急性胆管炎は胆管に何らかの狭窄や閉塞が生じて逆行性感染により生じます。

胆道内圧上昇が上昇したところに細菌感染が起こると、細菌やエンドトキシンが血液に移行し、敗血症となり、DICから多臓器不全、さらには命に関わる病気です。

ですので、いかにこの胆管炎を早期に診断するかということが非常に重要です。

急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドラインによると急性胆管炎の診断基準は以下のようになっています。

診断基準にもあるように、画像所見（主にCT、MRI）の項目もあります。

今回は胆管炎のCT画像所見についてまとめました。

そもそも胆管炎とは？

胆管炎の原因としては、総胆管結石が最多です。

上のように総胆管結石により、肝内胆管〜総胆管が拡張し、閉塞性黄疸の状態になります。

ここに細菌感染が加わると、細菌やエンドトキシンが血液に移行し、敗血症となり、DICから多臓器不全、さらには命に関わる病気です。

ですので、治療としては、胆汁のうっ滞を解除することが必要となります。

では、胆管炎のCT画像所見はどのようになるのでしょうか？

胆管炎のCT画像所見

胆管炎が起こっている場合、CT画像で必ずしも所見があるわけではありません。

ですので、画像よりも症状や採血所見などがまず重要です。

CT画像で所見がある場合には、以下の所見が得られることがあります。

胆管の変化

胆管の変化としては次のような所見が見られます。

• 胆管（肝内胆管〜総胆管）の拡張（総胆管>8-10mm）
• 胆管壁の肥厚・造影効果増強
• 胆管内に結石などの閉塞機転(総胆管結石、腫瘍など)

肝実質の変化

• ダイナミックCTの造影早期相で不均一な造影効果(平衡相では均一に戻る。)

を認めることがあります。

胆嚢は基本的に異常は認めません。

ただし、胆嚢管合流部よりも下部で閉塞を認める場合は、拡張することありますし、また胆嚢炎を合併することもあります。

これらの所見を丁寧に拾い、臨床所見と併せて診断することが重要です。

画像診断により急性胆管炎を診断することは困難と言われています。

造影効果の増強や、ダイナミックCTでの早期相での不均一な造影効果を見るには、ダイナミックCTを撮影することが必要です。

ただし、造影により総胆管結石が見えにくくなることがありますので、造影CTを撮影する場合でも、単純CTも併せて撮影することが望まれます。

逆に、とくに単純CTだけの場合は、胆管の拡張、胆管内の閉塞機転の有無くらいしか所見は得られません。

では、実際のCT画像を見てみましょう。

症例　30歳代 男性

造影CTの冠状断像です。

胆嚢摘出後で、胆嚢管の遺残を認めています。

• 総胆管の拡張（11mm）
• 総胆管の造影効果増強
• 総胆管結石を疑う高吸収域

を認めています。

MRIのT2強調像の横断像では総胆管の下部に低信号を認めており、総胆管結石を疑う所見です。

他の検査や、症状などと併せて、総胆管結石に伴う閉塞性黄疸及び急性胆管炎と診断されました。

症例　90歳代　男性

ダイナミックCTの早期相の横断像です。

肝内胆管の拡張及び、肝臓のまだらな造影効果を認めています。

平衡相の冠状断像では、

• 総胆管の拡張
• 総胆管の造影効果増強
• 総胆管下部に高吸収な総胆管結石

を認めています。

こちらの症例も他の検査や、症状などと併せて、総胆管結石に伴う閉塞性黄疸及び急性胆管炎と診断されました。

ERCPが施行され、総胆管結石が取り除かれました。

最後に

CTを中心に胆管炎の画像所見についてまとめました。

肝内胆管〜総胆管拡張を認めた場合は、単純CTであっても、胆管炎を鑑別にあげることが重要です。

ただし、胆管の拡張を示す疾患＝胆管炎ではもちろんなく、

• 急性胆管炎
• 急性胆嚢炎
• 胆摘後
• 膵炎
• 膵腫瘍
• 十二指腸疾患

といった疾患が挙げられますので、他の情報と合わせて総合的に診断することが求められます。

肝臓に腫瘍などがあるときにCTやMRI、エコーなどの画像診断において、肝臓の区域のどこにあるのかを正しく伝達することは、

• 画像での経過観察（フォロー）や精査
• 手術などの治療

のいずれにおいても重要です。

しかし、前区域とか後区域とかあるし、さらにはS1からS8まである肝臓の解剖・・・。

そこで今回は、特にCT、MRI画像を読影する上での肝臓の区域の解剖についてどのように分類され、どのように覚えていけばよいかをイラスト（図）や実際のCT画像を用いてわかりやすくまとめました。

それではいきましょう。

肝臓のCT画像での区域は？

こちらの記事に書いてある内容を動画にまとめました。
ですので、まずはこちらの動画をご覧ください。

肝臓のCT画像における解剖は、肝臓の上の方か下の方かで分けて考えると分かりやすいです。

CT画像の横断像でまず胆嚢が見える下の方のスライスから見ていきます。

肝臓の右葉と左葉の解剖

胆嚢が見えるスライスのCT画像の横断像のイラスト（図）は以下のようになります。

まず下大静脈と胆嚢を結ぶ線（これをカントリー線（Cantlie線）と言います）を引いてください。
（※ただし遊走胆嚢と言って胆嚢が胆嚢窩に固定されていない場合は除きます。）

このカントリー線よりも

• 右側（向かって左側）が右葉
• 左側（向かって右側）が左葉

となります。

肝臓の区域の解剖は？

さらに、右葉のうち、

• 前の方を前区域
• 後ろの方を後区域

と分けることができます。

すると下のようなイラスト（図）になります。

この境界線は、より上のレベルで見える左肝静脈と概ね平行して走行すると覚えましょう。

一方、左葉は、肝鎌状間膜（臍静脈裂）という凹んでいる部分を見つけましょう。

肝鎌状間膜（臍静脈裂）よりも

• 右側（向かって左側）を内側区域
• 左側（向かって右側）を外側区域

と言います。

続いて上の方のスライスを見てみましょう。

下のようなイラスト（図）になります。

• 左肝静脈（LHV:left hepatic vein）
• 中肝静脈（MHV:middle hepatic vein）
• 右肝静脈（RHV:Right hepatic vein）

