消化管憩室（しょうかかんけいしつ）というと、先天性と後天性に分類され、Rokitansky・Zenker憩室・横隔膜上憩室・十二指腸憩室・大腸憩室などが後天性にあたります。

今回は、先天性であるメッケル（Meckel）憩室について

• 症状
• 診断
• 治療

をご説明したいと思います。

メッケル憩室とは？

母親のお腹の中にいる胎児期に、本来なら胎生7〜8週の間に閉鎖・消失（なくなる）はずのものが、卵管腸管の腸管だけがそのまま残って成長してしまうものが、メッケル憩室です。

その残った卵黄腸管は、一部が閉塞（読み方は「へいそく」・ふさがらなかった）せずに、腸間膜付着部（ちょうかんまくふちゃくぶ）の反対側に発生した真性憩室で腸管奇形です。

日本人の全人口の中でも2％程の人に確認できるとされ、その中でも約20%が、炎症・腸閉塞・下血などの症状があるという2の法則（2という数字が続くためこのような名前になった）があります。（日本小児科学会より）

メッケル憩室の症状は？

通常は無症状で、メッケル憩室があることも気づかずにいることがほとんどです。

ですが、出血・穿孔（せんこう）・メッケル憩室炎・腸重積・複雑性イレウスなどの合併症をともなうと、それぞれの症状が出現します。

• 腹痛
• 圧痛（お腹を押さえると痛む）
• 下痢
• 血便（下血）
• 嘔吐
• 腹部膨満
• 食欲不振
• 便秘
• 発熱
• ショック

などが起こりうる症状になります。

先天性の原因であり、生まれてから引き起こされるものではありませんが、このメッケル憩室には胃粘膜が存在し、胃酸によって潰瘍が起こるため、通常は5歳までに下血などの初回症状があらわれることがあります。

この出血には痛みをともなう前触れがなく、突然起こります。

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メッケル憩室の診断は？シンチグラフィは？CTは？

シンチグラフィ・血液検査・CT検査などをおこない診断します。

シンチグラフィ

放射性同位元素である^99mTcO₄（テクネチウムパーテクネート）を用いたシンチグラフィという検査で、異所性胃粘膜であるメッケル憩室の集積像が確認できます。

血液検査

憩室炎を起こしている場合には炎症反応が、出血や穿孔がある場合には貧血や白血球の上昇が確認できます。

CT検査

メッケル憩室がある部位、出血や穿孔、周囲への影響を確認できます。

メッケル憩室の治療は？

基本的に症状があるものに対して、内科的治療もしくは、外科的治療が選択されます。

医師

それぞれについてご説明します。

内科的治療

メッケル憩室炎（炎症）・潰瘍がある場合・・・内科的治療がおこなわれます。

• 安静
• H2受容体拮抗薬

を選択し、回復を待ちます。

外科的治療

内科的治療をおこなっても効果のない場合、穿孔やイレウスなどの合併症がある場合・・・外科的治療がおこなわれます。

問題のある部分を切除する手術が選択されます。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P190〜192
内科診断学 第2版 P524
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P122

最後に

シンチグラフィをおこなってメッケル憩室と診断されなくても疑いが拭えない場合もあります。

その場合出血を認めれば、他の疾患も視野に入れつつ、その他の検査をおこなうことになります。

一般的にはしばしば盲腸（もうちょう）と呼ばれます。
※厳密には虫垂と盲腸は異なります。盲腸の先端から出る小さな管腔が虫垂です。

右下腹部の痛みとくれば、この急性虫垂炎もその原因の一つとして考えなければなりません。

10〜20歳代の若い世代に多く起こりますが、乳幼児や妊婦、高齢者に起こることもあります。

今回はこの急性虫垂炎（英語表記で「acute appendicitis（読み方はアキュート・アペンディサイティス）」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• ガイドライン
• 治療
• 看護

などをそれぞれ分かりやすくご説明したいと思います。

急性虫垂炎とは？

「急性虫垂炎とは何なのか？」

を説明する前に、そもそも虫垂とは何なのかについて説明します。

そもそも虫垂（ちゅうすい）とは？

虫垂（ちゅうすい）は、下のイラストのように小腸(回腸)から大腸に移行する部位の近くの盲腸下部から出る細い管状の小突起です。

急性虫垂炎とは？

そして、急性虫垂炎とは、簡単に言うと、この虫垂に感染が起こった状態です。

虫垂は、通常、空気を含んでいる空洞の管腔です。

この虫垂が何らかの原因でふさがり、中の圧力が上昇することによって循環障害が生じ、二次的に感染が加わることで発症するのが急性虫垂炎です。

つまり、

• 虫垂内腔閉塞→内圧上昇→循環障害→急性虫垂炎を発症

という機序で虫垂炎が起こります。

急性虫垂炎の原因は？

では、虫垂炎を引き起こす虫垂がふさがる原因にはどのようなものがあるのでしょうか？

これには

• 糞石
• リンパ組織の腫大
• 腫瘍など

が原因となり、虫垂の内腔が閉塞します。

細菌やウイルスによる感染症・ストレス・食生活との関連性も考えられていますが、詳しいことは解明されていません。

最も多く発症するのは10〜20歳代ですが、乳幼児期の子供から大人（妊婦・高齢者）にも起こります。

糞石とは？

糞石(Fecalith)とは、消化管の内容物である食べ物・老廃消化管細胞・消化液が消化管の中で固まって虫垂内（主に虫垂根部）に停留したものを言います。

胃のバリウム検査や大腸のバリウム検査のバリウムがこの虫垂に残ってしまい糞石を作ることもあります。

糞石を伴った急性虫垂炎は、抗生剤で一時的に症状を抑えることができても、糞石自体は無くならないので、再発する頻度が多いと言われます。

そのため糞石がある虫垂炎は、手術適応があると言われます。

急性虫垂炎の症状は？

• 初期には臍の周りを中心とした痛み→ひどくなると右下腹部の激痛

という風に、初期と、進行した後で痛みの場所が移動するのが虫垂炎の特徴です。
（ただしこのような典型的な痛みの移動を起こさないこともあります。）

初期症状

初期症状として

• 悪心
• 嘔吐
• 食欲不振
• 心窩部痛

などがあらわれます。

この時の症状は、虫垂内圧の上昇にともなう内臓痛が主で、右下腹部の圧痛はまだありません。

また、腹痛の前に、下痢や便秘症状が認められることもあります。

進行すると

症状が進行すると（初期の腹痛から数時間経過）

• 右腹部の腹痛（体性痛や圧痛）
• 反跳痛（腹部を押して離した瞬間に響くような痛み「Blumberg徴候」）
• 発熱（37〜38度）

などがあらわれます。

また、上記以外にもある特徴的な痛みをご説明します。

• Rovsing徴候（ロプシング）・・・仰向けで、下行結腸を下から上に押し上げるように圧迫すると、右下腹部痛が増強
• Rosenstein徴候（ローゼンシュタイン）・・・左側を下にして横になると仰向けよりも圧痛が増す
• 腸腰筋徴候・・・左側を下にして横になり、右足を曲げた状態から伸ばしながら背側に上げると、右下腹部に痛みが生じる

乳幼児の場合は、腹痛をうまく訴えられず、泣き止まないと行った症状もありますが、初期から発熱・嘔吐・脱水が見られます。

急性虫垂炎の診断は？

身体診察・採血検査・超音波検査・CT検査などをおこない診断します。

身体診察

限局性（病気による影響が局所に限定されている状態）を認める部位を圧痛点といいます。

虫垂炎では特徴的な圧痛点があります。

特徴的圧痛点を、それぞれご説明します。

McBurney点

右上前腸骨棘とおへそを結ぶ外側3分の1の点（虫垂の付着部）。

Lanz点

左右上前腸骨棘を結ぶ線の右外側の3分の1の点（虫垂の先端）。

採血検査

• WBC（白血球）の上昇
• CRP（炎症や感染症の指標）の上昇

が確認できます。

超音波検査

肥大した虫垂や糞石が超音波検査で確認できます。

重症例では、腹水や虫垂壁断裂なども見られます。

CT検査

肥大した虫垂や糞石、周囲への炎症の波及が確認できます。

また、虫垂結石がある場合には、高い確率で穿孔をともないます。

CT検査は、合併症の有無や他の疾患との鑑別にも有用です。

穿孔することにより、様々な合併症を引き起こします。

以下のような合併症があります。

• 横隔膜下膿瘍
• 汎発性腹膜炎
• 多発性腹腔内膿瘍
• 盲腸周囲膿瘍
• ダグラス窩膿瘍

急性虫垂炎の鑑別診断は？

また、鑑別疾患としては以下のものがあります。

• 急性胆嚢炎
• 急性胆管炎
• 腎盂腎炎
• 尿管結石
• クローン病
• Meckel憩室炎
• 右側大腸憩室炎
• 移動盲腸
• 胃潰瘍
• 十二指腸潰瘍
• 急性膵炎
• イレウス
• 急性腸炎
• 異所性妊娠
• 急性卵管炎
• 卵巣出血
• 卵巣茎捻転

