急性胆管炎の症状・原因・治療は？発熱・腹痛・黄疸があればすぐ受診

急性胆管炎は、その名の通り、胆管に炎症が起こる病気で、大変怖い疾患とも言われています。

胆管は、肝内胆管→肝門部胆管→上部・中部・下部胆管と続き、十二指腸乳頭から、消化管へと流れていきます。

その途中で、閉塞をきたし、胆汁がうまく流れなくなり、細菌感染などを起こして胆管炎を起こします。

今回は胆管炎（英語表記で「Cholangitis」）について

  • 原因
  • 症状
  • 検査
  • 怖い理由
  • 治療
  • 食事
  • 看護

などをまとめましたので、参考にされてください。

先に結論

  • 急性胆管炎は、胆管が結石や腫瘍などで詰まり、たまった胆汁に細菌が感染して起こる病気です。
  • 代表的な症状は発熱・腹痛（右上腹部）・黄疸（シャルコーの3徴）ですが、3つそろうとは限りません。
  • 重症では敗血症やショックに進むことがあり、命に関わるため、早い受診が大切です。
  • 治療は、絶食・点滴・抗菌薬に加え、重症度に応じて胆汁を外に出す処置（ドレナージ）を行います。
  • 発熱・腹痛・黄疸がある、または胆石を指摘されたあとに熱や痛みが出たときは、すぐに受診してください。

胆管炎とは？

AOSC

胆管は上のように、緑の胆道と言われるところから胆嚢を除いた部位で、肝内胆管→肝門部胆管→上部・中部・下部胆管と続きます。

そのどこかで狭くなったり、閉塞機転をきたした場合、胆汁は鬱滞して、感染をきたし胆管炎を起こすことになります。

胆嚢の場所と胆石で痛みが出る部位は、【CT画像あり】胆嚢の場所を図と共に解説！胆石などで痛みが出るのはどこ？で解説しています。

胆管炎の原因は？

胆管炎は、上記で説明したように、閉塞機転をきたすものが原因ということになります。

その原因には、

  • 総胆管結石
  • 腫瘍

の大きく2種類があります1）。

総胆管結石は、胆嚢でできたいわゆる胆石が落ちてきたものである場合が多いです。

その他、

  • 良性胆道狭窄
  • 胆道の吻合部狭窄

なども原因になります。

総胆管結石はどうやってできる？

胆管炎の最大の原因である総胆管結石はどのようにできるのでしょうか？
一次性と二次性に分けることができます。
一次性胆管結石

胆汁鬱滞や細菌感染により総胆管内で生成された結石の事で、胆石の中では少数です2）。

二次性胆管結石

cholangitis

二次性というのは他所で作られた結石が、落ちてくる結石の事です。

つまり胆嚢や肝内胆管で作られた結石が落ちてくるもので、こちらが大半を占めます。

胆管炎の原因菌は？どうやって感染する？

胆管炎の原因は感染によるのですが、その原因菌としては、

  • グラム陰性桿菌

が多く、特に大腸菌が多いとされます。ついでクレブシエラが原因となります。

そして、これらの細菌はどうやって胆管にたどり着くかというと、腸管から上行性感染をすることが最多です。

胆管炎の症状は？

胆管炎の症状はどんなものがありますか？
以下の症状が挙げられます。
  • 発熱
  • 腹痛
  • 黄疸

これら3つを合わせて、Charcot(シャルコー)の3徴と言います。

ただし、3つそろうとは限らないので注意が必要です3）。

 

毛布にくるまり体調が悪そうな男性のイラスト

胆管炎の検査所見は？

臨床症状の他、血液検査や画像検査をおこない、診断されます。
東京ガイドライン2018（TG18）では、次のA〜Cの項目で診断します（Kiriyama 2018）。

区分 内容
A 全身の炎症所見 発熱・悪寒、血液検査で炎症反応
B 胆汁うっ滞所見 黄疸、肝機能検査の異常
C 画像所見 胆管の拡張、原因（狭窄・結石・ステント）の所見

Aの1項目に加えて、BまたはCの1項目があれば疑診、A・B・Cの各1項目があれば確診とされます。

それぞれについて説明します。

血液検査

白血球や炎症反応であるCRPが上昇するほか、胆道系酵素であるALPやγ-GTPが上昇します。

また肝酵素やビリルビンも上昇します。

画像検査

画像では、エコー（腹部超音波検査）やCT検査、MRI検査で、胆管が拡張する様子が見える場合があります。

また閉塞機転となっている総胆管結石や胆道の腫瘍を同定できることもあります。

胆管炎はなぜ怖い？

胆管炎は怖いと言われますが、なぜ怖いのですか？

最悪、死に至る病気であるためです。

胆汁が鬱滞すると、胆道内圧が上昇し、結果、感染を伴いやすくなります。

感染を伴った状態が、胆管炎です。

胆道内圧が上がると、細菌やエンドトキシンが血液中に移行しやすくなります。

血液が細菌に感染している状態で、これを敗血症と言います。

胆管炎が重症化して敗血症へ至った状態の代表を、急性閉塞性化膿性胆管炎(AOSC:acute obstructive suppurative cholangitis)と言います。現在の東京ガイドライン2018では、重症度をGrade I〜IIIの3段階に分けて対応を決めます。

Cholangitis

これは非常に恐ろしい状態で、

  • ショック
  • 意識障害
  • 播種性血管内凝固(DIC)
  • 急性腎不全

 