が下大静脈に流れ込むところが見えるスライスで考えるのがわかりやすいです。

肺でもそうですが、静脈が区域を分ける境界線になります。

これら3つの静脈と下大静脈を結んだ線を延長します。

先ほど申し上げたように、

• 右肝静脈は右葉の前区域、後区域を分ける線

でした。

同じように

• 中肝静脈は前区域と内側区域を分ける線。
• 左肝静脈は内側区域と外側区域を分ける線。

となります。

このような肝臓の区域の分類をHealey& Schroy分類と言います。

肝臓のS4とかS7に腫瘍があるというふうに、S（エス）の何番というのを聞いたことがあるものの、それとは違うのか？・・・

それは・・・クイノー分類と言われる分類です。

クイノー分類（Couinaud分類）

肝臓の解剖というと、Sの何番という言い方のほうが有名でよく使われるかもしれません。

次にクイノー分類について、先ほどと同じように肝臓の上の方と下の方に分けて解説していきます。

上のイラスト（図）のように、まず先ほど説明した

• 内側区域はS4
• 外側区域はS2,3
• 前区域はS5,8
• 後区域はS6,7

とそれぞれなります。

S4は覚えやすいですね。

肝区域S1（尾状葉）とは？

肝区域S1は尾状葉とも呼ばれ、肝門部の後ろ側に位置し、上のイラスト（図）のように下大静脈に接して突出した部分を指します。

肝区域S2,3の違い・境界は？

外側区域のS2,3の違いですが、

• 後ろのほうがS2
• 前のほうがS3

となります。

正直、後ろがS2、前がS3と覚えれば十分だと思います。

が、念のためその境界線について触れておきます。

このS2,3の境界線は左肝静脈の主幹となります。

先ほど説明したように、肺区域と同じように静脈が区域を分ける境界線になります。

ただし、左肝静脈の主幹がわかりにくいこともあります。
その場合は、門脈を参考にすることもあります。
門脈は区域の中心を走りますので境界線にはなりませんが、目安にはなります。

実際のCT画像で見てみましょう。

門脈が肝鎌状間膜の内部を走行する部分を臍部（umbilical portion）と言います。

ここから下の図のように肝S2,3,4の門脈であるP2,3,4が分岐します。

肝区域S5,8とS6,7の違い・境界は？

先ほど説明したように

右葉のうち

• 前にあるのが前区域でS5,8
• 後ろにあるのが後区域でS6,7

でした。

では、S5,8の違い、S6,7の違いは何でしょうか？

実は明確な境界線がここにはありません。

• 上の方が、S7とS8
• 下の方が、S5とS6

となります。

下の方のスライスである胆嚢が見えるスライスでは、イラスト（図）のように

• 前がS5、後ろがS6

となります。

また、上の方のスライスである肝静脈に流入するところが見えるスライスでは、イラスト（図）のように、

• 前がS8、後ろがS7

となります。

ですので、右葉については、下のスライスを前から後ろへ行き、上に上がって後ろから前に順番にS5,6,7,8となっているというふうに覚えます。

下のスライスから、前から後ろにS5→S6となり・・・上に上がって

上のスライスでは後から前にS7→S8となります。

最後に

肝臓のCT画像での区域の解剖及びその覚え方についてまとめました。

肝臓に腫瘍などがあるとき、画像でフォローする場合や、手術などの治療をする場合にも、それが肝臓のどこにあるのかを伝達するためには、この肝区域が理解している必要があります。

この記事に書いた手順で解剖を覚えるのがベストですが、忘れたとしても、もう一度この記事を読みながら確認すればいいだけです。

明日からの医療にお役立ていただければ幸いです( ^ω^ )

突然の激しい上腹部の激痛があらわれ、起き上がっていられないほどの痛みで救急車を呼ぶことも・・・

そんな症状が出現した場合、それは消化管穿孔かもしれません。

消化管穿孔とは、消化管に穴が開いた状態です。

消化管内の食物などがお腹の中に漏れ出てしまうと、重篤な腹膜炎になることもあります。

今回は消化管穿孔（読み方は「しょうかかんせんこう」）について

• 原因
• 診断
• 治療法

について、分かりやすく説明します。

消化管穿孔とは？

消化管に穴が開くことを、消化管穿孔といいます。

消化管穿孔となると、腸管の内容物が腹腔内に漏れだすために腹膜炎（読み方は「ふくまくえん」）を起こし、命に関わることがあります。

（腹膜炎になるとそこから敗血症→多臓器不全となりうるため、命に関わることがあります。）

消化管穿孔を起こすと、以下のような症状があらわれます。

症状

• 上腹部痛
• 吐血
• 下血
• 貧血
• ショック

突然このような症状に襲われます。

激痛をともなう上腹部痛、大量出血になるとショックを起こします。

消化管穿孔の原因は？

• 胃潰瘍
• 十二指腸潰瘍
• 胃癌
• 大腸癌
• 潰瘍性大腸炎
• 大腸憩室炎
• 急性虫垂炎
• クローン病
• 腸結核

などがありますが、上部消化管か下部消化管（つまり上か下か）によって分類されます。

上部消化管では胃・十二指腸潰瘍が、下部消化管では大腸癌や大腸憩室炎が原因として多くなっています。

また上部消化管穿孔は若年〜中年に多いのに対し、下部消化管穿孔は高齢者に多く見られ、自覚症状が乏しい傾向にあります。

（参考書籍：消化管ビジュアルブック・内科診断学　第2版・新　病態生理できった内科学8消化器疾患）

消化管穿孔の検査、診断は？

症状や採血結果などで消化管穿孔が疑われる場合、どのような検査をしてどのように診断していくのでしょうか？

消化管穿孔の診断の流れ、どのような検査を行うのかを見ていきましょう。

まず消化管穿孔が疑われたら？

消化管穿孔が疑われたら・・・

• Step1　まず遊離ガス（free air）を探しに行きます。
• Step2   見つかれば、どこが穿孔しているのか推定します。

上にあるように、上腹部のみに遊離ガス（消化管内から腹腔内に漏れ出た空気を遊離ガス（free air）といいます）がある場合は、上部消化管穿孔の可能性が高くなります。

