・腹膜・脳などに認められます。

肝臓がんの治療は？

肝障害度・腫瘍数・腫瘍径を考慮して、治療方針が決まります。

治療方法としては、

• 外科的手術（肝切除）
• 化学療法（抗がん剤）
• 放射線療法
• 経皮的エタノール注入療法（PEIT）
• ラジオ波焼灼療法（RFA）
• 肝動脈カテーテル療法
• 肝動脈化学塞栓療法（TACE）
• 肝移植

などがあり、それぞれに合った治療法が選択されます。

上で提示した症例③の方にはRFA治療がなされました。

治療後のMRI検査では、腫瘍のあった部位は、凝固壊死を示唆するT1強調像高信号に置き換わっていることがよくわかります。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P328〜341
参考文献：内科診断学 第2版 P891〜894
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P199〜205
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P202〜211

最後に

肝臓がんは、再発率の高いがんでもあります。

その原因として肝臓は部分切除であって、全てを切除できない（全摘出不能）ことが関係するとも言われています。

そのため、肝切除したら治療完了ではなく、その後の再発予防にも注意していく必要があります。

肝疾患が悪化するとその終末像として肝硬変になります。

そもそも肝硬変とはどういった疾患なのでしょう？

今回は、肝硬変（読み方は「かんこうへん」英語表記で「liver cirrhosis」略語で「LC」）について

• 症状
• 原因
• 検査
• 治療法
• 看護

を図（イラスト）や実際のCT画像などを交えてまとめました。

肝硬変とは？

慢性進行性肝疾患が進行した結果生じた肝疾患の終末像で、最終的には肝不全に至ります。

肝硬変は、肝機能を表すものではなく、病理組織学上の肝臓の状態を表し、高度の繊維化をともなう偽小葉や再生結節のびまん性の出現を特徴としています。

また、肝硬変が起これば門脈圧亢進症も必ず起こります。

そして、上記のイラストのように、肝硬変から肝がんのリスクも高まります。

肝硬変は臨床的には、

• 代償期・・・肝機能がある程度保たれた状態
• 非代償期・・・肝機能障害が進行し、肝機能を保てない状態

とに分けられます。

肝硬変の症状は？

• 無症状もしくは、慢性肝炎の症状
• 肝不全の症状

に分けられますが、非代償性肝硬変では以下のような様々な症状が出現します。

• 微熱
• 易疲労感
• 倦怠感
• 食欲不振
• 腹部膨満感
• 腹水
• 浮腫
• 黄疸
• くも状血管腫
• 女性化乳房
• 精巣萎縮
• 手掌紅斑
• 腹壁静脈怒張
• 消化管出血（吐血・下血）
• 貧血
• 意識障害（肝性脳症）

これらは、肝機能低下による代謝障害や門脈圧亢進、門脈・大循環シャント形成などが関与して起こります。

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肝硬変の原因は？

ウイルス性肝炎が肝硬変の原因の80％にあたり、以下のような原因があります。

• C型肝炎（最多）
• B型肝炎
• アルコール性肝炎
• 非アルコール性脂肪性肝炎
• 自己免疫性肝炎
• 原発性胆汁性肝硬変
• 代謝性疾患
• うっ血
• 薬剤

肝硬変の検査は？

• リスク群・・・病歴や家族歴
• 身体所見・・・上記でご説明した症状から
• 生化学的検査・・・肝機能障害・肝繊維化（血液検査）
• 画像検査・・・超音波検査・CT検査・MRI検査
• 組織学的検査・・・肝生検・腹腔鏡下肝生検

などを総合して診断に至ります。

血液検査

• 汎血球減少（血小板＜10万μL）
• AST優位のトランスアミナーゼ上昇
• 総ビリルビン上昇
• γ-GT上昇
• ALP上昇
• プロトロンビン時間（PT）延長
• Alb減少
• ChE減少
• T.Cho減少
• NH3上昇
• γグロブリン上昇
• ICG試験（15分値）上昇
• Ⅳ型コラーゲン上昇
• ヒアルロン酸上昇

がみられます。

超音波検査

• 肝臓表面の凹凸不整
• 肝臓辺縁の鈍化
• 肝臓実質の粗造化
• 腹水の描出

が確認できます。

CT検査・MRI検査

超音波と同じように肝硬変を確認できるだけでなく、腹水や脾腫、側副血行路などの合併症の診断にも有用です。

症例：60歳代　男性　C型肝炎　造影CT

肝臓は辺縁が鈍で凹凸不整です。
また本来右葉のほうが大きいのが正常がですが、左葉が腫大を認めています。
肝臓辺縁には腹水を認めています。

肝硬変を疑う所見です。

こちらのスライス断面でも腹水の貯留を認めています。
また脾臓の腫大（脾腫）を認めています。
さらに、肝硬変に伴うと考えられる腸管のむくみ（浮腫）を認めています。

いずれも肝硬変を示唆する所見です。

組織学的検査

繊維化のレベルを知る上でも重要で、門脈〜門脈間または門脈〜中心静脈間に繊維性隔壁を形成し、再増殖した肝細胞が偽小葉といわれる大小様々な結節を生じます。

関連記事）肝臓の検査の方法は？何科に行けばいい？

肝硬変の治療は？

肝硬変の治療としては、

• 原因別の治療
• 肝不全の治療（腹水・黄疸・肝性脳症）
• 栄養療法
• 消化管出血に対する治療

が重要で、またウイルス性肝硬変は肝細胞癌の危険性もあるため、発癌対策として予防や早期発見も大切です。

その他、重症例である肝不全や消化管出血が治療抵抗性の症例に対して肝移植を検討することもあります。

肝硬変の看護は？

上記の治療法以外に代償期では、食生活の見直しも重要で、その指導を徹底することも基本となり、症状の悪化を防ぐため管理も大切です。

また、非代償期では安静が必要になります。

参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P194〜198
参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P293〜301
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P193〜201
参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P126・127