急性虫垂炎のガイドラインは？

急性虫垂炎のガイドラインはありません。

日本プライマリ・ケア連合学会の急性腹症ガイドライン案では、いくつかの項で虫垂炎について触れられています。

以下に要点を抜粋します。詳細は、急性腹症ガイドライン案を参照ください。

• 急性虫垂炎は急性腹症で頻度が高い疾患に含まれており、急性腹症の4.3%~9.2%を占める。
• 20歳未満＞20-39歳で急性腹症の中で虫垂炎の占める割合が他の年齢層よりも高い。
• 急性虫垂炎は、緊急手術を要することが多い疾患に含まれる。
• 急性虫垂炎は臍周囲の腹痛の原因となる。
• 急性虫垂炎では痛みが上腹部から右下腹部へ移動する。疼痛部位の移動は診断に有用。
• 急性虫垂炎は嘔吐の症状を伴うことがある疾患である。
• 急性虫垂炎の診断に広く受け入れられているものにAlvaradoスコアがある。
• 小児の虫垂炎ではPediatric Appendicitis score(PAS)による８項目を評価し、２点以下では73%が虫垂炎ではなく、逆に7点以上では61%が虫垂炎であったので有用。
• プロカルシトニンは急性虫垂炎の診断において、CRP や WBC とほぼ同等に有用。
• 急性虫垂炎の診断にはCRP 、WBCを測定されることが多いが、WBCだけを測定した場合は約40％で偽陰性となるので注意。なので、WBC正常は虫垂炎除外の根拠にならない。
• 急性虫垂炎は単純レントゲンで石灰化を認めることがある。それが虫垂結石＝糞石。急性虫垂炎の人の10%に認める。穿孔している人の50%に認める。
• これから虫垂結石の存在は、急性虫垂炎が疑わしい場合、虫垂炎の穿孔の可能性を上げる。
• 急性虫垂炎の診断に腹部超音波検査は有用である。感度 75-90% 特異度 95-100% 正診率： 90-95%。
• 急性虫垂炎の診断にCTは有用である。CT が感度 90-100% 特異度 91-99% 正診率：94-98%。
• 特に造影CTで診断能が高く、穿孔性虫垂炎では造影CTによる診断能が特に高い。
• ただし、CTで異常なくても虫垂炎を完全に否定できるものではない。
• 被曝の問題があるので、小児や妊婦、閉経前の女性(虫垂炎に似た症状を起こすことがある婦人科系疾患の頻度の高いため)にはまずCTよりも超音波検査を行う。
• 急性虫垂炎は、腹膜炎へと進展することがある。基礎疾患があって腹膜炎を起こすものの37%を占める。
• 妊婦の急性腹症では超音波検査で診断が得られない場合は、単純MRIが推奨されており、急性虫垂炎の診断にも有用である。
• 学童期の急性腹症で、緊急手術になる頻度が最も高い疾患が虫垂炎である。
• 12歳以下の急性虫垂炎は28%‐57%で最初の診断で見逃されている。
• 小児においては、鈍的腹部外傷が虫垂炎の原因となることがある。
• 腸間膜リンパ節は右下腹部に通常存在するため虫垂炎と間違えやすい。

参考　30歳代　男性

レントゲンにて虫垂結石を認めています。

（ちなみに急性虫垂炎はありませんでした。）

Alvaradoスコアとは？

• 痛みの移動：１点
• 食欲不振あるいはケトン尿：１点
• 嘔気、嘔吐：１点
• 右下腹部の圧痛：２点
• 反跳痛：１点
• 体温上昇（口腔温が37.3度以上）：１点
• 白血球が10000/μL以上：２点
• 白血球の左方移動（好中球＞75%）：１点

これらの合計が７点以上を虫垂炎陽性とした場合

感度81%、特異度74%であった。というもの。

急性虫垂炎の治療は？

内科的治療と外科的治療があります。

抗生剤（内科的治療）

炎症が軽度の場合には、入院管理のもと安静にし、絶食とし、輸液をおこないます。

治療薬としては抗菌薬を第一選択とし、起因菌の頻度を考え、セフェム系抗菌薬が選択されることが多くあります。

また、解熱・鎮痛・制吐薬が症状に合わせて投与されます。

手術（外科的治療）

内科的治療によって回復しない場合や、穿孔による合併症をともなえば緊急手術となります。

手術方法として以下のようなものがあります。

• 交差切開・・・マックバーニー点で皮膚割線に沿って5cmほど斜めに切開する方法
• 右傍腹直筋切開・・・腹直筋の縁に沿って、マックバーニー点の高さを中心に、その上下4〜6cmを切開する方法
• 下腹部正中切開・・・臍の下でまっすぐ切開する方法
• 腹腔鏡・・・下腹部に3箇所穴を開けておこなう

急性虫垂炎の術後の看護のポイントは？

術後は頭を少し高くし、休みます。

術後の痛みや発熱、傷跡の様子やバイタイルサインの変化を見逃さないようにしましょう。

排ガス（オナラ）が出れば、肛門からガスが通常通り排出された証拠とになり、食事をすることが可能となりますが、それまでは絶食となります。

術後1週間程度で患者の状態や傷の具合を確認し、抜糸し、退院となります。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P184〜189
消化器疾患ビジュアルブック P126〜130
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P140・141
内科診断学 第2版 P856・857

最後に

早期診断が早期回復にもつながるため、初期症状を見逃さないようにすることが大切です。

また、特に子供の場合は訴えが不明瞭なこともあるため、心配な症状を見逃さず、早期受診が重症化を防ぐポイントになります。

機能性消化管障害の1つである過敏性腸症候群。
日本人の成人15%にみられる大変頻度の高い疾患になります。
消化器症状を訴える人の中で最もこの病気が多いと言われています。

実は私もこの過敏性腸症候群と8年前に診断され、しばしば症状に悩まされています。

今回はこの過敏性腸症候群（英語表記で「Irritable bowel syndrome」略語で「IBS」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• 治療