また、下腹部のみに遊離ガスがある場合は、下部消化管穿孔の可能性が高くなります。

ただし、発症から時間が経過して、上・下腹部両方に遊離ガス（Free air）があれば分布からだけでは、穿孔部位はわかりません。

遊離ガス（free air）の診断をおこなうための検査は？

消化管穿孔が疑われる場合は、X線（腹部レントゲン検査）やCT検査を行い、診断します。

ただし、X線検査では消化管穿孔の検出率は高いとは言えません。

というのは、下の症例にあるようにX線検査で遊離ガス（消化管内から腹腔内に漏れ出た空気を遊離ガス（free air）と言います）が見られる場所は横隔膜下など限られているからです。

また仮に遊離ガス（free air）を検出できたとしても、消化管穿孔がどこから起こっているかの予想はX線ではなかなかできません。

消化管穿孔がどこで起こっているかの予想は大事なのですか？

消化管穿孔の治療には手術が行われるのが一般です。
手術をする場合、どこで穴が開いているのかを前もって予想できていることは、手術時間の短縮の意味でも重要です。

その点、腹部CT検査は、

• 遊離ガス（free air）を発見しやすい
• どこで消化管に穴が開いているのか発見しやすい

というメリットを兼ね備えています。
（もちろんCTでもどこで穴が開いているのかわからないこともしばしばあります。）

というのが実際の医療現場では多い流れです。

症状から消化管穿孔が疑われる場合は、バリウムを使った造影検査は空いた穴から腹腔内へ流出する危険性があるため行えません。

X線検査

単純X線を行うと、穿孔した箇所から腹腔内に遊離ガスが漏れ出した状態が確認できます。

症例：53歳男性

朝食直後に突然上腹部の激痛により搬送。

（出典：医師国家試験100D17）

右横隔膜下に遊離ガス（free air）を認めており、消化管穿孔が疑われます。

正常なレントゲンではこの場所にこのような空気の線が見えないことをチェックできますね。

CT検査

X線（レントゲン）検査をおこなっても、遊離ガス（free air）を認められなかった場合に有用なのがCT検査です。

CT検査では、

• 遊離ガス（free air）が存在していること
• 穿孔した部位の推測
• 腹膜炎の有無
• 腹水の有無

を診断することができます。

まず大事なのが、遊離ガス（free air）が存在していることの診断です。

遊離ガス（free air）は存在しやすい場所がありますので、まずはその場所をチェックする癖をつけましょう。

実際のCT画像で見てみると次のようになります。

症例　50歳代　男性　上部消化管穿孔

肝臓の表面、肝円索裂、モリソン窩、胆嚢周囲に遊離ガス（free air）を認めています。

消化管穿孔が起こり、遊離ガス（free air）の存在が確認できたら、次にチェックすべきはどこから穿孔しているか（どこに穴が開いているのか）のチェックです。

実は、遊離ガス（free air）の量や分布からどこが穿孔しているのかをある程度推測することができます。

上のような関係があります。

また穿孔を起こしているということはその部位の腸管には炎症などの何らかの変化があります。

またその周囲の腸間膜にも脂肪織濃度上昇などの変化が起こります。

これらの変化に着目して以下のように穿孔部位を推測することができます。

これらを踏まえて下の症例を見てみましょう。

症例　50歳代男性　突然の上腹部痛

肝臓の表面や肝門部に遊離ガスを認めています。
腹部下部には遊離ガスは認められませんでした（非提示）。

また十二指腸球部には壁の肥厚と造影効果増強、周囲には脂肪織濃度上昇を認めています。

これらから、上部消化管の穿孔であり、なおかつ十二指腸球部の穿孔であることが推測されます。

続いての症例です。

症例　80歳代男性

上腹部と下腹部に大量の遊離ガス（free air）を認めています。

骨盤内に消化管と連続性を有さない糞便（ぷつぷつと空気を含むもの）と液貯留を認めています。

消化管内容物（今回は糞便）の逸脱を疑う所見であり、S状結腸穿孔に伴うdirty mass signが疑われます。

これらから、下部消化管の穿孔であり、なおかつS状結腸の穿孔であることが推測されます。

消化管穿孔の治療は？

上部消化管穿孔では症状が軽ければ、保存療法が行われますが、重症例では腹腔鏡手術が選択されます。

下部消化管穿孔では、開腹手術が行われます。

保存療法・腹腔鏡手術・開腹手術と分けご説明します。

保存療法

入院管理のもと、

• 絶食
• 絶飲
• 抗菌薬投与
• 酸分泌抑制薬投与
• 胃管挿入

などが行われます。

ただし保存療法は原則、発症から24時間かつ腹部所見が限局性（病気による影響が局所に限定されている状態）、腹水がわずかで全身状態が良好な場合に限ります。

しかし70歳を超える高齢者では、手術による治療が優先されます。

腹腔鏡手術

腹腔鏡において穿孔部を塞ぐ手術を行います。

開腹する手術に比べ、患者自身の負担も少なく、術後の回復も比較的良好です。

開腹手術

開腹し、実際に穿孔を確認し、穿孔部を閉鎖します。

手術では、穿孔部閉鎖とともに腹腔内に漏れ出した内容物を洗浄するため、腹腔洗浄ドレナージも行われます。

また、大網（腹膜）によって穿孔部を覆う大網被覆術を行うこともあります。

最後に

原因となる疾患がある場合には、穿孔を防ぐためにしっかり治療を行うことが大切です。

そして、穿孔が見つかれば早期に治療することが予後の回復にもつながります。

今回は別名パキオニ小体ともいわれる、くも膜顆粒(英語でいうとarachnoid granulation)、について、画像や役割を含めご説明したいと思います。

くも膜顆粒とは？

脳や脊髄は3層の膜に覆われて守られているんですが、その膜を髄膜で、外側から2層目のものをくも膜といいます。

また、外側の膜とこのくも膜の間には隙間があり、この隙間をくも膜下腔といいます。

くも膜下腔は脊髄液で満たされてる状態で、このくも膜下腔の血管が切れたりして出血を起こしてしまい、脳の脊髄液に血液が入り込むことを、よく耳にする「くも膜下出血」といいます。