最後に

肝硬変といえば合併症が怖いものでもありますが、予後を左右する合併症として、肝細胞癌・消化管出血・肝不全があり、中でも肝細胞癌が最多の死因につながります。

肝臓という人体最大の臓器は、症状が出にくい場所でもあり、疾患が隠れていても発見が遅れることのある沈黙の臓器といわれています。

では、そんな肝臓に起こる病気はどのようなものがあるのでしょう？

今回は、肝臓の病気を症状を含め徹底的にまとめました。

参考にされてください。

肝臓の病気の種類は？

医師

肝臓の病気を1つ1つ挙げ、特徴と症状をご説明します。

急性肝炎

急に現れる肝臓の炎症で、全身倦怠感・食欲不振・悪心・嘔吐・発熱・黄疸・褐色尿・肝腫大・上腹部痛などの症状が見られます。

医師

その急性肝炎の中に、ウイルスが原因で起こるウイルス性肝炎があります。

ウイルス性肝炎

A型（HAV）・B型（HBV）・C型（HCV）・D型（HDV）・E型（HEV）という種類があります。

• A型・・・生牡蠣が原因となり、2〜6週間の潜伏期間を経て発症し、発熱・嘔吐・倦怠感・黄疸などの症状が1週間程続きます
• B型・・・体液・血液・母子感染などが原因で、1〜6ヶ月程の潜伏期間を経て発症、倦怠感・食欲不振・吐き気・発熱・肝臓の腫れ・黄疸などの症状が出ることもありますが、中には自覚症状がない場合もあります
• C型・・・血液感染が原因で、1〜3ヶ月の潜伏期間を経て、無症状なまま肝機能の異常が続きます
• D型・・・B型同様の原因があり、B型に準じて1〜6ヶ月の潜伏期間を経て発症し、B型肝炎の症状を悪化させます
• E型・・・経口感染・人畜共通感染で、2〜9週間の潜伏期間を経て、発熱後、倦怠感・食欲不振・嘔吐・右季肋部痛・褐色尿・黄疸などが一過性に現れます

詳しくはこちら→急性肝炎の症状と原因は？

慢性肝炎

慢性的に半年以上続く肝臓の炎症で、B型肝炎・C型肝炎・薬物・ウイルスなどが原因で、無症状なものが進行すると肝硬変に移行します。

中には、数ヶ月前からの全身の倦怠感・食欲不振などの症状が現れることもあります。

詳しくはこちら→慢性肝炎の症状と原因は？

肝不全

正常肝ないし、肝予備能が正常と考えられる肝臓に生じる肝障害で、食欲低下・嘔吐・多飲多尿・黄疸・腹痛・神経症状・出血傾向・低血糖・元気が出ないと行った症状が出ます。

詳しくはこちら→肝不全とは？症状や治療は？

劇症肝炎

急性肝不全の中でも、初期症状出現後8週間以内に昏睡度Ⅱ以上の肝性脳症をきたし、強い全身症状・食欲不振・悪心・嘔吐・高熱・頻脈・腹水・浮腫・黄疸などの症状が現れます。

詳しくはこちら→劇症肝炎の原因は？症状は？

アルコール性肝障害

常習的な過剰アルコール摂取が原因で起こるもので、脂肪肝・肝線維症・肝炎から肝硬変、肝細胞癌へ進行します。

詳しくはこちら→アルコール性肝障害とは？症状、検査、治療法まとめ！

脂肪肝

肝臓の肥満症ともいえるもので、肝臓に中性脂肪やコレステロールが蓄積した状態となり、動脈硬化や様々な生活習慣病を引き起こす可能性があります。

詳しくはこちら→脂肪肝の原因と症状は？

非アルコール性脂肪性肝疾患

過剰飲酒歴がなく、脂肪肝を認め、他の肝疾患を除外したもので、肝硬変の前段階となりますが、自覚症状はありません。

詳しくはこちら→非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）の診断基準や治療は？NASHとは？

薬剤性肝障害

薬物などの使用が原因で起こる肝障害で、発熱・発疹・黄疸・皮膚の痒み・全身倦怠感などが見られます。

詳しくはこちら→薬物性肝障害とは？診断基準や治療法は？

自己免疫性肝炎

自己免疫が原因で起こる肝炎で、全身の倦怠感・黄疸・発熱・関節痛・皮疹などの症状が現れます。

詳しくはこちら→自己免疫性肝炎(AIH)の症状や治療法は？

原発性胆汁性肝硬変

肝臓内の胆管が炎症を起こし、進行性の瘢痕化が起こる疾患で、皮膚の痒み・黄疸・眼瞼黄色腫・骨軟化症・骨粗鬆症などが現れ、進行すると肝硬変になります。

詳しくはこちら→原発性胆汁性肝硬変(PBC)の診断と治療法は？

肝硬変

あらゆる慢性進行性の肝疾患の週末像で、無症状なこともあります。

しかし、全身倦怠感・食欲不振・腹部膨満感・腹水・浮腫・黄疸・くも状血管腫・手掌紅斑・腹壁静脈怒張・女性化乳房・ばち指・消化管出血による吐血や下血・意識障害・異常行動・羽ばたき振戦・肝性口臭・発熱・腹痛・圧痛・腹膜刺激症状などが現れることもあります。

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肝性脳症

肝臓で解毒されるはずの毒物が脳に到達し、脳障害を起こし、脳の機能が低下する疾患です。

昏睡度によって、様々な症状が出現し、最終的には昏睡状態となり、外部の刺激にも反応を示さなくなります。

詳しくはこちら→肝性脳症の症状・原因・治療法・余命は？！私の看護体験記

肝膿瘍

細菌が肝臓内に進入して膿が作られ、肝臓や肝臓周囲に炎症が起こり、食欲不振・倦怠感・発汗・発熱・腹痛・黄疸などの症状が現れます。

詳しくはこちら→肝膿瘍(かんのうよう)の原因は？症状は？治療は？

肝細胞癌

肝細胞に由来する上皮性悪性腫瘍で、原発性肝癌が95％で、初期症状はないものの、進行すると腹部のシコリ・圧迫感・痛み・膨満感などの症状が現れます。

また、癌が破裂すると腹部激痛・血圧低下などを起こします。

さらに肝硬変や肝性脳症へと進行すると、それぞれの症状が出現します。

• 参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P234〜347
• 参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P162〜209