と徹底的にまとめました。

私の体験談も交えながらご説明しますので、ぜひ参考にされてください。

過敏性腸症候群とは？

腹痛や便通異常など様々な症状が出現するものの、原因となる器質性疾患が見つからない機能性疾患を過敏性腸症候群と言います。

つまり症状は出るのに、いくら調べても悪いところは見つからない、そのような状態です。

中には症状は繰り返すもののいくら検査しても異常が見つからないため、症状を繰り返し続け、診断だけが遅れていくこともあります。

実は私も診断がつくまでに数年を要し、その間に症状が出現しては苦しみ、解決法もないのか？と3度の胃カメラを繰り返しました。

医師

では、この過敏性腸症候群はどうして起こるのでしょう？

次にご説明します。

過敏性腸症候群の原因は？

• 社会的要因
• 心理的要因
• 環境的要因
• 遺伝的要因

などが大きく関係すると言われています。

医師

それぞれについてご説明します。

社会的要因

幼児期の恐怖体験（虐待やいじめなど）・生活上のストレスが関係すると言われています。

心理的要因

不安障害・抑うつなどが強く出ると症状があらわれやすいと言われています。

環境的要因

サルモネラ菌やカンピロバクターなどの感染性胃腸炎・腸内細菌の変化・食生活（脂質・刺激物・アルコール・カフェインなど）も関係します。

遺伝的要因

痛みに対する刺激量の低下・炎症に関与する遺伝子異常・セロトニントランスポーター（神経伝達物質）の遺伝子異常が関係します。

これらの要因が神経やホルモンを介し、脳に伝わり、脳と消化管の相互作用により症状があらわれるといわれています。

ちなみに、私が過去に症状が強くあらわれる原因となったもので言うと・・・

• 初対面の人に会う前
• 夫婦喧嘩の後
• 子供の病気中
• 大事な人の葬儀後

緊張・不安・ストレス・不眠などの心理状態が不安定になった時に強く症状があらわれます。

幼少期の虐待やいじめ等の経験はなかったものの、思い出すと全校集会や試験前や試験中は必ずと言っていいほど不安に陥り腹痛症状を起こしていた思い出もあります。

過敏性腸症候群の症状とは？

• 腹痛
• 排便異常（下痢・便秘）
• 悪心
• 心窩部痛
• 食欲不振
• めまい
• 疲労感

慢性的な腹痛や排便異常が主な症状となります。

排便異常では、下痢と便秘を繰り返すことも多くあります。

医師

便の形状尺度（Bristol便形状尺度）として以下のように分類されます。

Bristol便形状尺度

1型になるにつれ水分量が少なく、7型になるにつれ水分量が多い特徴があります。

また、それにともない消化器以外の症状もともなうことがあり、体重減少・血便・発熱は起こりません。

ちなみに私は初めて行く場所などに日頃から不安感を持ち、まずトイレの場所を確認してしまいます。

そして電車やバス等の移動時にはさらなる不安も募り症状が出現しやすいことから、そのような予定のある日には朝食をとれずにいます。

私同様、20~40代の女性に多い特徴もあります。

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過敏性腸症候群の診断は？

症状を踏まえ様々な検査を行いますが、他の疾患の除外が重要です。

• 下部消化管内視鏡検査（胃カメラ）
• 造影検査（バリウム）
• 血液検査

これらを元に検査を行います。

RomeⅢ基準

そして診断にはRomeⅢ基準により、症状が6ヶ月以上前に出現し、受診した3ヶ月間の間に3日以上存在したことが条件となります。

医師

また、以下の3項目中2つ以上の特徴を示すことが重要です。

1. 排便すると症状が改善
2. 排便頻度の変化から始まる
3. 便の形状が変化することから始まる

これらの他に、

• 血便・体重減少・発熱・関節痛・腹部腫瘤などがない
• 50歳以上の発症でない
• 大腸器質的疾患の既往歴・家族歴がない

など、器質的疾患の除外も重要な診断基準となります。

過敏性腸症候群の治療は？

まずは患者の精神的不安を取り除くべく、過敏性腸症候群の説明がなされ、その上で

• 生活習慣の改善
• 薬物療法
• 心療内科的治療

を行うことになります。

薬物療法としては、便秘改善・下痢改善・腹痛改善・不安改善などに合った薬が選択されます。

しかし、症状を改善することも重要ですが、自分自身でセルフコントロールしていくことも大切です。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P142〜145
消化器疾患ビジュアルブック P138〜140
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P96

最後に

ちなみに私の場合は、自分でストレスを自覚する前に、この過敏性腸症候群の症状が出現し気づくことが多々あります。

自律神経と消化器はそれだけ脳を介して密に関係するということです。

ですが、しっかりこの病気のメカニズムを理解すると

「あっ、これはこのままじゃまた症状が出てしまう」

と自ら防御することが可能になってきます。

そういったセルフコントロールが何よりも重要というわけです。

急性胃粘膜病変は突然発症する病気ですが、吐血や下血をともない血圧や脈拍が異常値を示すこともあり、救急対応が必要な病気でもあります。

今回はそんな急性胃粘膜病変（英語で「acute gastric mucosal lesion」略語で「AGML」）

について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療

をまとめましたので、参考にしてみて下さい。

急性胃粘膜病変とは？

突然起こる上部消化器管症状で発症し、胃粘膜発赤・出血・浮腫・びらん・潰瘍などを認める臨床的症候群です。

また、以下の3病変をまとめた総称でもあります

• 急性びらん性胃炎
• 急性潰瘍
• 出血性胃炎

急性胃粘膜病変の症状は？

• 心窩部痛（読み方は「しんかぶつう」で、みぞおちの痛みのことをいう）
• 悪心
• 嘔吐
• 吐血
• 下血

このような症状が突然あらわれます。

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急性胃粘膜病変の原因は？

• ストレス
• 食事
• 薬剤
• 感染
• 医原性（治療によるもの）
• 基礎疾患

などが原因として考えられます。

医師

さらに詳しくそれぞれについてご説明します。

ストレス

精神的、身体的ストレスが関係します。

身体的ストレスの特徴としては、手術や外傷など普段感じることのなかなかない過度なストレスが原因となります。

食事

過度なアルコール摂取やコーヒー、香辛料など胃粘膜を荒らす食べ物や飲み物が原因となります。

喫煙も同様、原因となります。

薬剤

NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）・ステロイド・抗生物質・抗腫瘍薬などが関係します。

感染

ピロリ菌・アニサキス（寄生虫の一種）・サイトロメガロウイルス（ヘルペスウイルスの仲間）などが関係し、内視鏡の不十分な洗浄やコップの共有などでも感染します。

医原性

肝動脈塞栓術・食道静脈硬化療法なども原因となります。

基礎疾患

動脈硬化・糖尿病・腎不全・肝硬変などで急性胃炎や急性胃粘膜病変を発症しやすいともいわれています。

急性胃粘膜病変の診断は？

内視鏡や造影剤を用いたCT検査を行い診断します。

内視鏡

最も有効な検査方法で、内視鏡検査によって多発性の浮腫・発赤・黒色の凝血塊・びらん・潰瘍などが確認できます。

十二指腸にも病変をともなうこともあり、その場合は急性胃十二指腸粘膜病変（AGDML：acute gastroduodenal mucosal lesion）とも呼ばれます。

症例　70歳代女性　心窩部痛

幽門部を中心にヘマチンの付着あり。幽門部に潰瘍を認めていました。AGMLと診断されました。

造影CT

低吸収域を呈する胃壁の粘膜下層が著明に腫大を認め、典型的な3層構造を呈します。

しかし通常は、周囲脂肪織濃度上昇はありません。

症例　70歳代女性　心窩部痛（上の内視鏡と同一症例）

腹部造影CTで胃体部から幽門部に広範な粘膜下層の肥厚あり。急性胃炎が疑われ、内視鏡検査施行されました。

症例　60歳代女性　心窩部痛

造影CTで急性胃炎が疑われ、内視鏡検査をしたところ、潰瘍を胃に２箇所認めました。

急性胃粘膜病変の治療は？

• 原因改善
• 薬物療法
• 出血がある場合の治療法

という3つの選択肢があります。

原因改善

原因が分かれば、そちらの治療をすることで改善します。

（薬剤の中止、アニサキスの除去など）

症例　20歳代男性　心窩部痛

造影CTから急性胃炎が疑われ、内視鏡検査が施行されました。食道胃接合部(ECJ)にアニサキス虫体を認め、除去されました。

原因が分からない場合は、薬物療法が行われます。

薬物療法

使用される薬は、酸分泌抑制薬のプロトポンプ阻害薬（PPI）・H2受容体拮抗薬（H2RA）などが選択されます。

また、出血がある場合には以下の治療が行われます。

出血がある場合

内視鏡的止血術として

• クリッピング
• エタノール局注
• 高張Na
• エピネフリン局注（HSE）
• アルゴンプラズマ凝固法（APC）
• ヒータープローブ法

などが選択されます。

最後に

日常生活において、ストレスを溜めない生活や食事に気をつけることも重要となります。

乳脂肪、ビタミンA・B2・C・E・Uなどの摂取によって、胃粘膜を保護し刺激物から守ることや胃粘膜を強くすることも重要です。

意識障害や麻痺の出る疾患の1つに、浸透圧性脱髄症候群というものがあります。

様々なことがきっかけで起こりますが、慢性アルコール中毒も原因の1つとなります。

今回は、この浸透圧性脱髄症候群（読み方は「しんとうあつせいだつずいしょうこうぐん」英語表記で「osmotic　demyelination syndrome」略語で「ODS」）について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療法

を説明いたします。

浸透圧性脱髄症候群とは？

低ナトリウム血症などの急速な補正による、体液の浸透圧の異常で、炎症反応に乏しい脱髄疾患です。

橋底部中央に病変が認められるものを橋中心髄鞘崩壊症（英語表記で「central pontinemyelinolysis」略語で「CPM」）と言います。

橋以外の基底核・視床・小脳回・内包・外包・最外包・皮質下白質・皮質などに両側に認められるものを橋外髄鞘崩壊症（英語表記で「extra pontinemyelinolysis」略語で「EPM」）といいます。