くも膜顆粒についてご説明します。

静脈洞と言われる静脈が集まる太い静脈があります。

脈絡叢（読み方は「みゃくらくそう」左右の側脳室・第三脳室・第四脳室にそれぞれある、血管に富んだ組織のこと）で作られた髄液は、くも膜下腔からこの静脈洞へと流れます。

この髄液と静脈の間を取り持つのがくも膜顆粒です。

つまり、くも膜顆粒は頭蓋内静脈洞へのくも膜下腔の突出のことです。

この丸は何？などと感じてしまいがちな、この丸い部分がくも膜顆粒なんです。

くも膜顆粒のCT.MRI画像はコレ！

更に詳しくくも膜顆粒の画像についてご説明いたします。

くも膜顆粒はくも膜下腔と連続するためCT及びMRIにおいて脳脊髄液と同じ信号を示します。

つまり、

• CTでは髄液と同じ程度の低吸収
• MRIでは髄液と同じ程度にT2強調像では高信号

を示す分葉状の構造物として存在します。

特にCTでは骨に溶骨性病変のように見えるのが特徴です。

ただし、硬膜やその近くに生理的石灰化として認める場合、くも膜顆粒が原因と言われており、この場合は骨硬化像として認めることになります。

症例　70歳代　女性　T2強調像

この丸の部分、これがくも膜顆粒です。写真はMRIのT2強調像です。

中には静脈洞内の血栓（詰まり）や骨腫瘍と間違われることもありますが、画像を撮影した際の13%に見られ、病気ではありません。

このくも膜顆粒の実際のCTとMRI画像を見てみる→くも膜顆粒のCT,MRI画像

症例　70歳代　女性　　CISS

別の画像で見てみると、白く見えるこれもくも膜顆粒です。

このくも膜顆粒の実際のCTとMRI画像を見てみる→くも膜顆粒のMRI画像

症例　6 歳の男児。頭痛を主訴に来院し精査となった。

2016年放射線科診断専門医12より引用。

上矢状静脈洞に低吸収のdefectあり。

くも膜顆粒を疑う所見。

関連記事）【保存版】頭部CTの見方まとめ！実際の画像を見ながら。

くも膜顆粒の好発部位は？

このくも膜顆粒ですが、横静脈洞からS状洞にかけてしばしば見られます。

また、造影MRIの３次元gradient echo法では上矢状洞内に局所的な造影欠損としても高頻度に見られます。

くも膜顆粒の役割とは？

くも膜顆粒は静脈洞にできると申しましたが、突起する部分は静脈洞なものの、そもそもどこから突起するかといえば、最初にご説明したくも膜下腔の中から突起するため、くも膜顆粒の中身は脊髄液なのです。

では、くも膜顆粒はどういう役目があるかというと・・・吸収、排出の役目があります。

脳の脊髄液はとても重要で、あらゆる神経の栄養機能も兼ね備えているため、くも膜顆粒から吸収排出されることによって栄養も行き渡るというわけです。

くも膜顆粒の大きさとしては、だいたい1cm未満のものがほとんどですが、稀に巨大化してしまい頭痛症状を伴うものもあります。

また幼少期にはなく、比較的高齢になり現れるもので、これがあるからどうするといった処置はありません。

動画で画像をご説明したものもありますので、合わせてご覧ください。

CT画像検査では、気管支肺炎のパターンを示し、

• 粒が小さく明瞭な小葉中心性の粒状影
• tree-in-bud appearance

という形で見えることが多いとされます。さらに排菌と強く関与する

• 空洞形成

も肺結核のレントゲンやCT画像検査では重要です。

これらの所見を認めた場合に「結核かもしれない」と思えることが重要です。

そこで今回は、実際の肺結核のCT画像を見ながらどの辺が結核の特徴なのかを目に焼き付けていただきたく、結核のCT画像を集めました。

目に焼き付けたい肺結核のCT画像集

小葉中心性粒状影・tree-in-bud appearance

まずは、小葉中心性粒状影・tree-in-bud appearanceが目立つ症例から見ていきましょう。

症例1　40歳代  男性

右肺S2に浸潤影及び周囲に小葉中心性の粒状影を認めています。

この際に、所見が軽微なところに着目するのがポイントです。

粒の小さな小葉中心性の分布を示し、tree-in-bud appearanceも見える。

この症例の実際のCT画像を見てみる→小葉中心性粒状影、tree-in-bud appearanceが主体の肺結核のCT画像所見

上の図のように所見が軽微なところに着目すると粒の小さな小葉中心性の分布を示し、tree-in-bud appearanceも見えますね。

症例2　40歳代　男性

続いて２症例目です。

先ほどの症例と同じように右上葉にtree-in-bud appearance及び小葉中心性の粒状影を認めています。

その様子はサルコイドーシスで認められることがあるGallaxy sign様でもあり、先ほどの症例よりより細かいですね。

この症例は加療後のCTもありますので、チェックしてみてください。こちらから→肺結核のCT画像所見、tree-in-bud appearance、加療後CTあり。

症例3　80歳代  男性

続いて３症例目です。

この症例も、粒の小さな小葉中心性の分布を示し、一部tree-in-bud appearanceを認めています。

末梢では、すりガラス影からコンソリデーションを認めており、結核性肺炎を疑う所見です。

この症例のCT画像を見てみる。→肺結核のCT画像所見

空洞性病変

基本は小葉中心性の粒状影です。

続いて、排菌と関与がある空洞性病変を示す症例を見ていきましょう。

症例4　30歳代　女性

両側上葉、右下葉S6に空洞性病変を認めています。

上で認めたような粒の小さな小葉中心性の粒状影やtree-in-bud appearanceは認められません。

こういった所見からTbの可能性を鑑別に挙げて抗酸菌の検査をすることが重要ですね。

PCRにてTbと診断されました。

この症例のCT画像はこちら→空洞性病変を示した肺結核のCT画像所見

症例5　40歳代　男性

粒の小さな小葉中心性の分布を示し、一部tree-in-bud appearanceを認めており、Tbを疑う所見です。

この症例ではさらに、air bronchogramを呈するコンソリデーションを認めており、その内部や外部にも複数空洞性病変を認めています。

結核性肺炎を疑う所見です。

この症例のCT画像を見てみる→結核性肺炎、空洞性病変を示す結核のCT画像所見(治癒後あり)