最後に

肝臓は、代謝・解毒・免疫・胆汁生成などの働きがあり、障害をきたすと蒸気でご説明した病気以外にも、免疫自体が低下して様々な病気を引き起こしやすくもなります。

また、肝臓を悪くすると顔色も悪化し、見た目にも関わってきます。

そのため、飲み過ぎ・食べ過ぎ・運動不足などには注意し、日頃から肝機能に負担をかけすぎない生活を心がけましょう。

多くの芸能人が患ったことでも、よく耳にすることの多いスキルス性胃がん。

他のがんに比べ、膵臓がんと同様に発見が遅れがちで、気づいた時には進行してしまっていることも多い怖いがんです。

今回は、このスキルス性胃がん（英語表記で「Scirrhous gastric cancer」）について

• 症状
• 原因
• 検査
• ステージ
• 治療
• 予後

など、気になることをまとめてみました。

参考にされてください。

スキルス性胃がんとは？

がんの中でも悪性度の高いもので、びまん性に浸潤しているものをいいます。

語源はギリシャ語のskirrhos、硬い腫瘍という意味で、別名「硬癌（こうがん）」ともいわれます。

胃がんは肉眼的分類を用いて0型〜5型まであり、その中で間質結合組織の増生が強い硬性がんで、びまん性に浸潤した4型胃がんのほとんどが、スキルス性胃がんです。

スキルス胃がんは、胃の粘膜にはほとんど所見がない状態で、粘膜の中で進行し、気づいたとき（診断されるとき）には胃の広範に病変の広がった状態であるということが多い胃がんでも知られています。

胃がんの中でも、より悪性度が高い組織型（特に印環細胞がん(signet-cell carcinoma)）を示す未分化型の胃がんがスキルス胃がんになりやすく、比較的若年者に多いとされます。

リンパの流れに沿ったリンパ行性転移や、腹腔内に腫瘍細胞がばら撒かれる播種（はしゅ）という形態でがん細胞が広がりやすいのが特長です。

中でも、Douglas窩（骨盤の最下部）への播種をSchnitzler（シュニッツラー）転移、卵巣への血行性もしくは播種をKrukenberg（クルッケンベルグ）腫瘍とそれぞれ名前が付いています。

関連記事）胃がんのステージ分類や治療方針は？どうやって決まる？

スキルス性胃がんの症状は？

医師

初期症状と進行した場合にあらわれる症状を、分けてご説明します。

初期症状

初期症状があらわれず気づかれにくいことも、このスキルス性胃がんの特徴ですが、中には

• 心窩部痛
• 体重減少

があらわれることもあり、いつもと何かが違うと胃の不快感を感じる方もいます。

進行した際の症状

また進行すると

• 上腹部の不快感
• 膨満感
• 悪心
• 嘔吐
• 黒色便（出血による）
• 軟便
• 疲労感
• 貧血症状
• 食べ物の通過障害
• 閉塞症状

などがあらわれます。

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スキルス性胃がんの原因は？

ピロリ菌の長期持続感染が原因となり、萎縮性胃炎や腸上皮化生を引き起こすために発症しやすくなるといわれています。

その他、

• 喫煙
• 食塩の過剰摂取
• βカロテンの摂取不足

などの生活習慣や糖尿病や肥満の関与も考えられています。

関連記事）鳥肌胃炎とは？ピロリ菌・胃がんとの関係・原因・治療まとめ！

スキルス性胃がんの検査は？

血液検査や内視鏡、画像検査、生検などをおこない診断されます。

医師

それぞれについてご説明します。

血液検査

がんの存在をチェックするために、腫瘍マーカーの測定をおこないます。

ただし腫瘍マーカーでがんの有無を診断できるわけではなくあくまで補助診断となります。

内視鏡

本来なら内視鏡検査で発見されやすいがんですが、スキルス性胃がんの場合、浸潤しているために表面が正常組織に覆われていることもあり、見つかりにくくもあります。

そのため、気付いた時にはステージ4まで浸潤していることも多く、生検と合わせておこない診断することも重要です。

症例　60歳代　男性

胃壁は固く凹凸不整です。

含気を行っても膨らまず、スキルス胃がんを疑う所見です。

画像検査

X線やCT検査をおこない、リンパ節・肝臓・腹膜・隣接臓器などへの転移を調べるのに有用です。

また、がんの位置や広がり、胃壁の深達度診断のためにも必須の検査となります。

症例　60歳代　男性　上記と同一症例。

胃壁は全域にわたり壁が厚く、周囲の脂肪織濃度上昇を認めています。

スキルス胃がん及び漿膜外への進展を疑う所見です。

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そもそも、スキルス性胃がんのステージとは？

医師

スキルス性胃がんのステージは、どのように決まるのか以下で説明致します。

ステージは、他の胃がんと同様に壁の深達度(T分類)、リンパ節への転移(N分類)、遠隔転移の有無(M分類)の程度などをもとに決まります。

壁の深達度(T分類)、リンパ節への転移(N分類)、遠隔転移の有無(M分類)の組み合わせで上のようにステージが決まります。

医師

壁の深達度(T分類)、リンパ節への転移(N分類)、遠隔転移の有無(M分類)について詳しく見てみましょう。

壁深達度

• T1a（M）・・・粘膜にとどまるもの
• T1b（SM）・・・粘膜下層にとどまるもの
• T2（MP）・・・固有筋層にとどまるもの
• T3（SS）・・・漿膜下層にとどまるもの
• T4a（SE）・・・漿膜表面が遊離腹腔に露出しているもの
• T4b（SI）・・・直接他臓器まで及ぶもの

リンパ節への転移の程度

• NO・・・領域リンパ節転移なし
• N1・・・領域リンパ節に1〜2個の転移
• N2・・・領域リンパ節に3〜6個の転移
• N3・・・領域リンパ節に7個以上の転移
• M1・・・領域リンパ節以外のリンパ節転移

このようにしてTNM分類が行われ、ステージ分類がなされます。

医師

では次にスキルス性胃がんの治療について見てみましょう。

スキルス性胃がんの治療は？

2/3以上の胃切除とリンパ節郭清が標準治療となります。

早期に発見できれば、EMR・腹腔鏡下胃局所切除術・開腹による胃切除を検討します。

ですが、進行しているものに対しては開腹による胃切除をしますが、中には転移や浸潤により切除不能な場合もあり、その場合は放射線療法や化学療法を用いた後に、手術を検討する場合もあります。