それぞれ単独または、同時に見られ ることがあります。

浸透圧性脱髄症候群の症状は？

など様々な症状があらわれます。

めまいや両手足に力が入らないといった症状が出現し、ひどくなると燕下障害や呼吸障害、痙攣を起こし昏睡状態となることもあります。

病変は軽症な場合脱髄（だつずい）が、重症な場合、神経膠腫（読みは「しんけいこうしゅ」英語表記で「gliosis」）や壊死（読み方は「えし」英語表記で「necrosis」）が見られます。

軸索（じくさく）という脳伝達物質を受け取り、細胞へと伝えるアンテナのような役割をする部位の表面にあるミエリンという物質が失われることを脱髄という。

浸透圧性脱髄症候群の原因は？

• 慢性アルコール中毒
• 栄養不良
• 慢性消耗性疾患
• 腎臓の疾患
• 糖尿病
• 白血病

などが原因となります。

低ナトリウム血症になり、体が急激に低ナトリウム血症を補おうとするために起こります。

浸透圧性脱髄症候群の診断は？

臨床症状から血液検査やMRIによる画像検査が行われます。

低酸素脳症・低血糖脳症・Wilson病・プリオン病（クロイツフェルト・ヤコブ病がプリオン病の80％を占める・英語表記で「Creutzfeldt-Jakob disease」略語で CJD）などとの鑑別が重要です。

血液検査

血液検査を行い、電解質に異常が認められた場合や、低ナトリウム・低カリウムが確認できれば、浸透圧性脱髄症候群を疑います。

画像検査

発症後数日~数週間は、MRIを行っても異常が確認できないこともあります。

拡散強調像（DWI）では、浸透圧障害による細胞浮腫を反映して、発症24時間以内に拡散低下が見られます。

そのため早期発見には拡散強調像が有用とされています。

橋中心髄鞘崩壊症(CPM)では橋の中央部に三叉矛状や楕円形の異常な高信号をMRIのFLAIR像やT2強調像で認めることがあります。

橋以外では、基底核、視床、内包、外包、前障などに通常左右対称に異常な高信号を認めることがあります。

それでは実際の症例を見てみましょう。

MRIによるT2WI・FLAIRでは、橋中央部に左右対称性の広範な高信号域が確認でき、T1WI で低信号が分かる。

補液後に意識障害という症状があらわれたことからも、浸透圧性脳症(橋中心髄鞘崩壊症(CPM))を疑う所見です。

浸透圧性脱髄症候群の治療法は？

原因となる疾患に対する治療が重要です。

また、水分の摂取量を制限する必要があります。

その上で、体内で不足しているナトリウムの摂取や、ADH拮抗阻害薬を服用することによって、症状の改善を図っていきます。

予後は完全治癒から死亡まで様々です。

最後に

進行が早いため、症状が悪化し昏睡状態となってしまう前に、早期に受診することが重要になります。

中枢神経系の脱髄疾患の1つに多発性硬化症という疾患があります。

特定疾患に認定される指定難病で、再発を繰り返す大変厄介な病気です。

人種によって発病率に大きな差がありますが、白人に多く、日本での患者数は10万人に8.9人という割合ですが、増加傾向にあります。

今回は、この多発性硬化症（読みは「たはつせいこうかしょう」英語表記で「multiple sclerosis」略して「MS」）について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療
• 予後

などを徹底的にまとめましたので、参考にされてください。

多発性硬化症とは？

脳や脊髄などに硬い病巣が多発する中枢性脱髄疾患です。

男性よりも女性に多い傾向（男女比は1：2.5）にあり、30歳前後を中心として15〜50歳の発症が多くみられます。

多発性硬化症の症状とは？

神経繊維がまだらに損傷されるため、損傷を受けた部位により、様々な症状が出現します。

• 頭痛
• 発熱
• 悪心
• 嘔吐
• 背部痛
• 視覚障害（複視・視力低下）
• 構音障害（ろれつが回らない）
• 感覚異常
• 筋力低下
• 膀胱直腸障害
• 運動麻痺
• 認知障害・・・などなど

ただし症状は一度おさまった（寛解：かんかい 言う）と思っても、再びあらわれる（再発）ことが多く、治ったり良くなったりを繰り返します。

そのため再発寛解型と呼ばれます。

再発寛解型が９割以上を占めますが、それ以外にも、進行性の経過をとる一次進行型もあります。

そのため受診が遅れることがあります。

多発性硬化症の原因は？

• ストレス
• 生活環境
• 外気温（寒い地域の発症が多い）

などが原因として考えられるものの、詳しいことは分かっていません。

黒人にはほとんどおらず、白人に多いという事実があるため、そこに何らかの関連性が考えられています。

どうしてこれらの症状があらわれるのかというと、それは軸索（じくさく）という脳伝達物質をキャッチし細胞へと伝えるアンテナのような役割をしている部位が関係します。

軸索の表面には下のイラストのようにミエリンという物質によって包まれているんですが、そのミエリンが失われることが原因といわれています。

このことを脱髄（だつずい）といいます。

脱髄は、上記でご説明した原因（ストレス・生活環境・外気温など）によって自己免疫が本来攻撃するはずのウイルスや細菌ではなく、ミエリンを攻撃して消失させてしまうためといわれています。

またこれらの原因とは別に、遺伝やウイルス感染ではないかという疑問も持たれていますが、決定的な原因は未だ不明です。

多発性硬化症の診断は？

MRI・髄液検査・神経生理検査などがおこなわれますが、症状が多彩なため、診断にたどり着くまでに、様々な疾患が疑われることも多くあります。

そのため、他の病気との鑑別が重要です。

2010年版MSのマクドナルド診断基準

多発性硬化症の診断基準として国際基準になっている「2010年版MSのマクドナルド診断基準」をご覧下さい。

空間的な多発性（複数の障害部位が存在する場合）は、下記のいずれかを満たせば証明されます。

• 異なる領域による2つの臨床症状
• MRIにおいて特徴的な領域（脳室周囲・皮質直下・テント下・脊髄）の2領域以上に1つ以上の無症候性のT2病変

 

時間的な多発性（なんども症状を繰り返す場合）は、下記のいずれかを満たせば証明されます。

• 1ヶ月以上の間隔をおいた2つの臨床症状
• 発症時（初回）のMRIと比較して、再検したMRIで新たなT2病変の確認

 

発症時（初回）のMRIで２つ以上のT2病変があり、1つ以上の造影病変と1つ以上の非造影病変。

一次進行型多発性硬化症は1年間慢性的に進行する症状を示す症例で、下記3つのうちの2つを満たせば診断できます。

• 脳に9個以上のT2病変または脳の4個以上のT2病変とVEP異常
• 2つ以上の脊髄病変
• 髄液オリゴクローナルバンド陽性かIgGインデックスの上昇

この診断基準のもと、画像診断と合わせ診断されます。

MRI画像所見

発生した場所により、様々な特徴が見られます。

以下のような所見がMRIの画像で認められると報告されています。

• ovoid lesion
• isolated U-fiber lesion
• cortical lesion
• T1-black hole
• T1-hyperintense lesion
• enhancing lesion
• callosal-septal interface lesion
• tumefactive MS

それぞれが画像所見なのかは以下の通りです。

ovoid lesion

側脳室壁に対して垂直方向に伸びる異常な信号です。

isolated U-fiber lesion

U-fiberと呼ばれる脳の皮質下白質に沿って広がる病変です。

この所見はMSに比較的特異的とされており、McDonald criteriaの空間的多発性に関するMRI基準にも入っています。

cortical lesion

脳の皮質の病変のことです。

T1-black hole

T1強調像で低信号（黒く見える）を示す慢性的な病変のことです。

T1強調像での低信号は、脱髄や軸索の消失を示唆するといわれています。

T1-hyperintense lesion

病変の辺縁がT1強調像で高信号を示すことがあります。この所見があればその部位の活動性が高い傾向にあると言われています。

enhancing lesion

造影剤を用いたMRIで病変部に造影効果を認めることがあります。造影効果があればその部位は活動性が高い傾向にあると言われています。

callosal-septal interface lesion

脳梁下部あるいはそこから脳梁内を脳室と垂直方向に広がる病変のことです。この病変を捉えるにFLAIR像の矢状断像が撮影されます。

tumefactive MS

あたかも脳腫瘍かのように見える病変を作ることがあり、それをtumefactive MS（腫瘍様に見える脱髄病変）と呼びます。

この病変は造影剤において造影効果を示しますが、open ring signと言ってリングが途切れて造影されるのが特徴です。

腫瘍の場合はリング状に途切れなく造影されるのが一般です。

症例　40歳代女性

ovoid lesion、T1 black hole、callosal-septal interface lesionを疑う所見あり。MSとしてフォローされています。