症例6　50歳代　男性

この症例も粒の小さな小葉中心性の分布を示し、一部tree-in-bud appearanceを認めており、結核を疑う所見です。

上の症例と同じように、壁の厚い空洞性病変を左肺下葉のS6に認めています。

この症例のCT画像を実際に見てみる→肺結核のCT画像所見、空洞性病変あり。

症例7　30歳代　女性

この症例は、所見が他の症例もりも非常に強いですね。

やや他の症例よりも粒の大きめな小葉中心性の結節を特に左肺ではびまん性に認めており、一部randam patternを認めています。ですので粟粒結核もあると考えられます。

この症例が特徴なのは右優位に認める粗大な空洞性病変ですね。

この症例のCT画像を実際に見てみる→粟粒結核及び空洞性病変を伴う活動性肺結核のCT画像所見

最後に

今回は実際に肺結核と診断された症例を集めました。

免疫状態によっても多彩な所見を示すことがある肺結核ですが、まずは基本となる特徴的な画像を目に焼き付けることが重要です。

ぜひ診療に役立てて頂ければ幸いです。

刺青やタトゥーが原因で、医療機関などでMRI検査が受けられないことがあるのをご存知ですか？

しかし、どうして刺青やタトゥーをしていたら、MRI検査が受けられない事があるのでしょうか？

また、レントゲンやCT検査でも同じ事がいえるのでしょうか？

そこで今回は、刺青やタトゥーをしていたら

• MRIはできないの？
• レントゲン・CTもできないの？
• 他にも医療に関するリスクがあるの？

以上についてまとめました。

刺青やタトゥーをしていたらMRIはできないの？

刺青や タトゥーをしていたらMRI検査はできないのでしょうか？

出来ない場合もありますので、以下に詳しく説明します。

検査結果に与える影響

検査をする部位やその近くに刺青やタトゥーが入っていない限りは、問題がないことが多いです。

しかし、検査する部位に刺青やタトゥーがあれば、まれながら、診断結果に微妙な影響を与える可能性があります。

刺青やタトゥーに与える影響

刺青やタトゥーは、針に専用のインクをつけて肌に刺し、皮膚組織下に定着させます。

この専用インクの種類によっては、インク中に磁性体や鉄の粉が配合されていることがあります。

MRI検査は、磁場を用いますので、もし刺青やタトゥーがあると、その皮膚組織下のインク内の磁性体は、MRI機器の強い磁力に科学反応を起こして発熱し、やけどや変色の原因となる可能性があります。

刺青やタトゥーに使用されているインクは、彫り師や国によって違う事もあり一概には言えませんが、やけどのリスクが完全にないとは断言できません。

また、海外のケースですが、MRI検査をしたところ刺青やタトゥーのある部位がやけどしたと言う報告があったため、日本においては刺青やタトゥーのある方には慎重に対応するようになっています。

それに加え、訴訟問題などを考えるとMRI検査する医療スタッフ側も慎重になるより仕方がないのが現状のようです。

刺青やタトゥーをしている人への説明

上記でお伝えしたような事情もあり、ほとんどの医療機関では検査を受ける際の注意事項として、以下の様に記載された説明書を渡されます。

• 刺青・タトゥー・アートメイクを入れている方は検査を受けられないこともある

しかし、現在では様子を観察しながら検査が出来る医療機関も多いですので、事前にお受けになる医療機関で確認するようにして下さい。

刺青やタトゥーをしていたらレントゲン・CTもできない？

レントゲンやCTはX線を用いる検査であり、磁場は伴いません。

ですので、レントゲンやCT検査は、刺青やタトゥーをしていても問題なく受けることができます。

刺青やタトゥーをしていたら他にも医療に関するリスクがあるの？

刺青やタトゥーを入れることで、他にも医療に関するリスクがあるのでしょうか？

刺青やタトゥーを入れることで、以下の様なリスクもありますので紹介します。

生命保険に入れないことがある

最近では刺青やタトゥーを入れる際に使用する機器の衛生面が向上し、B/C肝炎やHIV感染のリスクも下がっているといわれますが、現在でも感染症を理由に生命保険への加入を断られるケースもあります。

これは生命保険が相互扶助の精神で成立しているもので、一部の保険加入者によって他の保険加入者がリスクを負担する不公平が生まれないようにするためです。

しかし保険会社により対応は異なりますので、事前にきちんと調べる事が大切です。

一度入れてしまった刺青は完全には消せない

刺青やタトゥーは消したいと思っても、完全に消すことはできない事が最大のリスクかもしれません。

レーザー治療でも刺青やタトゥーは薄くはなりますが完全に消えすことは不可能で、まだらになったり、皮膚がでこぼこになったりするケースが多いとされます。

また、これらのレーザー治療は激痛を伴い、高額な治療費となり、長い年数をかけて治療を行なっても刺青やタトゥーは薄くなるだけで消えることはないです。

切除法や植皮法、削皮法などを行なっても傷跡を全く残さずに消すことは不可能で、場合によっては後遺症や傷跡に苦しむことになることもあります。

まとめ

今回のポイントのまとめ！

MRI検査を行う事は、ある種のがんの検査では有用となります。

また、MRI検査は脳卒中や椎間板ヘルニア、脳挫傷、脳梗塞など多くの病気を発見することが出来る優れた検査法で、こうした最新医療が受けられないと問題となる場合もあります。