その他、切除不能例で緩和医療として、出血や狭窄改善のためにバイパス術や部分切除をおこなうこともあります。

関連記事）

【胃がん治療】内視鏡手術の適応や費用は？
【胃がん治療】胃切除後に出る貧血の原因は？症状や治療について

完治は？

早期であれば完治も望め、最近では死亡率も減少傾向にあるものの、スキルス胃がんは早期発見が難しいため、まだまだ予後不良ながんといえます。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P116〜127
内科診断学 第2版 P850〜854
消化器疾患ビジュアルブック P72〜77
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P76〜79

最後に

スキルス性胃がんについてまとめました。

早期発見が予後にもつながりますが、なかなか見つかりにくいがんなため、人間ドック等の健康診断の重要性がお分かりいただけたかと思います。

様々な癌の中でも食道にできる癌といえば食道癌で、初期でなかなか気づくことができず、気づいた時には進行していて、普段の食事さえにも差し支えが出る大変厄介な癌です。

そんな食道癌（英語表記で「Esophageal cancer」）について

• 症状
• 好発部位
• 検査
• ステージ
• 手術
• 合併症
• 看護

など、1つ1つを詳しくご説明したいと思います。

食道癌の症状は？

早期には無症状なことが多く、進行するにつれ、様々な症状があらわれてきます。

• 食道がしみる
• 燕下障害
• 体重減少
• 嗄声（読み方は「させい」声がかすれること）
• 咳嗽（読み方は「がいそう」咳き込むこと）
• 胸部痛
• 狭窄感
• 嘔吐
• 吐き気（げっぷ）
• 悪心（胸焼け）
• 胸骨後部不快感

などがあらわれます。

関連記事）アカラシアは食道癌になりやすい！？予防出来る？

食道癌の好発部位は？

医師

食道は、以下のように区分されます。

• 食道入口部から胸骨上縁を、頸部食道（Ce）
• 胸骨上淵から気管分岐部を、胸部上部食道（Ut）
• 気管分岐部から食道裂孔までを2分割し、その上部を胸部中部食道（Mt）、その下部を胸部下部食道（Lt）
• 食道裂孔から食道胃接合部までを、腹部食道（Ae）

という風に分類されます。

この区分の中で、胸部中部食道に好発します。

発症率として、

• 頸部食道（Ce）が約5％
• 胸部上部食道（Ut）が約15％
• 胸部中部食道（Mt）約50％
• 胸部下部食道（Lt）約25％
• 腹部食道（Ae）約5％

となっています。

また、多量の飲酒歴や喫煙歴のある中高年男性に起こりやすいといわれています。

特に、毎日1.5合以上の飲酒、20本以上の喫煙をしている人は、そうでない人の30倍の発ガンの可能性があると報告されています。

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食道癌の検査は？

• 上部消化管内視鏡検査（食道・胃カメラ）
• 超音波内視鏡検査
• X線造影検査（バリウム検査）
• CT
• 病理組織検査
• PET

などをおこない診断します。

喉の専門は耳鼻科・食道の専門は消化器内科ですが、食道癌を疑った場合、検査機器の整った大きな病院を受診するのが良いでしょう。

上部消化管内視鏡検査（食道・胃カメラ）

肉眼で癌の形状を見ることができます。

肉眼型分類では、

• 早期食道癌(0型)
• 進行食道癌(1~5型)

に分類されます。

早期食道癌ではさらに、亜分類として以下のように分類されます。

癌の形状として

• 表在隆起型0-Ⅰ・・・有茎性0-Ⅰp型・無茎性0-Ⅰs型
• 表面型0-Ⅱ・・・表面隆起型0-Ⅱa型・表面平坦型0-Ⅱb型・表面陥凹型0-Ⅱc型
• 表面陥凹型0-Ⅲ型

とに分けられます。

進行食道癌の場合は、以下のように分類されます。

• (0型・・・表在型)
• 1型・・・隆起型
• 2型・・・潰瘍限局型
• 3型・・・潰瘍浸潤型
• 4型・・・びまん浸潤型
• 5型・・・分類不能型

また、超音波内視鏡検査（EUS）では、壁深達度診断やリンパ節転移の検索に有用です。

症例：50歳代女性

上部内視鏡検査で、表在性の壁の不整を認めています。
食道癌を疑う所見です。

X線造影検査（バリウム検査）

バリウムを飲んでもらい、X線透視下で撮影を行います。

食道癌の形や、食道のどの部位に癌があるのか、気管や胃の噴門部との関係などを評価することができます。

症例：50歳代女性　上と同一症例

気管分岐部〜やや頭側に壁の不整を認めています。
胸部上部食道がんと診断することができます。

手術が行われ、扁平上皮癌の表在食道癌（T1b）と診断されました。

CT検査

CT検査は、進行した食道癌の周囲臓器への浸潤の様子や壁の不整を評価することができます。

また、リンパ節や肺などへの転移の有無をチェックすることができます。

ただし、早期の場合、表在型ではわずかな壁の変形しかないため、CTでは描出できないこともしばしばあります。

症例　50歳代男性

上部消化管内視鏡及び、バリウムを用いたX線造影検査で、胸部中部食道を中心に進行食道癌を認めています。

造影CTでは、縦隔リンパ節転移（#106rec）を認めており、気管分岐部レベルから全周性の壁肥厚を認めていました。

進行胃がんのリンパ節転移と診断されました。

病理検査

腫瘍細胞の塊の中に、癌細胞によって形成される癌真珠が見られます。

早期の場合は、微小な変化のため、ヨード染色をおこなうことが重要です。

PET検査

癌の浸潤や転移を調べるのに有用です。

症例　50歳代　女性

食道癌及び右鎖骨上リンパ節転移の様子がよくわかります。

食道癌のステージ分類は？

壁深達度（T）・リンパ節転移の程度（N）・遠隔臓器転移（M）というTNM因子に基づいて食道癌のステージ（進行度）が分類されます。

また、ステージは0〜Ⅳ（Ⅳa・Ⅳb）期によって治療方法が検討されます。

早期発見できれば（0期）、内視鏡的治療として

• 内視鏡的粘膜切除術（英語表記でendoscopic mucosal略語でEMR)
• 内視鏡的粘膜下層剥離術（英語表記でendoscopic submucosal tomogtaphy略語でESD）