こちらの症例は動画でも確認いただけます。

多発性硬化症の治療法は？

早期治療が重要で、症状がおさまってる間でも脱髄は続いているため、治療開始が遅れればそれだけ様々な症状があらわれます。

症状が進行すれば、脳萎縮にもつながり、年齢に関係なく認知症のような症状が出現することもあります。

治療としては

• 副腎皮質ステロイド薬
• アフェレーシス
• 安静

が基本となります。

副腎皮質ステロイド薬を大量投与するパルス療法が症状が強い時には有用ですが、この方法で効果がない時にはアフェレーシス（血液浄化療法）が用いられます。

（日本神経学会の多発性硬化症治療ガイドライン2010より）

多発性硬化症の予後は？

治療を行っても、症状がそのまま後遺症として残ることもあります。

一度損傷を受けた脳が元に戻ることはないため、リハビリを必要とします。

ですが、中にはリハビリによって後遺症を軽くし、日常生活に大きな支障がないほど回復された方も多くいます。

最後に

まだまだ不明なことの多い疾患ですが、現在様々な新薬が開発段階にあります。

日頃からストレスをためこまず、症状がある時には我慢をせずに「おかしい」と思ったら医療機関を受診し、詳しい検査をすることをオススメします。

脳動静脈奇形（のうどうじょうみゃくきけい）といって、脳に異常な血管の塊がある先天性の疾患があることをご存知でしょうか？

その血管の塊が破裂すると脳出血、くも膜下出血を引き起こし、脳血管奇形の中で症状が出るものとしては最多な疾患です。

今回は、この脳動静脈奇形（英語ではcerebral arteriovenousmalformation：AVM）について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療法

をご説明したいと思います。

脳動静脈奇形とは？

脳の動脈と静脈の間に異常な血管塊（「nidus」ナイダス）のある状態です。

これは胎生早期に発生する先天性異常です。

約80~85％はテント上で片側の大脳半球に多く存在しますが、他には正中深部やテント下、脳表近くに存在することが多くあります。

医師

一側大脳半球とは、大脳の中心より半分の片側のことをいいます。

脳動静脈奇形の原因は？遺伝は関係する？

先天性のもので、胎児の段階で脳の血管分裂の際に本来分かれるはずの動脈・毛細血管・静脈が何らかの異常で毛細血管以外の動脈と静脈が直接繋がり、成長とともに大きくなる疾患です。

生まれてすぐに気付くものではなく、年齢が上がるとともに血管塊が大きくなり、20〜40代男性にやや多い傾向にあります。

しかしこのようなことがなぜ起こるのか、遺伝するのかなど、詳しいことは分かっていません。

脳動静脈奇形の症状は？

破裂しなければ症状はないことが多いものの、破裂すると脳出血やくも膜下出血となります。

医師

破裂すると以下のような症状があらわれます。

脳出血の場合

• 片麻痺
• 言語障害
• 視野障害
• 感覚障害
• てんかん発作

などの症状があらわれます。

くも膜下出血の場合

• 突然の激しい頭痛
• 嘔吐（吐き気）
• 意識障害

などがあらわれます。

脳虚血症状（頭痛・盗血）があらわれることもあります。

しかし症状が軽いこともあり、その場合は慢性的な頭痛として見逃されることも多いものの、続く頭痛は検査をすることをオススメします。

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脳動静脈奇形の診断は？

CTAやMRIをで検査をしますが、確定診断や術前評価には血管造影（血管に造影剤を流し込んで撮影する検査）が有用です。

てんかん発作症状がある場合には、脳波検査も行います。

若年層で脳内出血があれば脳動静脈奇形を疑いますが、高血圧出血・腫瘍内出血・他の脳血管奇形との鑑別が重要です。

グレード

血管塊の大きさや周囲脳の機能的重要性、流出静脈の型などの合計で分類します。

血管塊の大きさ	3cm以下	1点
	3〜6cm	2点
	6cm以上	3点
周囲脳の機能的重要性	重要	0点
	重要でない	1点
流出静脈の型	表在性のみ	0点
	深在性	1点

 

3因子の合計で、グレード Ⅰ(1点)〜Ⅴ(5点)に分類されます。

グレード Ⅰ〜Ⅲが予後良好で、グレードが低いほど手術が容易で合併症が少ないとされています。

（脳卒中治療ガイドライン2009より）

症例　40歳代女性

MRIのT2強調像で、蜂の巣状の低信号あり。また血管造影では動脈に連続する蜂の巣状の染まりを認めています。これらはいずれもナイダスを疑う所見であり、脳動静脈奇形と診断されました。

こちらの症例を動画でチェックする。

症例　50歳代　男性

頭部CTで右の側頭葉に皮質下出血を認めました。

MRIのT2強調像で蜂の巣状の低信号を認めており、ナイダスを疑う所見です。
脳動静脈奇形（AVM）による脳出血と診断されました。

前大脳動脈から連続して蛇行した血管塊が確認できます。その背側に直静脈への連続を認め、脳動静脈奇形を疑う所見。

脳動静脈奇形の治療法は？

グレードに合わせて治療法が選択されます。

• 安静
• 抗てんかん薬の投与
• 手術
• 血管内治療
• 放射線治療

入院管理のもと状態が安定するのを安静にして待ちます。

てんかん発作がある場合には、抗てんかん薬の投与が行われます。

年齢・動静脈奇形の部位・大きさ・合併症などを考慮し、手術可能ならば、開頭術により動静脈奇形部分を全摘出します。

しかし手術困難な場合には、血管内治療による塞栓術や、ガンマナイフによる放射線治療が行われます。

また再び出血することを防ぐことも重要で、未破裂な脳動静脈奇形に対してもガンマナイフが有効とされています。

最後に

• 脳の動脈と静脈に異常な血管塊（「nidus」ナイダス）のある状態を脳動静脈奇形という
• 胎生早期（受精してから胎児になるまでの間）に発生する先天性異常
• 成長とともに大きくなり、時に破裂する
• 詳しい原因は不明
• 血管造影検査が有用
• Ⅰ〜Ⅴのグレードに分けられる
• 安静・抗てんかん薬の投与・手術・血管内治療・放射線治療などの治療法をグレードに合わせて選択する

 

遺伝性についてははっきりしたことが分かっていませんが、中には親や親戚がくも膜下出血で無くなってることに疑問を持ち、自分自身の脳検査を行い先天性の疾患である破裂前の脳動静脈奇形が見つかることもあります。

しかし破裂前に脳動静脈奇形が分かっていれば、未然に破裂を予防することも可能なので、気になる場合は詳しい検査をすることをオススメします。

意識障害や、眼球運動障害、運動失調といった症状を起こす病気の一つにウェルニッケ脳症があります。

最も多い原因としては慢性アルコール中毒ですが、他の病態が原因となることもあります。

意識障害を起こしうる病気にはたくさんの種類がありますが、この病気は疑うことが重要となります。

今回はこのウェルニッケ脳症（英語表記で「Wernicke脳症」）について

• 症状
• 診断
• 治療
• 予後

をイラストや実際のMRI画像を交えて、わかりやすく解説しました。

ウェルニッケ脳症とは？

ビタミンB1（チアミン）が欠乏することによって起こる脳症です。

MRIにおける異常な信号は、

• 第三脳室周囲
• 中脳水道周囲
• 第四脳室底
• 乳頭体

などによくあらわれます。

原因としてビタミンB1の欠乏になるものは、以下のものがあります。

ウェルニッケ脳症の原因は？

冒頭で述べましたように、最も多い原因は慢性アルコール中毒ですが、それ以外にも様々なことで起こります。

• 慢性アルコール中毒
• 消化管の手術後
• 摂食障害
• 妊娠中の悪阻
• ビタミンB1を含まない高カロリー輸血

慢性アルコール中毒

「どうしてアルコールでビタミンB1が欠乏するの？」

「関係ないでしょ？」

と思われがちですが、アルコールはビタミンB1の吸収を阻害する働きがあります。

また特にお酒好きな人は、食べるものもろくに食べずただひたすら飲むという傾向にあり、余計にビタミンB1が不足してしまうというわけです。

消化管の手術後

胃の全摘出手術後に栄養欠乏となり、起こりやすいといわれています。

摂食障害

それ以外に、摂食障害で必要な栄養素がとれなかったり、インスタント食品ばかり食べていることによる栄養の偏りも原因となります。

日常生活での食生活（食事内容や摂りかた）が原因となると分かっていれば、ならないように予防も可能になってきますよね。

妊娠中の悪阻

妊娠中の悪阻によって食べるものもろくに口に出来ない状況となり、点滴をするも、そこにビタミンB1が（ブドウ糖のみ）入っていないと、ウェルニッケ脳症になることもあります。