CT検査とMRI検査。

この2つの検査は、なんとなく似たイメージがあるものの、その違いについてご存知でない方も多いのではないでしょうか？

どちらもトンネル型の機械の中に入って身体の断層を見る検査技術ではありますが、その原理はまったく異なるのです。

なんとなく「MRIの方が精密検査ですごい」なんてイメージを持たれているかもしれません。

• MRIを撮影すればすべて分かる？！
• MRIに勝る検査はない？！

実は、そうでもないんです。

確かに子宮・卵巣のようにMRIがCTよりも強い領域・部位もありますが、空間分解能、つまり、画像の解像度、細かいところの解剖の様子はCTの方が基本的に上です。

またCTは全身を短時間で撮影することもでき、交通事故で運ばれてきた患者さんに全身スクリーニングをする際には必ずCTがまず撮影されます。

MRIを全身撮影していたら日が暮れます。

CTが強いところ、MRIが強いところ、またそれぞれ弱いところというのがあります。

ここを誤って何でもMRIを撮影しようとすると診断できるものもできなくなったり、検査を受ける負担が増すばかりです。

そこで、このMRIとCTの違いを色々な角度から解説しましたので、参考にされて下さい。

CTとMRIの違いは？

MRIとCTの違いを教えて下さい。

CTとMRIの違いは、その撮影技術の違いにあります。

それぞれの特徴を以下にご説明します。

CTの特徴

CTは、Computed Tomographyの略です。

X線検査の立体版となり、レントゲン照射したあとにコンピュータで計算して２次元画像を作り出し処理する方法です。

CTのメリット

• 骨など水分が少ない箇所の画像診断に有効
• 検査台を動かしながら複数の検出器を用いて撮影できる装置(MDCT)でき、検査に掛かる時間が短い

肺のCT画像（横断像、高度喫煙者）

CTのデメリット

• 放射線を使うため、被曝してしまう
• 内臓の検査においても病気によっては正常組織とのコントラストが少ないために、造影剤を使わないと診断が難しいことがある。
• 空間分解能ではMRIに勝るが、病変と正常組織の濃度の差 (コントラスト) ではMRIに劣る

MRIの特徴

MRIは、Magnetic Resonanse Imagingの略です。

MRIは、磁気を利用して、体内の水素原子の量と、水素原子の存在の仕方を画像化する検査法です。

カンカンカンと検査中にうるさいのがこのMRIですね。

関連記事）MRIの原理を簡単にわかりやすく解説！

MRIのメリット

• 脳や筋肉など水分の多い箇所の画像診断に適している
• 放射線被曝の心配がないので妊婦や子ども、人間ドックの検査などでも安心
• 病気と正常組織とのコントラストがCTよりも明確
• 造影剤を使わなくても血流情報を得て血管の撮影を行うことも可能

脳の血管を撮影する検査では、脳血管MRAが有名です。

女性骨盤のMRI検査（T2強調像、矢状断像）

MRIのデメリット

• 一部を撮影するのに約30分程度の時間を要する
• 1回に検査できる範囲が狭い
• 骨の変化が分かりにくい

全身を撮影するのには向いていない検査です。

また、狭く大きな音のする空間に長時間いる必要があるため、ペースメーカーを埋め込まれている方や閉所恐怖症の方には不向きなど制限が多いです。

CTとMRI、どうやって使い分けるの？

どうやって使い分けるのでしょうか？

CTとMRIは、得意分野や得意な病気が違います。

例えば同じ頭であっても

• 脳出血はCTの方が得意。
• 脳梗塞はMRIの方が得意。

と異なります。

ですので、症状がある場合は、疑われる病気や部位に応じて、医師の判断でCTとMRIを使い分ける必要があります。

ただし日本の場合は、CT装置の方がはるかに普及しているため、まずはCTで検査して、何かあれば場合によっては次にMRIという流れが多いのも事実です。

人間ドックなど症状がない場合に撮影される場合は、部位により、より多くの情報が得られる検査が選択されます。

CTとMRI、それぞれが得意な病気のまとめ！！

それぞれの向いている分野を教えて下さい。

• MRIは水分を多く含む臓器を映すのに向いていますが、骨や肺には向いていません
• 骨や肺を映す場合にはCTを使用
• MRIは脳梗塞や脳動脈瘤の検査に向いている
• CTは脳出血や肺炎、骨折などの外傷に向いている

以下にそれぞれの向いている分野をご紹介します。

CTに向いているもの

このように、胸部（肺）・腸管・胸水・腹水・尿管結石などにCTは強いと言えます。

逆に、胸部や腸管はMRIでは見えにくいため、これらの部位に最初にMRIが撮影されることは通常ありません。

MRIに向いているもの

このように、脳・内臓・生殖器・整形外科領域でMRIは強いと言えます。

それぞれ向いている分野が違うため撮影する部位や症状によって使い分けてそれぞれを補っています。

人間ドックの検査項目から見るCT、MRI検査のそれぞれの強み！

人間ドックを受けると、施設にもよりますが、フルコースで受けるとCT、MRIについては概ね次の撮影がされます。

これに加えて、頸部血管、腹部では超音波検査（エコー検査）がおこなわれます。

これを見れば、どこでCT、MRIが強いのかわかりますね。

そうですね、あくまで人間ドックの例なので、例外はありますが、胸部や腹部は基本的にCTがまず優れた検査ということがわかりますね。

CTとMRIの検査時間の違いは？

検査時間の違いを教えて下さい。

それぞれの検査時間を以下にご紹介します。

CT検査の時間

• 頭部の検査であれば約5分ほど、全身の検査でも約10分ほどの検査時間

しかし、この時間の多くは、撮影寝台の移動や撮影位置の決定、造影剤の注射にかかる時間となり、実際に撮影のために要する時間は1～2分程度と大変短い時間です。

また、検査の最中に患者さんが動いてしまっても、画像がブレて観察しにくくなった箇所だけを撮影し直すことも可能です。

MRI検査の時間

1種類の画像（これを１シークエンスと言います）を撮影するのに数十秒から数分の時間を要し、

• 全体の検査時間は最短でも約20分ほど、最長だと約1時間ほど要する

場合もあります。

何種類もの画像を一度に検査して総合的に判断する事が可能ですが、逆を言えば何種類もの画像を撮影する必要があるため時間が掛かるのです。

また、CTは画像1枚1枚をその都度、撮影する方法ですが、MRIは原理上、1枚ずつ撮影することは不可能です。

もし患者さんが動いてしまった場合には、1種類の画像全部がダメになってしまい、もう一度やり直す必要があります。

このようなことから、動きやすいお子さんや赤ちゃんには睡眠薬を使用し、さらにパニック状態に陥る可能性のある閉所恐怖症の方は検査を受ける事自体が難しくなる事もあります。