が有用です。

ですが、

基本は食道癌のグレードに応じて

• （Ⅰ〜Ⅲ期）切除可能であれば手術

切除不能例（Ⅳa・Ⅳb）では

• 化学放射線療法や放射線療法

が選択されます。

食道癌の手術方法は？

食道切除・リンパ節郭清・食道再建が外科的手術でおこなわれます。

食道切除

右開胸開腹食道切除術が一般的で、癌のある食道を切除します。

また、近年では腹腔鏡下でおこなう場合もありますが、高度な熟練した技術が必要です。

リンパ節郭清

脂肪組織などの結合組織に含まれているリンパ節を、術前検査で郭清の範囲を評価した上で、剥離し切除します。

食道再建

胃かんで食道を再建するのが一般的ですが、中には胃を使えない時もあり、その場合は小腸を用いて食道を再建します。

術前・術後に化学放射線療法を用いることもあります。

手術について詳しくはこちら→食道癌の手術！気になる費用や入院期間など徹底解説

手術の適応は？

主にⅠ期〜Ⅲ期までが手術の適応となります。

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食道癌で手術が適応されない場合は？

上記の手術適応に至らない切除不能例では、化学療法が第一選択となります。

また、化学療法と放射線療法を併用することもありますが、単独でおこなうこともあります。

この方法によって癌の縮小や再発防止を期待し、癌が縮小すれば、手術適応となることもあります。

また、それ以外に、姑息的治療（読み方は「こそくてきちりょう」根治を目指す治療以外の全ての医療行為のこと）として食道瘻造設術・バイパス術・食道ステント留置などの治療をおこなうこともあります。

食道瘻造設術

頸部食道を剥離露出し、そこからチューブを胃まで挿入し、留置固定する手術です。

バイパス術

食道を切除せずに胃管を頸部食道まであげて縫合する手術です。

食道ステント留置

X線透視下で、食道ステントを食道癌の狭窄部に挿入し、狭窄を解除する手術です。

症例　70歳代　男性　進行食道癌

X線透視下で、食道ステントが留置されました。

食道癌の術後の注意点は？

術後は合併症が高率に発生しやすいため、注意が必要です。

合併症として

• 呼吸器合併症（無気肺・肺炎）・・・約20％〜30％
• 反回神経麻痺（嗄声・呼吸困難）・・・約15％
• 縫合不全
• 乳び胸
• 術後出血
• 血栓塞栓症

などがあります。

食道癌の術後の看護は？

放射線療法中・化学療法中は水分や電解質の管理として、大量の点滴をおこない、利尿剤を併用して十分な尿排泄を促す必要もあります。

また、内視鏡的粘膜切除術では出血や食道裂孔に注意し、その他の手術でも、術後の合併症には十分に目を配る必要があります。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P64〜73
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P22〜27
参考文献：内科診断学 第2版 P840・841
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P
参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P56・57

最後に

早期診断、早期治療が予後に大きく関係しますが、中には喉の症状だけの場合、風邪と間違われやすくもあり、発見が遅れることもあります。

そのため、「何かが違う」「おかしい」と感じた時には、設備の整った大きな医療機関を受診することをオススメします。

• ベルガ腔（Verga腔）
• 透明中隔腔
• 脳室間腔(中間帆腔)

があります。

これらはいずれも脳の正中部分（真ん中の部分）に認める脳脊髄液腔の嚢胞状拡張で、合わせて正中過剰症とも呼ばれます。

いずれも乳児期に多く認めますが、加齢とともに退縮してなくなります。

ただし、正常変異として遺残することがあり、その場合は成人の頭部の画像でたまたま発見されるということです。

これらは、通常無症状で治療の対象にもなりません。

とはいうものの、人間ドックなどで

「ベルガ腔を認めます。」
「透明中隔腔あり。」

などと記載されるとどんなものなのか気になるものです。

そこで今回は、このベルガ腔、透明中隔腔、脳室間腔(中間帆腔)についてイラストや実際のMRI画像を交えてまとめました。

透明中隔腔とは？

ベルガ腔の前に透明中隔腔（読み方は「とうめいちゅうかくくう」英語ではcavus septum pellucidum）から見ていきましょう。

透明中隔腔とは、脳梁と脳弓の間の膜構造で、潜在的な空間です。

胎児では嚢胞状の構造として認めます。

通常胎生６ヶ月で閉鎖が始まり、生まれた時には、通常は消失しています。

ただし、先ほど申し上げたように、正常変異として遺残することがあり、それが頭部の画像診断で発見されます。

成人では1~15(20)%に見られると報告されています。

透明中隔腔の症状は？

通常無症状ですが、大きくなると、

• 視力障害
• 行動異常
• 自律神経症状

をきたすことがあります。

透明中隔腔の画像所見は？

脳梁上部で、両側の側脳室を分けるように正中に板状に存在する構造です。

脳室の交通はあることとないことがあります。

症例　いずれもMRIのFLAIR像　横断像

2症例とも透明中隔腔を認めています。

右側の症例では陳旧性ラクナ梗塞も認めています。

症例　いずれもMRIのFLAIR像　横断像

側脳室を分けるように正中部にスリット状の髄液と同じ信号強度の空間を認めています。

透明中隔腔を疑う所見です。

では引き続き、ベルガ腔を見てみましょう。

ベルガ腔（Verga腔）とは？

ベルガ腔（英語では、cavum Vergae）は、その透明中隔腔が後ろ側へ進展してきたものです。

ですので、ベルガ腔は通常、透明中隔腔と交通を認めます。

中でもMonro孔（モンロー孔）もしくは脳弓柱を超えて後ろ側へ進展したものを指します。

ベルガ腔が見つかる頻度は文献により様々で剖検例の3-30%と報告されています。

また透明中隔を第５脳室、ベルガ腔を第６脳室と呼ぶこともあります。

ベルガ腔（Verga腔）の画像診断は？

側脳室体部を真ん中で分けて、横断像では台形のような形状を示します。

内部は脳脊髄液と同じ信号を示します。

脳室の交通はあることとないことがあります。

症例　いずれもMRIのFLAIR像　横断像

いずれの症例も側脳室を分けるように正中部に前後方向に伸びる髄液と同じ信号強度の嚢胞性病変を認めています。

Verga腔及び前方は透明中隔腔を疑う所見です。

最後に脳室間腔を見てみましょう。

脳室間腔とは？

ベルガ腔や透明中隔腔ほど有名ではありませんが、同じように脳の正中部分に嚢胞性病変として認める正常変異に脳室間腔（英語では、cyst of the velum interposition）があります。