ウェルニッケ脳症だとどんな症状があらわれる？

• 意識障害
• 眼球運動障害
• 運動失調

が、三大特徴でもあります。

それぞれについて説明します。

意識障害

• 無欲
• 注意力散漫
• 傾眠（読みは「けいみん」すぐに眠ってしまうこと）
• 昏睡（こんすい）
• せん妄（頭が混乱し、興奮状態）
• 錯乱状態（気持ちや考えが混乱した状態）
• 見当識障害（自分が今置かれている状態が理解できない）
• 健忘（記憶障害）
• 記銘力（きめいりょく）障害（新たに体験したことを覚えられない）

このような精神症状があらわれます。

眼球運動障害

• 外直筋麻痺（読み方は「がいちょくきんまひ」外方に眼を動かせない状態）
• 内斜視（黒目がまっすぐ向かない状態）
• 瞳孔異常
• 内眼筋麻痺（目の内側の筋肉が麻痺した状態）
• 水平眼振（眼球が自動的に動揺する状態）
• 複視（ものが二重に見える）

このような眼球に障害が起き、これにより目眩があらわれることもあります。

運動失調

• 体幹失調

体の体幹が失われ、まっすぐに保てない、つかまり立ちでも不安定な歩行状態となります。

ウェルニッケ脳症の診断は？

血中のビタミンB1の測定、MRIによる画像診断が有用です。

通常の採血検査ではビタミンB1は測定しないため、症状やMRI画像所見から、この疾患を疑わないと診断には結びつきません。

それゆえ、冒頭にも申し上げたように、この病気は「ウェルニッケ脳症かもしれない」と疑うことが診断に重要であると言えます。

MRIによる画像診断では、T2強彫像やFLAIR像で、第三脳室周囲・中脳水道周囲・第四脳室底・乳頭体などに対象的に高信号域（白く映った状態）が確認できます。

また、最終的に脳萎縮をともなうこともあります。

症例：70歳代男性 運動失調

拡散強調像及びT2強調像において視床内側、中脳水道周囲に異常な高信号を認めています。

FLAIR像の冠状断像において、視床内側（左側）及び乳頭体（右側）に異常な高信号を認めています。

ビタミンB1を測定すると、低下を認めておりウェルニッケ脳症と診断され、治療されました。

この症例を動画でもご覧ください。

ウェルニッケ脳症の治療は？

ビタミンB1の欠乏によって起こるため、速やかにビタミンB1を補給する必要があります。

方法としては、入院管理の元、大量経静脈的投与（点滴）がおこなわれます。

また、ビタミンB1投与後にブドウ糖を補充することもあります。

（ブドウ糖は必ずビタミンB1投与後に行わなければ、逆に投与前に行うとウェルニッケ脳症を誘発する）

治療は早期であればあるほど、効果が発揮されやすく、3日〜5日程度の入院で済みます。

しかし、治療開始が遅れればそれだけ回復は遅く、後遺症を残す可能性もあります。

また、原因を取り除くべく

• 断酒
• 食生活の見直し

も必要です。

特にアルコールが原因の場合は、酒を断つことが重要になります。

また妊娠中の場合、早期に治療を行わなければ赤ちゃんに栄養を送れないことにも繋がりますので、重い悪阻を我慢しないようにしましょう。

ウェルニッケ脳症の予後は？

速やかにビタミンB1の投与を行えば回復が見込めます。

しかし、この投与の開始が遅れると、神経後遺症や死に至ることもあります。

後遺症には、以下のようなものがあります。

神経後遺症とは？

• 記銘力障害
• 健忘
• 見当識障害
• コルサコフ症候群（Korsakoff）

などがあり、コルサコフ症候群を生じる場合、ウェルニッケ・コルサコフ症候群とも呼ばれます。

コルサコフ症候群になると、精神疾患や記憶の錯誤などが起こり、回復は困難となります。

最後に

ビタミンB1を多く含む食材には

• 豚肉
• 大豆
• 昆布
• うなぎ
• 海苔
• 明太子

などがあります。

炭水化物と合わせて、これらのビタミンB1を摂取することでエネルギーともなり、大事な栄養源となるため、日頃から注意しておきたいですね。

出産後の子供の検診に行かれたことがある方ならご存知だと思いますが、男の子は生後の定期検診で医師による陰嚢の触診があります。

3ヶ月検診・1歳半検診など、どうして触って確認されるのか疑問だったんです。

医師

実はあの触診で、精巣の有無や位置を確かめているのです。

陰嚢内に精巣が確認できない場合は、「停留精巣」の可能性があります。

停留精巣は、発ガンの可能性が通常よりも高いと報告されています。

今回はその停留精巣（英語表記で「Undescended testes」）について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療法
• 不妊や癌化について