関連記事）MRIでの閉所恐怖症の対策は？オープン型とは？

CTとMRIの費用の違いは？

MRI とCTの費用の違いを教えて下さい。

部位によっても異なりますが、CTとMRI検査ではMRIの料金が高いことが一般的です。

CT検査料金

• 単純CT検査：　約20,000円（3割負担＝約6,000円）
• 造影CT検査：　約35,000円（3割負担＝約10,000円）
• 冠動脈CT検査：　約42,000円(3割負担＝約13,000円)

MRI検査料金

• 単純MRI検査：　約18,000円〜26,000円（3割負担＝5,400円～7,800円)
• 造影MRI検査：　約22,000円～42,000円（3割負担＝6,600円～12,600円）
• 心臓MRI検査：　約25,000円～45,000円(3割負担＝7,500円～15,000円)

関連記事）
CT検査の費用は実際いくらかかる？撮影料以外にもかかるの？
【最新版】MRI検査の費用はいくらかかる？部位別まとめ！

心臓の検査をされる場合は、心電図を併用した特別な検査法になりますので、診療報酬の点数がさらに追加され、検査料金が高くなります。

また、人間ドックなどでMRI検査を受ける場合には約3万円程かかるようです。

参考文献：プレジデントムックPRESIDENTαプレミアム人間ドックP16〜19・84〜88
参考文献：よくわかる検査数値の基本としくみP198〜203

最後に

MRIとCTの違いなどを説明してきました。

もし何らかの病気の疑いがある場合はご自分にはどちらの検査法が向いているのか、使い分けが大事ということがお分かりいただけたと思います。

今回ご紹介した2つの検査の違いを予備知識として頭に入れ、医師の診断と判断を仰ぐようにしてください。

その際、ご自分の中で疑問に思った点や不安な点を質問され、納得の上で検査に臨まれることが大切です。

CT、MRIは部位によっては得意不得意はそれぞれありますが、どちらが優れているということは一概にいうことはできず、相補的に用いるのが最も正しい使い方と言えます。

また、子宮・卵巣などの骨盤内臓器や肝臓・胆嚢・膵臓・脾臓などの腹部臓器では、CT・MRIだけでなく、最も簡便で侵襲性の低いエコー検査（超音波検査）との相補的な評価も非常に重要です。

今回は肺がんの検診の方法についてまとめました。

肺がん検診の方法は？何歳から？

厚労省によると、肺がん検診には、呼吸器の専門医師による

で行います。

対象年齢は、40歳以上の成人です。

ただし、米国予防医学専門委員会(US Preventive Services Task Force, USPSTF)によると「検診は推奨せず」とされていますし、RCTでは胸部X線による肺がん検診の有効性は否定されています。

また、メイヨークリニックのスクリーニングで、喀痰を採取して調べる喀痰細胞診の有効性も否定されています。

ですので、あくまで個々のリスク判断が重要であり、喫煙者など明らかなリスクがある場合は、胸部単純X線やCTによるがん検診が必要となります。

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肺がん検診の精密検査とは？

胸部X線でがんが疑われたり、異常な影があった場合、あるいは肺がんのリスクが高い人には、精密検査が行われます。

精密検査とはCT検査のことです。

胸部X線では、肺全体を１枚の写真に写しますが、CTでは、輪切りの画像が多数得られますので、より詳しく肺の中の状態を見ることができます。

最初からCTを撮ったほうがいいのでは？と思われる方もおられると思います。確かにCTの方が得られる情報がはるかに多いのは事実です。ただし、CTによる肺がん検診の有効性は？でも記載したように、被曝量がCTの方が胸部X線よりもはるかに多いのです。

ですので、喫煙などのリスクがある人には積極的にCT検査による精密検査はすすめられますが、リスクもない、特に若い人にはCTによる精査は薦められないのが現実です。もちろん症状があれば話は別です。

最後に

肺がんは死亡率１位とはいえ、胸部X線、喀痰細胞診ともに有効性は否定されており、精度もイマイチですね。ただし、有効性が高いCTは被曝の問題があるので、安易に多用はできません。

結局個々のリスクに応じて、検査を選んでいくということになります。

ちなみに上の写真は、高度喫煙者による肺気腫のCT画像です。肺がスカスカなのがその上の健常人のCTと比較すると明らかですね。

肺気腫がある場合、がんも非典型的な像を呈する形で発症しますので、CTによるフォローが必要になるんですね。本当喫煙はいいことがありません。

ならば肺がん検診では、誰でもかれでも、レントゲンよりもCTを受けた方が間違いない！と思いますよね？

実はそこに落とし穴があります。今回は、CTによる肺がん検診の有効性についてみていきましょう。

CTによる肺がん検診の落とし穴とは？

実は肺がんのがん検診は多くの国では行われていません。

と発表されてから、CTによる肺がん検診が急速に進展していくだろうと推定されました。

ところが、肺がん検診をCTで行うと思わぬデメリットもでてきたのです。
まず一つにCTはレントゲンの約100倍被曝します。被曝はがんを誘発します。そんなに頻繁に受けるべき検査じゃないんですよね。がんを見つけるための検診が原因でがんになったら本末転倒ですよね。

もともと日本では、画像による検査が頻繁に行われる傾向にあります。

さらに、肺がん検診で明らかな肺がんが見つかる場合もありますが、多くは、

「肺がんが疑わしい」
「肺がんの可能性がある」
「肺がんかもしれない」
「肺がんを否定できない」

こういった肺の結節が見つかるのです。このような場合に、その都度、手術をしてその結節を切除していたら、本来肺がんじゃない人まで手術を受けることになり、合併症が増えることになります。

つまり、肺がんのCTによるがん検診により、病気が作られていったのです。

結果、次のような論文が発表されることになります。

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CT検査は慎重に

先ほどX線の被曝が原因でがんが生じてしまうのは日本が世界一と推定されるという論文を紹介しましたが、CTの被曝量は胸部だけでもX線（レントゲン）の100倍といわれますから、CT検査は慎重にならなければなりません。

特に、被曝量は蓄積されていくものですので、若い人は、症状もリスクもないのに頻繁にCT検査は受けてはいけないということです。

もちろん若い人であっても、高度の喫煙者であったり、間質性肺炎などがんを誘発しやすいリスクがある場合は話は別です。

CTによる肺がん検診の今後は？

その後、CTの精度は上がり、被曝量も以前に比べるとずいぶん抑えられるようになりました。
また見つかった肺結節のフォローや対応についてのガイドラインも作られました。