終脳胞が間脳に覆いかぶさって脳梁と第３脳室との間に形成される腔、すなわち中間帆(英語では、velum interpositum)が退化せずに残ったものであり、そのため、中間帆腔とそのまま呼ばれることもあります。

10歳以下では約30％の頻度で見られますが、加齢とともに減少します。(Neuroradiology,10:215-220,1976)。

病的な意義はありません。

脳室間腔のCT、MRI画像診断は？

両側の側脳室体部の間に位置した正中で、Monro孔のよりも後方の位置（Monro孔よりも前方へは進展しないのが特徴です。）に、三角形（おむすび形）の髄液貯留嚢胞構造として認めます。

症例　いずれもMRIのFLAIR像　横断像

脳梁膨大部の腹側に三角形（おむすび形）の髄液と等信号を示す嚢胞性病変あり。

脳室間腔を疑う所見です。

同じように脳ドックのMRI検査でしばしば指摘されることがある慢性虚血性変化・深部白質変性についてこちらにまとめました。→脳MRIの慢性虚血性変化とは？イラストと画像でわかりやすく解説！

まとめ

脳の正中部分（真ん中）に認める正常変異である３つの嚢胞性病変についてまとめました。

これらは通常無症状であり、病的意義がないことがほとんどですので、これらをCTやMRIの画像で認めても、指摘しないことさえあります。

指摘された場合も、よくある変異であり、ほとんど問題になることはありませんし、経過観察の必要も通常はありません。

ただし、ごく稀に症状を伴うことがあるので、症状がある場合は、過去の画像と比較することが重要です。

参考文献:
ケースレビュー脳の画像診断　P62
診誤りやすい 正・異常の境界画像　P13

自分ではなかなか患部を確認することができず、また、恥ずかしい部位なのでなかなか受診をためらってしまう肛門病変。

そんな中でも激しい痛みをともなうこともある痔瘻。

放置しておくと癌が生じることもあるという、大変怖いものです。

今回は痔瘻（読み方は「じろう」英語表記で「anal fistula」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• 癌化
• 治療
• 根治
• 再発
• 入院期間
• 手術費用

などを、詳しくご説明していきたいと思います。

痔瘻とは？

痔瘻とは、肛門の付近に膿を生じる穴が開いた病変のことで、その穴のことを瘻管（ろうかん）と言い、肛門管や肛門周囲の皮膚に生じます。

痔瘻は別名「穴痔」とも呼ばれます。

肛門周囲膿瘍でできた膿が、直腸や肛門と交通ができてしまい、外に膿が排出されるようになったものが痔瘻です。

医師

痔瘻前に起こる、肛門周囲膿瘍についてご説明します。

肛門周囲膿瘍とは？

歯状線という肛門を締める部分には、深さ1mm程度の小さなくぼみがあります。

そのくぼみに細菌が侵入して、肛門線という分泌器官で感染症となり、膿をともなう膿瘍を形成した状態を肛門周囲膿瘍（英語表記で「perianal abscess」）といいます。

症例　50歳代　男性

肛門５時方向にT2強調像にて淡い高信号の液貯留あり。
拡散強調像(DWI)で高信号、ADCにて信号低下を認めており、膿瘍形成を疑う所見です。

肛門周囲膿瘍と診断されました。

痔瘻の原因は？

軟便（下痢）により、肛門線に細菌が侵入し、感染することが原因となります。

また、クローン病や潰瘍性大腸炎の合併症として起こることもありますが、免疫が低下している時に起こりやすいともいわれています。

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痔瘻の症状は？膿が出ることがある?