をイラストや実際のCT画像を交えながら、分かりやすく解説しました。

停留精巣とは？

停留精巣とは、陰嚢と呼ばれる袋の中に精巣が降りてきていない状態をいいます。

分かりやすくいうと、精巣＝金玉です。

通常、精巣（金玉）は、胎児期3カ月頃に上のイラストのように腹部から徐々にで陰嚢（いわゆる金玉袋）に降り始めます。そして30〜32週までに陰嚢内に降りてきます。

ところが、産まれるまでにうまく陰嚢内に降りなかった場合、腹部や鼠径部（足の付け根）に精巣が残ることがあり、その状態を停留精巣（別名「停留睾丸」）というわけです。

停留精巣の症状は？

通常ならば陰嚢を触ると、コリコリとした精巣に触れることができますが、停留精巣の場合触れることができません。

医師

ひとえに停留精巣といっても、精巣のある位置が異なります。

停留精巣の種類

• 片側性
• 両側性
• 鼠径管内に留まっている状態
• 外鼠径管に位置している状態
• 腹腔内に留まっている状態
• 陰嚢上部まで降りてきてる状態

まず、片方は陰嚢内に触れるがもう片方は触れないのが片側性ですが、その場合見た目にも左右の大きさが異なります。

両側とも陰嚢内で触れないのが両側性です。

鼠径管内に留まっている場合でも、たまに陰嚢内にあるけど、次触った時はない・・・という移動性のものもあります。

しかし、詳しく検査をすると、精巣の位置に違いがあります。

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停留精巣の原因は？

原因については、

• 胎児期の男性ホルモン
• 妊娠時の母親の飲酒や喫煙

などの関連が疑われていますが、詳しいことは分かっていません。

停留精巣の診断は？

一般的に、医師の触診により陰嚢内に精巣がなければ停留精巣と判断できます。

しかし、詳しい精巣の位置を調べるために、エコーや造影CT検査を行います。

医師

実際のCT画像を見てみましょう。

症例　50歳代男性　スクリーニング

造影CTの横断像で右の陰嚢内に精巣を確認できません。そして右の足の付け根である鼠径部に精巣と思われる構造を認めています。

これを冠状断像で見てみると、右の精巣（及び精巣上体）が右の鼠径部に停滞しているため、陰嚢内に認めていないということがよくわかります。右停留精巣の画像所見です。

停留精巣の治療法は？

医師

治療法はこの2つがあります。

• ホルモン療法
• 手術

ホルモン療法

ホルモン投与により自然と精巣が降りてくることを期待します。

しかしホルモン療法は、長期間ホルモン剤を服用する必要があり、有効性も低いため海外では行われている場所もあるものの、日本では行われておらず手術治療が主流です。

手術

精巣固定術という方法で、下腹部と陰嚢を切開し、精巣を陰嚢内に固定する手術が行われます。

また移動性精巣の場合は、成長にともない落ち着くこともあるため、様子を見ることになりますが、陰嚢に触れないことが多ければ、入学前に手術に踏み切ることを考えます。

停留精巣の手術後は？不妊や癌化の可能性は？

手術部位を圧迫することにさえ注意すれば、通常通りの生活が送れますが、しばらく定期検診は必要です。

医師

しかし、男性にとって大切な部位ですので、不妊や癌化についても気になりますよね。

不妊の可能性

• 精巣の位置が高い
• 手術時期が遅い

などの問題があると、精子形成の障害があらわれ、無精子症や乏精子症となる可能性があります。

両側性の場合、無精子症や乏精子症となる可能性は高いものの、治療後は無治療に比べ改善します。

片側性の場合は妊娠率は治療をしてもしなくても大きな変化はなく、両側性よりは不妊の心配は少ないともいわれています。

（ただし一概には言えず、中には治療により改善した例も多くあります。）

癌化の可能性

通常に比べ停留精巣の場合、精巣腫瘍となる可能性は高くなります。

しかし手術時に生検を行なっても、将来の癌化の予測はできないため、リスクは正常な人に比べて高いというだけで、停留精巣患者が皆癌化するとは限りません。

また、早期に手術を行えば癌化の可能性は低くなるといった報告もなく、手術時期と癌化についての関連性は明らかではありません。

（日本小児泌尿器学会ガイドラインより）

最後に

不妊の可能性はありますが、中には問題ない方も多くいます。

自然妊娠での不妊につながる可能性はありますが、少量でも精子があれば、濃縮したものにより妊娠は可能です。

また、癌化の可能性はあるといっても、精巣癌自体、他の癌に比べるとまれです。

手術を行っても行わなくても癌化の可能性はそう変わらないといわれていますので、気にしすぎることはないという意見もあります。

結論からいうと、尿管瘤とは、尿管の膀胱側の出口が袋状にふくらんだ先天的な尿路異常である。

尿管は、腎臓で作られた尿を膀胱へ運ぶ細い管である。尿管瘤では、この尿管の末端部が膀胱内、または膀胱の出口付近で嚢胞状にふくらむ。大きさや位置によっては尿の流れを妨げ、尿路感染症、水腎症、膀胱刺激症状、血尿、結石などの原因になることがある。

尿管瘤は子どもで見つかることが多いが、大人になってから偶然見つかることもある。症状が軽い場合や偶然見つかった小さな尿管瘤では経過観察となることもある一方、尿路感染を繰り返す、水腎症がある、腎機能に影響している場合には治療が検討される。

この記事では、尿管瘤とは何か、原因、症状、エコー・CT・MRIなどの画像所見、治療方針、受診目安について整理する。

尿管瘤とは何か

尿管瘤とは、尿管の末端部、つまり尿管が膀胱へ開く部分が嚢胞状にふくらんだ状態である。

腎臓で作られた尿は、腎盂、尿管を通って膀胱に流れる。通常、尿管の出口は膀胱内に小さく開いているが、尿管瘤ではこの出口付近が袋状に拡張し、膀胱の中にふくらみとして見える。

尿管瘤は腫瘍ではなく、多くは生まれつきの尿路形成異常である。尿管の出口が狭い、または開き方に異常があることで、尿管末端がふくらむと考えられている。

尿管瘤は、尿の通り道にできる「袋状のふくらみ」であり、尿の流れを妨げるかどうかが重要である。

尿管瘤の原因

尿管瘤は、胎児期の尿管の発生過程で生じる先天的な異常と考えられている。

尿管が膀胱へ開く部分の形成に異常があると、尿管の出口が狭くなったり、尿管末端が袋状にふくらんだりする。これが尿管瘤である。

StatPearlsでは、尿管瘤は遠位尿管の先天異常であり、重複腎盂尿管に合併することが多いと説明されている。

重複腎盂尿管とは、1つの腎臓から尿管が2本に分かれている、または腎臓の上側・下側が別々の尿管で排尿している状態である。尿管瘤は、この重複尿管のうち上側の腎臓から出る尿管に合併することがある。

尿管瘤そのものは先天的な異常であるが、症状が出る時期は乳幼児期から成人期までさまざまである。

尿管瘤の種類

尿管瘤は、位置や開口部の状態によって分類される。

大きく分けると、膀胱内にとどまる尿管瘤と、膀胱頸部や尿道側へ広がる尿管瘤がある。前者は膀胱内尿管瘤、後者は異所性尿管瘤と呼ばれることがある。

尿管瘤の治療方針は、単に大きさだけでなく、位置、尿の流れ、腎機能、膀胱尿管逆流の有無によって決まる。

尿管瘤の症状

尿管瘤は無症状のこともあるが、尿路感染症や尿の流れの障害により症状が出ることがある。

尿管瘤が小さく、尿の流れを妨げていない場合は、エコーやCTで偶然見つかることがある。一方で、尿管瘤が大きい場合や尿管の出口をふさいでいる場合、尿がうまく流れず、水腎症や感染の原因になることがある。

Cleveland Clinicは、尿管瘤では尿路感染症、排尿時痛、腹痛、頻尿、血尿、尿のにおいの変化などが見られることがある一方、無症状のこともあると説明している。

尿管瘤の症状は、膀胱炎や尿路結石に似ることがあるため、画像検査で確認されて初めてわかることもある。

子どもの尿管瘤

子どもの尿管瘤は、出生前エコーや乳幼児期の尿路感染症をきっかけに見つかることがある。

近年は妊娠中の胎児エコーで水腎症や尿路拡張が見つかり、出生後の検査で尿管瘤と診断されることがある。

乳幼児では、発熱性尿路感染症、尿のにおいの変化、哺乳不良、体重増加不良などをきっかけに発見されることもある。

小児の尿管瘤では、重複腎盂尿管、水腎症、膀胱尿管逆流、腎機能への影響を含めて評価することが重要である。

大人の尿管瘤

大人の尿管瘤は、無症状で偶然見つかることもあれば、尿路感染症や結石、血尿をきっかけに見つかることもある。

成人では、膀胱内尿管瘤として比較的限局した形で見つかることがある。健康診断、腹部エコー、CT、膀胱鏡などで偶然指摘されることもある。

症状がない小さな尿管瘤では、経過観察になる場合がある。一方、尿路感染を繰り返す、尿管瘤内に結石がある、水腎症がある、排尿障害がある場合は治療が検討される。

大人で尿管瘤を指摘された場合は、尿の流れを妨げているか、腎臓に影響しているかを確認することが重要である。

尿管瘤と尿路感染症

尿管瘤があると、尿の流れが悪くなり、尿路感染症を起こしやすくなることがある。

尿が停滞すると、細菌が増えやすくなる。膀胱炎だけでなく、腎盂腎炎の原因になることもある。

特に、発熱を伴う尿路感染症を繰り返す場合、背景に尿管瘤、膀胱尿管逆流、尿路閉塞、尿路結石などがないかを調べる必要がある。

尿管瘤があり尿路感染を繰り返す場合は、単に抗菌薬で治すだけでなく、尿路の構造的異常の評価が重要である。

尿管瘤と水腎症

尿管瘤が尿の流れを妨げると、水腎症を起こすことがある。

水腎症とは、尿の流れが悪くなり、腎盂や尿管が拡張した状態である。尿管瘤が尿管の出口を狭くしている場合、腎臓から膀胱への尿の流れが妨げられ、腎盂や尿管が拡張する。

水腎症が続くと、腎機能に影響することがある。そのため、尿管瘤では、腎臓がどれくらい拡張しているか、腎機能が保たれているかを確認する必要がある。

尿管瘤そのものよりも、「水腎症があるか」「腎機能に影響しているか」が治療判断で重要である。

尿管瘤のエコー画像所見

エコーでは、尿管瘤は膀胱内の嚢胞状構造として見えることがある。

典型的には、膀胱の後壁側、尿管口付近に、境界明瞭な丸い嚢胞状構造として認められる。内部は尿で満たされているため、無エコーまたは低エコーに見える。

StatPearlsでは、尿管瘤はエコーで膀胱後方の境界明瞭な円形嚢胞性腫瘤として描出され、膀胱が部分的に充満した状態で見えやすいと説明されている。膀胱が空だと壁に接して見えにくく、逆に膀胱が過度に充満していると圧排されて見えにくくなることがある。