少ない被曝量で、より「がん」かそうでないかの診断がつけられるようになったということです。

とはいえ、やはりX線（レントゲン）よりもはるかに被曝してしまうことには変わりありません。

若い人や、リスクの少ない人は基本的にレントゲンによるがん検診で良いと考えられます。
若い人やリスクが少ない人はCTがん検診を受けるとしても数年に１度くらいのペースでよいでしょう。

PET-CT検査でどのような病気やがんがわかるのでしょうか？

現在ではPETよりもPETとCTが一体化されたPET-CT検査が主流となっています。

PET検査とCT検査が同時に出来るとは、どの様な事でしょうか？

また、どの様なメリットがあるのでしょうか？

今回は、そのPET-CT検査について

• 検査方法
• メリット
• デメリット

をわかりやすく解説したいと思います。

PET-CT検査とは？

PET-CT検査とは、

• 病巣部分の機能を診断出来る＝PET
• 病巣の詳細な位置の情報を検出出来る＝CT

を、同時に撮影出来る検査で、これらを融合した画像がPET-CTで得られる画像です。

最近ではPET-CTの一体型が主流となっているため、PETといえばPET-CTであることも多くあります。

PET・PET-CTそれぞれについて説明します。

PET検査

陽電子放射断層撮影（英語表記で「Positron Emission Tomography」）といい、放射性同位元素であるアイソトープを利用した検査です。

正常の細胞よりも、代謝が激しい細胞を発見するため、癌発見に効果を発揮します。

ただし、がん細胞以外にも炎症などにも集積を示すことがあり、PET検査での集積＝がんではない！という点にも注意が必要です。

PET-CT検査

上記のPET検査に加えてCT画像を撮影して融合したものが、PET-CT検査です。

この検査は、CTの画像により吸収補正をする事が出来る為に、PETのみの検査と比べると、時間の短縮にも繋がります。

また、PETだけではわからなかった、正確な位置・大きさ・転移がわかります。

他の核医学検査と比べ、短時間で検査ができるのも特徴です。

PET-CT検査（及びPET検査）のメリットは？わかるがんは？

PET-CT検査（及びPET検査）のメリットは以下のものがあります。

診断の精密度が高い

PET-CT検査ではPETの機能とCTの形態画像の融合により、PET検査単体より診断の精密度が高くなます。

その為、治療の範囲や治療方法をより確実に決める事が出来ます。

一度に全身を見られる

PET-CT検査（及びPET検査）は一度の検査で､体の頭頂部から大腿部までのチェックが出来ます。

つまり、全身を一度に見ることができるということです。

他の検査では見つける事の出来なかった癌が発見できる！？

病巣の早期発見・進行具合・再発・転移・他の検査では見つける事の出来なかった病巣を、発見できる可能性もあります。

とくに検査で見つけやすいがんは、以下の通りです。

PET-CT検査（及びPET検査）でわかることがあるがん

• 肺癌
• 乳癌
• 子宮癌
• 卵巣癌
• 頭頸部癌
• 食道癌
• 大腸癌
• 膵臓癌
• 悪性リンパ腫
• 悪性黒色腫
• 原発不明癌
• 転移性肝腫瘍

実際PETを用いると病期分類に対して33％でupstage、10%でdownstageとなり、PETを行うことにより、病期診断が変更され、治療方針が修正されることもしばしばあります。

また、癌以外の病巣、たとえば、甲状腺の病気などを発見できる場合があります。

治療効果判定に使える

治療効果判定にも使えます。

とくにリンパ腫などでは重宝されます。

というのは、CTなどの検査で腫瘍が残っているように見えても、その部分に腫瘍のviabilityがある・・・

つまりその腫瘍が生きているか、死んでいるかは形を見るだけではわかりません。

糖代謝を見るPET検査ならその判断をすることができます。

つまり、CTでリンパ腫が残っていても、PETで消えているならばCR（完全寛解、完全に腫瘍がなくなっているということ）とすることができます。

痛みや精神的な不安が少ない

注射を一回するだけですので、痛みや精神的な不安をもたらす事はありません。

PET-CT検査（及びPET検査）のデメリットは？

逆にデメリットは・・・

上記で述べました様に、あらゆる面でこの検査法は優れていますが、残念ながら、不得意とする点もいくつかあります。

PET-CT検査、PET検査が見つけにくい癌がある

検査で見つけにくい部位は以下の通りです。

• 原発性脳腫瘍
• 食道・胃の早期癌
• 白血病
• 泌尿器系の腫瘍
• 原発性肝臓癌

PET検査で使用する検査薬（ブドウ糖に類似した成分FDG）を、吸収する事が少ない癌＝悪性度が低い癌・早期の癌・びまん性の癌（塊を作らずに薄く広がるような癌）は見付けにくいとされています。

がんを見つけにくい部位もある

普段の生活でブドウ糖を多く摂取する脳・心臓・胃は病変がなくても集積を認めるため、生理的（正常でも認める）な集積に埋もれて見付けにくいとされています。

検査薬が体の外へ流れるルートとなる腎臓・膀胱における病巣も見付けにくいとされています。

被曝量が増える

気になるのは、PET-CTをしたことによるリスクはないか、ということですよね。

• PETだけだと4mSv
• CT も撮影すると4mSV追加

つまり施設や装置などにもよりますが、おおよそ総被ばく量8mSv程度の被曝をするため、PETだけよりも被曝量が倍になります。

そのため子供・妊娠中・授乳中・妊娠の可能性のある女性は受けることができません。

参考文献：よくわかる検査数値の基本としくみP132・133
参考文献：プレジデントムックPRESIDENTαプレミアム人間ドックP21〜23

最後に

PET-CT検査についてまとめました。

上でも述べたように近年はPET単独の検査だけでなく、CTと融合させたPET-CT検査が主流です。

その上で、PET-CT検査の特徴、メリット・デメリットについてご理解いただけたでしょうか？

PET-CT検査は、全身が見れるため、がん検診のスクリーニングとして用いられますが、どうしても見つけにくい弱い分野や部位があることを覚えておきましょう。

また被曝の問題も無視できないため、スクリーニング目的で頻繁に受ける検査ではないことに注意しましょう。