へと陥り、多臓器不全で、最悪命を落とすことになります。

急性胆管炎は重症化することがあり、重症の場合は適切に治療をしても命を落とすことがあります4）。

胆管炎は胆道感染が全身に広がるので非常に恐ろしい病気です。

ちなみに、上のCharcot(シャルコー)の3徴に加えて、

  • 意識障害
  • ショック

を入れた5つを、Reynolds(レイノルド)の5徴と言います。

これがそろう場合は、急性閉塞性化膿性胆管炎(AOSC)を強く疑います。

ただし重症であっても、このReynolds(レイノルド)の5徴が全て揃うのはごくわずかと言われています5）。

症状が揃わないから重症ではないと勘違いしないことが重要です。

再発性化膿性胆管炎とは？

胆管炎の中でも特殊なタイプで、文字通り胆管炎の再発を繰り返します。

肝内結石により生じるのが特徴で、この結石があるために、なかなかスッキリと治りきらずに、治っても再び胆管炎を再発することが多いと言われています。

肝臓の中でも左葉に好発し、繰り返すことにより、肝臓の萎縮や、肝内膿瘍、肝内門脈血栓症を引き起こすことが知られています。

急性胆管炎の治療は？

治療は、原則として、細菌感染している胆汁を速やかに抜いて（ドレナージ）しまうことです。

重症の場合は、呼吸や循環の管理で全身状態を整えたうえで、できるだけ早くドレナージを行うことが大切です（Miura 2018）。

軽症では、絶食・点滴・抗菌薬などの初期治療で改善する場合が多く、ドレナージが不要なことがあります。改善しなければドレナージを考えます。中等症では、早期のドレナージが行われます（Miura 2018）。

初期治療として、絶食・点滴・抗生物質の投与をします。

胆道ドレナージ

引き続き、詰まっている胆汁を解放するために、ドレナージをおこないます。

基本は内視鏡を用いたアプローチです。

内視鏡的ドレナージ(EBD)

内視鏡で、十二指腸乳頭からアプローチをします。

内視鏡的にドレナージ(EBD)を行います。

鼻からドレナージチューブを出してくる内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(ENBD)や腫瘍などの場合は胆管にステントを留置することもあります。

詳細はこちらを参考にしてください→ENBDとERBDの違いは？目的は？

経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD(PTCD)）

「経皮」とは皮膚を経由して、「経肝」とは肝臓を経由して、それで胆道をドレナージする（外へ解放する）というものです。

つまり、皮膚から肝臓を串刺しにして、胆道へアプローチして、そこへチューブを入れて、皮膚から胆汁を排泄するという手技です。

詳細はこちらを参考にしてください→PTCD(PTBD)とは？PTGBDとの違いは？わかりやすく解説！

 

急性胆管炎の治療の考え方の表

胆管炎の食事は？

症状が落ち着いて、回復に向かってからの食事になりますが、流動食から始まり→お粥→ご飯へとなります。

その、通常食になってからの注意ですが

  • 脂肪の多い食事は控えめにする（量は主治医や管理栄養士の指示に従う）
  • バランスのとれた食事（野菜を中心に、バランスよく）
  • 規則正しく食べる（1日3食、決まった時間に）
  • アルコールなどの嗜好品は、主治医の指示に従って控える

などが重要です。

胆管炎の看護は？

高齢者の場合、急激に悪化することもあります。

そのため、

  • 自覚症状
  • 他覚症状
  • バイタルサイン

など、よく観察し、変化を見逃さないことが重要です。

参考文献：
1）内科診断学 第2版 P896・897
2）3）病気がみえる vol.1:消化器 P361・372〜375
5）新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P260・261
病気・症状別　よく効く　食事療法P108・109
パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P149
参考サイト：
4）厚生労働省委託事業　公益財団法人日本医療機能評価機構

胆管炎の受診の目安と何科か

  • 発熱、右上腹部やみぞおちの痛み、白目や皮膚が黄色い（黄疸）、尿の色が濃いという症状が重なる場合は、すぐに受診してください。
  • 悪寒で震える、意識がぼんやりする、冷や汗が出る、血圧が下がってふらつく場合は、救急車を呼ぶことも考えてください。
  • 相談先は消化器内科です。夜間や休日は救急外来を受診してください。
  • 胆石や胆管結石を指摘されている方は、症状がなくても、治療の方針について主治医に相談しておきましょう。

健診で胆石を指摘されたときの対応は、健康診断で胆石と言われたら?症状がない胆石は様子見でいい?手術の目安と受診のサインで解説しています。

胆管炎のよくある疑問

胆管炎と胆嚢炎は何が違うのですか？
胆管は肝臓から十二指腸へ胆汁を運ぶ管、胆嚢は胆汁をためる袋です。どちらも胆石が原因になりますが、胆管炎は胆汁の流れが止まって全身に感染が広がりやすいため、特に注意が必要です。

胆管炎は自然に治りますか？
軽症では、抗菌薬などの初期治療で改善する場合もありますが、原因の結石などを放置すると再発することがあります。自己判断で様子を見ず、受診してください。

胆石があると、胆管炎になりますか？
胆石があるだけで胆管炎になるとは限りません。ただし、胆石が胆管に落ちて詰まると胆管炎のきっかけになります。腹痛や発熱が出たら受診してください。

気になる症状があれば、医療機関へ相談してください。

まとめ

胆管炎は、敗血症に陥る可能性があり、その場合は命に関わる病気です。

胆石がリスクとなるため、上記の腹痛・発熱・黄疸といった症状があれば、すぐに病院を受診してください。

未処置ならばあっという間に重篤な状態へと至ってしまいます。

早期受診・早期治療が重要です。

参考文献

  • Kiriyama S, et al. Tokyo Guidelines 2018: diagnostic criteria and severity grading of acute cholangitis (with videos). J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018. PubMed
  • Miura F, et al. Tokyo Guidelines 2018: initial management of acute biliary infection and flowchart for acute cholangitis. J Hepatobiliary Pancreat Sci 2018. PubMed