痔瘻になる前の肛門周囲膿瘍や初期の痔瘻では、下痢をともないます。

それが1〜2日経過すると下痢症状だけではなく、痔瘻が形成され、その痔瘻が悪化すると

• 痛みが増す（激しい痛み）
• 膿が出る
• 38度を超える高熱
• 肛門周囲のしこり
• 発赤（腫脹）

といった症状をともなうようになり、排便時以外にも痛みを感じ、膿がたまると熱が上がるともいわれています。

痔瘻の診断は？

• 視診（目で見て判断）
• 触診（触って判断）

が基本ですが、場所によってⅠ型〜Ⅳ型に分類されます。

痔瘻の分類

中でも、7〜8割という高頻度を占めるものが、Ⅱ型Lの低位筋間痔瘻です。

この分類は隅越氏によって考えられたもので、「隅越による分類」と呼ばれます。

また、その他の検査方法として、MRIで痔瘻を確認することもあります。

このMRI検査は、最近多く使われるようになり、痔瘻の位置を正しく把握できたり、触診でも判断しかねる場合等には画像診断は有効です。

症例　30歳代男性

肛門の背側、右側の後方に瘻孔形成あり。
T2強調像で隔壁は低信号で内部は高信号になっています。
脂肪抑制造影T1強調像で高信号が目立ちます。

Ⅱ型Lの低位筋間痔瘻と診断されました。

症例　40歳代男性

左側皮下後方に瘻孔形成あり。

こちらもⅡ型Lの低位筋間痔瘻と診断されました。

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痔瘻から癌ができることがある？

痔瘻じたいは良性で細菌感染したものなのですが、痔瘻を繰り返し慢性化した痔瘻から、癌へと変化する（痔瘻癌）ことも中にはあります。

治療だけでなく、治療後も痔瘻にならないための予防が必要ということがお分かりいただけるかと思います。

症例　70歳代　女性

腹部造影CTで、肛門の後ろ側に巨大な腫瘤性病変を認めています。
手術の結果、痔瘻癌と診断されました。

痔瘻の治療は？

治療薬として細菌性疾患でもあるため、抗生剤や鎮痛薬を使用することもありませんが、それでは完治になりません。

手術による外科的治療が原則となります。

医師

その手術にはいくつか方法がありますので、手術名と合わせてご説明いたします。

痔瘻結紮療法（読み方は「じろうけっさつりょうほう」seton法）

シートン法とも呼ばれ、瘻管にゴムを通し、少しずつ縛っていき、時間をかけて痔瘻を切り離します。

括約筋へのダメージも少なくいため、クローン病の合併症例にも有用です。

切開開放術（lay open法）

開放術と呼ばれ、痔瘻の全部を開放または切除します。

後方の痔瘻に対しておこなうことが多いものの、痔瘻の深さや場所によっては肛門の機能が低下してしまったり、変形をきたすこともあるため、おこなえない場合もあります。

括約筋温存術（coring out）

くり抜き法とも呼ばれ、瘻管をくり抜き、皮膚上で膿が出てくる口となっていた部分を閉鎖させます。

前方や後方の痔瘻に対しておこなわれることの多い治療法です。

根治手術とは？

根治手術には、痔瘻結紮療法（シートン法）が有用とされています。

また再発を繰り返し、慢性化すると癌化することもあると述べましたが、再発後の手術にも根治手術としてすすめられています。

術後の再発は？

痔瘻は細菌によるものなため、今までと同じようにしていると、再発することもあります。

つまりは、便通コントロールを改善し・清潔に保つように注意し、再発を予防することが重要です。

痔瘻の入院について！

医師

入院期間や費用についてご説明します。

入院期間

日帰り手術が可能な病院もありますが、通院を必要としますし、すぐに社会復帰できるわけではありません。

術後の痛みもともない、自宅療養をする必要があります。

患部をつけて座れないため、手術後の傷の具合や経過観察のためにも、痔瘻の程度や手術方法によっても異なりますが、10日ほどの入院を必要とすることが多いようです。

手術費用

痔瘻の手術費用は、手術方法や程度によっても大きく開きがあります。

というのも、痔瘻が一箇所だけに留まらず、二箇所にできていたりすると、それだけ費用もかかります。

軽度なもので4万円ほどで済みますが、複数になると15万円ほどかかる場合もあります。

また、この費用には入院期間中のベッド代・食事代は含まれないため、高額となることが予想される場合は、高額医療費控除申請をしておくと、窓口での支払い金額を一定額以内におさめることができます。

• 参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P230・231
• 参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P146〜151
• 参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P114・115

最後に

痔瘻は原因を突き止めることも重要で、特にクローン病などの疾患などがないのか、気になる症状がある場合は、検査をすることをオススメします。

そして、大腸憩室の合併症として起こるものが、大腸憩室炎。

今回は、その大腸憩室炎（読み方は「だいちょうけいしつえん」英語表記で「Colon diverticulitis」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• 治療
• 予防

など、イラストや実際のCT画像を交えて、詳しく解説しました。

大腸憩室炎とは？

大腸憩室とは壁外に袋状に突出したものですが、その大腸憩室の合併症として大腸憩室炎が起こります。

憩室の内腔が糞便などでいっぱいになると、圧が上昇し粘膜が破綻したり、その内部が細菌で増殖されることによって炎症が生じ、大腸憩室炎となります。

中年〜高齢者に多く起こり、また大腸憩室のある人・普段から便秘気味の人などに好発します。

大腸憩室炎の症状は？

• 下腹部の自発痛や圧痛
• 微熱

などをともないますが、感じる痛みは右の方が左より多く、右下腹部痛は急性虫垂炎の症状とも似ているため、鑑別が重要です。

大腸憩室炎の診断は？

血液検査・腹部CT検査をおこない診断します。

血液検査

• WBC（白血球）の上昇
• CRP（炎症）の上昇

が特徴となります。

大腸憩室炎のCT画像所見は？

上行結腸または、S状結腸が見られ、憩室の周囲の腸管壁が厚くなっていることや、周囲への炎症の広がりを確認できます。

この時に、急性虫垂炎や他の疾患との鑑別、腫瘍の有無の確認なども重要になります。

少し難しいですが、より詳しく専門的に見ると次のようになります。
（※専門的なので難しい人は読み飛ばしてください。）

文字では分かりにくいと思いますので、イラストで大腸憩室炎の様子を表すと次のようになります。

イラストでは上行結腸の憩室に憩室炎を起こしている様子を示してみました。

憩室炎を起こしている部分は壁の肥厚及び周囲の脂肪織濃度上昇が目立ちます。

また周囲の上行結腸に炎症が及び、その結果、壁肥厚（粘膜下層の肥厚）を認めています。

さらに、周囲に炎症が及び、筋膜の肥厚を認めています。

腸管の3層構造とは？

憩室炎や腸炎が周囲の結腸に及んで壁が肥厚した場合、腸管の3層構造を保ったまま肥厚する点が、結腸癌と異なるところです。

この腸管の3層構造とは何でしょうか？

腸管の早期虚血や炎症性疾患、再灌流、アレルギー反応が起こると、血管内圧上昇と低酸素による血管透過性の亢進により組織浮腫が生じます。

この浮腫は主に疎な組織である粘膜下層に生じ、造影CTでは特に3層構造の中間層の肥厚として描出されます。

つまり、下のイラストのように、内から白→黒→白の3層構造の中、真ん中の黒い部分（粘膜下層）が特に肥厚します。

粘膜下層は結合組織が疎であるため、水が溜まりやすいからです。

この腸管を輪切りで見ると、同心円状(target sign)や矢頭状(arrowhead sign)に見えます。

注意点としては、３層構造の肥厚が明瞭になるのは、憩室炎に特異的ではないということです。

上に述べたように、腸炎や腸管虚血、アレルギー反応などの時にもこの３層構造が明瞭になります。

では、実際の憩室炎のCT画像を見てみましょう。

症例　40歳代女性　右下腹部痛

腹部造影CT

上行結腸に粘膜下層の肥厚あり。左側に炎症を伴った憩室を認めています。
周囲に脂肪織濃度上昇あり、筋膜の肥厚あり。憩室炎を疑う所見です。

CTで憩室炎を見たら次にチェックすることは？

CTで憩室炎があると診断してそれで安心してはいけません。
憩室炎を見れば次により重症度の高い以下の所見がないかをチェックします。

症例　60歳代男性　左下腹部痛

S状結腸に憩室炎を認めており、腸間膜に腸管と連続しないairを認めています。
憩室炎の穿通を疑う所見です。
腹腔内へのair(遊離ガス)は認めておらず、保存的に加療されました。