エコーは尿管瘤を見つける最初の検査として有用であるが、詳細な解剖の把握にはCTやMRI、排尿時膀胱尿道造影などが追加されることがある。

尿管瘤のCT画像所見

CTでは、尿管瘤は膀胱内の円形または嚢胞状の構造として見える。

造影CTやCT urographyでは、尿管瘤が膀胱内へ突出する円形の充盈欠損として描出されることがある。周囲に造影された尿が入り、尿管瘤の壁が薄く縁取られると、いわゆる cobra head sign と呼ばれる所見を示すことがある。

StatPearlsでは、VCUGやCT urographyで、尿管瘤は膀胱内の円形充盈欠損として見え、特徴的な cobra head sign を呈することがあると説明されている。

CTは、尿管瘤そのものだけでなく、尿路全体の構造、結石、水腎症、腎臓への影響を把握するのに役立つ。

尿管瘤のMRI画像所見

MRIでは、尿管瘤は膀胱内の嚢胞状構造として描出される。

MRIはX線被ばくがなく、尿路や周囲臓器との位置関係を評価しやすい検査である。MR urographyにより、尿路の拡張や重複尿管、腎盂尿管の走行を確認できることがある。

小児や妊娠中など、被ばくを避けたい状況ではMRIが検討されることもある。ただし、実際にどの検査を行うかは、年齢、症状、腎機能、施設の方針によって異なる。

MRIは、尿管瘤と複雑な尿路奇形の全体像を把握する補助検査として有用である。

排尿時膀胱尿道造影と膀胱尿管逆流

尿管瘤では、膀胱尿管逆流の有無を調べるために、排尿時膀胱尿道造影が行われることがある。

膀胱尿管逆流とは、膀胱内の尿が尿管や腎臓の方へ逆流する状態である。尿管瘤、重複尿管、尿路感染症では、この逆流の有無が治療方針に関係することがある。

排尿時膀胱尿道造影では、膀胱に造影剤を入れ、排尿時に尿が尿管へ逆流しないかを確認する。

StatPearlsでは、尿管瘤に伴う重複システムでは、同側下腎や対側にも膀胱尿管逆流を伴うことがあり、VCUGが尿路の構造や逆流評価に用いられると説明されている。

尿管瘤の評価では、尿管瘤だけでなく、膀胱尿管逆流があるかどうかも重要である。

尿管瘤の治療方針

尿管瘤の治療は、症状、尿路閉塞、水腎症、腎機能、膀胱尿管逆流の有無によって決まる。

無症状で、尿の流れに大きな問題がなく、腎機能が保たれている場合は、定期的な経過観察となることがある。

一方で、尿路感染を繰り返す、尿管瘤が尿の流れを妨げている、水腎症がある、腎機能低下がある、結石を伴う場合は治療が検討される。

尿管瘤の治療方針は個別性が高く、泌尿器科で尿路全体を評価して決める必要がある。

内視鏡的切開・穿刺

症状のある尿管瘤では、内視鏡的切開や穿刺が行われることがある。

内視鏡的治療では、膀胱鏡を用いて尿管瘤に小さな切開や穴をあけ、尿が流れやすくなるようにする。比較的低侵襲な治療であり、尿路閉塞や感染の改善を目的として行われる。

StatPearlsでは、症状のある尿管瘤や腎機能に影響する可能性がある場合、内視鏡的切開は多くの症例で初期治療として有用な選択肢であると説明されている。

ただし、内視鏡的治療後に膀胱尿管逆流が出現したり、追加手術が必要になったりすることがある。

内視鏡的治療は有効な方法であるが、術後の逆流や再発、追加治療の必要性を含めて経過観察が必要である。

その他の手術

尿管瘤の状態によっては、尿管再建や腎部分切除など、より大きな手術が検討されることがある。

重複腎盂尿管を伴い、上腎の機能が著しく低下している場合、上腎半腎摘除が検討されることがある。膀胱尿管逆流や尿管開口異常を伴う場合は、尿管膀胱新吻合などの再建手術が必要になることもある。

どの治療が適切かは、尿管瘤のタイプ、腎機能、年齢、症状、逆流の有無によって大きく異なる。

経過観察になる場合

尿管瘤が小さく、症状がなく、腎機能に影響していない場合は、経過観察になることがある。

成人で偶然見つかった膀胱内尿管瘤では、尿路感染や水腎症がなく、尿の流れに大きな問題がなければ、定期的なエコーや尿検査で経過を見ることがある。

ただし、経過観察中に尿路感染を繰り返す、血尿が出る、水腎症が進む、腎機能が低下する、結石ができる場合は治療が検討される。

経過観察と言われた場合でも、完全に放置するのではなく、定期的な確認が重要である。

尿管瘤を放置するとどうなるか

尿管瘤を放置した場合の問題は、尿路感染症、水腎症、腎機能低下、結石などである。

尿の流れが悪い状態が続くと、尿路感染症を繰り返すことがある。水腎症が長く続くと、腎臓の機能に影響する可能性がある。また、尿が停滞すると結石ができやすくなることもある。

Cleveland Clinicは、尿管瘤を治療せずに放置すると、腎臓や尿路に永続的な損傷を起こすことがあると説明している。

尿管瘤は必ずすぐ手術が必要というわけではないが、尿路閉塞や感染を繰り返す場合は放置すべきではない。

何科を受診すればよいか

尿管瘤を指摘された場合は、泌尿器科で相談する。

小児で見つかった場合は、小児泌尿器科や小児外科、泌尿器科で評価される。大人で偶然見つかった場合も、尿路感染、水腎症、腎機能、結石の有無を確認するため泌尿器科受診が望ましい。

尿管瘤は画像で見つかったあと、尿路全体をどこまで評価するかが重要である。

早めに受診すべき症状

尿管瘤を指摘されている人で、以下の症状がある場合は早めに受診するべきである。

特に発熱と腰背部痛を伴う場合は、腎盂腎炎の可能性があるため、早めに医療機関へ相談すべきである。

よくある質問

尿管瘤は腫瘍ですか？

尿管瘤は腫瘍ではなく、尿管の出口が袋状にふくらんだ先天的な尿路異常である。ただし、膀胱内の嚢胞状病変として見えるため、画像で他の病変との鑑別が必要になることがある。

尿管瘤は自然に治りますか？

尿管瘤そのものが完全に消えるわけではないが、症状がなく尿の流れに問題がなければ経過観察になることがある。水腎症や感染を繰り返す場合は治療が必要になることがある。

尿管瘤は手術が必要ですか？

必ず手術が必要とは限らない。症状、尿路閉塞、水腎症、腎機能、膀胱尿管逆流の有無によって判断する。

大人でも尿管瘤になりますか？

尿管瘤は先天的な異常だが、大人になってから偶然見つかることがある。成人では無症状の膀胱内尿管瘤として見つかることもある。

尿管瘤はエコーでわかりますか？

エコーで膀胱内の嚢胞状構造として見つかることがある。ただし、詳細な解剖や重複尿管、水腎症、結石の評価にはCT、MRI、排尿時膀胱尿道造影などが追加されることがある。

まとめ

尿管瘤とは、尿管の膀胱側の出口が袋状にふくらんだ先天的な尿路異常である。

小児では出生前エコーや尿路感染症をきっかけに見つかることがあり、成人ではエコーやCTで偶然見つかることもある。重複腎盂尿管に合併することがあり、水腎症や膀胱尿管逆流を伴う場合がある。

症状としては、尿路感染症、発熱、排尿時痛、頻尿、血尿、腹痛、腰背部痛などがある。一方で、無症状のまま見つかることもある。

画像では、エコーで膀胱内の嚢胞状構造、CT urographyで膀胱内の円形充盈欠損やcobra head signとして見えることがある。水腎症、尿管拡張、重複腎盂尿管、結石の有無を合わせて評価する。

治療は、症状、尿路閉塞、水腎症、腎機能、膀胱尿管逆流の有無によって異なる。経過観察でよい場合もあれば、内視鏡的切開や尿管再建などが必要になる場合もある。

尿管瘤を指摘された場合は、泌尿器科で尿路全体の評価を受け、放置してよいものか、治療が必要なものかを確認することが重要である。

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出典

• StatPearls. Ureterocele. NCBI Bookshelf.
• Cleveland Clinic. Ureterocele.
• Shokeir AA, Nijman RJM. Ureterocele: an ongoing challenge in infancy and childhood. BJU International. 2002;90:777-783.
• Hagg MJ, Mourachov P, Snyder HM, et al. The modern endoscopic approach to ureterocele. Journal of Urology. 2000;163:940-943.