大腸憩室炎の治療は？

憩室があるだけで症状がない場合には治療を必要としませんが、憩室炎をともなえば、治療が必要になります。

軽症例では保存的治療で改善します。

ですが、重症例では外科的治療が必要になります。

保存的治療

• 絶食
• 抗生剤の内服
• 点滴
• 対処療法（痛み止め）

を選択し、入院管理のもと回復を待ちます。

外科的治療

保存的治療で改善しない場合や、消化管の穿孔などを起こした重症例では、問題のある部分を切除する膿瘍ドレナージや腸管切除などをおこないます。

大腸憩室炎の予防は？

憩室がある限り、約25％の確率で再発しますので、大腸憩室炎は再発予防をおこなうことも重要です。

便秘は特に発症のリスクとなるため、

• 高繊維食
• 便通のコントロール

が大切です。

また、再発を繰り返す場合の対処法として、手術を考慮することも必要です。

腹部ヘルニアには様々な種類があり、その中でも最も高頻度に起こるヘルニアが、鼠径ヘルニアです。

今回は、この鼠径ヘルニア（読み方は「そけいへるにあ」・英語表記で「Inguinal hernia」・別名「脱腸」）について

• 何科を受診するのか
• 分類
• 症状
• 治療
• 再発はするのか

など、詳しくご説明したいと思います。

鼠径ヘルニアとは？

腹部腸管などの内臓が、本来あるべき位置から脱出しているものをヘルニアといいますが、それが鼠径部（足の付け根）で起こる（左右それぞれで起こる可能性がある）のが鼠径ヘルニアです。

腹部のヘルニアというと、

• 鼠径ヘルニア
• 大腿ヘルニア
• 骨盤ヘルニア
• 会陰ヘルニア
• 坐骨孔ヘルニア
• 正中腹壁ヘルニア
• 臍ヘルニア
• 腹壁瘢痕ヘルニア

と種類があります。

その中でも、鼠径ヘルニアは腹部ヘルニアの80〜90％という大部分を占めます。

小児、特に乳幼児期の男児または壮年期以降の男性に好発します。

鼠径ヘルニアは病院の何科を受診する？

外科を受診しましょう。

その中でも大人の場合は、消化器外科がベストです。
部位から泌尿器科に行かれる方も多いようですが、男性も女性も消化器外科です。

子供の場合は、小児科を受診することも多いかと思いますが、鼠径ヘルニアを疑われる場合は、小児外科を受診しましょう。

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鼠径ヘルニアの分類は？

鼠径ヘルニアは、外鼠径ヘルニア・内鼠径ヘルニアに分類されます。

医師

それぞれについてご説明します。

外鼠径ヘルニア

内鼠径輪から外鼠径輪を通って皮下に腸が脱出したものをいいます。

小児のほとんど全ては、この外鼠径ヘルニアです。

また成人の鼠径ヘルニアでも70％を占めます。

イヤーノート 2017: 内科・外科編 鼠径ヘルニアを参考に作図。

内鼠径ヘルニア

Hesselbach三角（ヘッセルバッハ）という抵抗性の弱い部分がヘルニア門（穴）となり、そこから鼠径管に入り込み、外鼠径輪へ腸が脱出したものをいいます。

イヤーノート 2017: 内科・外科編 鼠径ヘルニアを参考に作図。

成人の約20％がこの内鼠径ヘルニアにあたり、中高年男性に好発します。

外鼠径ヘルニアと内鼠径ヘルニアの違いは、英語で表記すると分かりやすく、内鼠径をdirect＝直接・外鼠径をindirect＝間接的と、その名の通り・・・

内鼠径輪を通って脱出してるどうかです。

※鼠径ヘルニアはこの２種類とも外ヘルニアに分類されます。
外ヘルニアについてはこちらに詳しくまとめました。→外ヘルニアとは？分類・症状は？内ヘルニアとの違いは？

鼠径ヘルニアの症状は？痛みがある？

初期症状（ヘルニアが出始め）として、

• 違和感
• 重苦しい感じ
• ズキズキ疼くように痛む感じ（疼痛）

など、患部に感じる症状があります。

また、腹圧に大きく影響され、立位だと鼠径部に膨隆・腫脹が確認できますが、臥位（寝た状態）だと確認できません。

その他、大腸脱出による便秘や膀胱脱出による排尿障害などの症状が出ることもあります。

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鼠径ヘルニアの治療は？

自然治癒は期待できません。

鼠径ヘルニアの治療は基本的に手術適応になります。

鼠径ヘルニアの手術

手術はヘルニア門を閉鎖し、鼠径管後壁の補強することが目的となります。

その方法として、前方アプローチと後方アプローチという術式があり、自己組織を縫合しておこなう組織縫合法と、パッチやメッシュなどの人工補強材を使ったメッシュ法（tension-free法）があります。

手術には開腹手術と腹腔鏡手術があり、

• 開腹手術では、前方アプローチであるMesh-plug法・Lichtenstein法・Bilayer法・Direct Kugel法、後方アプローチであるKugel法
• 腹腔鏡手術では、後方アプローチであるTAPP・TEP

があります。

• 組織縫合法では、前方アプローチでおこなう、McVay法・iliopubic tract repair法・Marcy法

がありますが、組織縫合法は、腸管の切除が必要な場合や汚染によりメッシュの留置が難しい場合に選択されます。

鼠径ヘルニアの手術の中では、Mesh-plug法という術式が、日本では最も多く施行されています。

医師

手術の手順はこちらをご覧ください。

鼠径ヘルニアが再発することがある？

鼠径ヘルニアが再発してしまうことも、中にはありますが、基本メッシュ法は従来の方法に比べて再発は少ないといわれています。

ただし、再発すれば再手術が必要となります。

再発予防としては、腹圧をかけないことが重要で、

• 食べ過ぎ
• 飲み過ぎ
• 便秘改善
• 肥満予防
• 禁煙

などで普段の生活を見直すことで予防しましょう。

• 参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P218〜225
• 参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P141〜145

最後に

中には鼠径部に違和感を数回感じただけで、その後症状が出なければ鼠径ヘルニアと気付かず放置してしまうことがあります。

ただ、痛みが出たものを放置すると血流障害が起こり、さらなる悪化を招くことにもなりかねません。

きになる症状がある際には、早めに外科を受診しましょう。