主に胆管や膵臓の膵管を評価するための検査なのですが、アルファベットが並んでわかりにくいですよね。

そこで今回は、

• そもそもMRCP検査とはどんなものか
• どんな病気がわかるのか
• 造影剤は使うのか
• 前処置
• 撮影方法

について実際のMRCPの画像や図（イラスト）を用いてまとめました。

この記事を読み終わる頃には、MRCPについての疑問は解消されているでしょう！

ではいきます！

MRCP検査とは？

MRCP検査とは、Magnetic Resonance cholangiopancreatography（日本語では磁気共鳴胆管膵管撮影）の頭文字を取ったもので、主に

• 胆嚢（たんのう）
• 胆管（たんかん）
• 膵管（すいかん）

を同時に描出して、評価するMRI検査の1つです。

主に胆嚢の胆汁や膵臓で産生される膵液と言った液体（水）を強調した撮影方法です。

要するに「液体があるところを抽出した画像」ということです。

MRCP検査で観察するお腹の臓器を前から見ると次のようになります。

このうち液体が存在するところは次の場所です。

つまり、

• 胆管の胆汁
• 胆嚢の胆汁
• 膵管の膵液
• 消化管の消化液・腸液

となります。

MRCPとは、この液体があるところだけを切り出して画像化したものです。

ただし十二指腸など消化管の中の液体は本来見たいところではないので後述する経口造影剤でできるだけ見えなくします。

ですので、MRCPのイメージとしては、次のようになります。

実際のMRCPの画像は次のようになるのですが、なぜこのような見え方をするのかがこれでわかりましたね。

それぞれの部位の名称は以下のようになります。

この画像はMIP像と呼ばれるもので、回転させて、位置関係や病変を観察することができます。

回転させた動画がこちら。

では、次にこのMRCPの画像でわかる胆嚢・胆管・膵管（膵臓）の病気にはどのようなものがあるのかをみていきましょう。

胆嚢でわかること

胆嚢では、

• 胆嚢結石（胆石）
• 胆嚢ポリープ
• 胆嚢がん
• 胆嚢腺筋腫症
• 急性胆嚢炎
• 慢性胆嚢炎

などの有無を評価することができます。

症例　胆嚢結石

MRCPのMIP像で胆嚢に欠損像を認めており、胆嚢結石と診断されました。

症例　胆嚢腺筋腫症

MRCPのMIP像で胆嚢底部にspot状の高信号を複数認めています。

Rokitansky-Aschoffsinus(RAS)と呼ばれる粘膜上皮の筋層内への深い陥入を示唆する所見であり、底部型の胆嚢腺筋腫症に特徴的です。

症例　急性胆嚢炎

MRCPのMIP像で胆嚢の腫大及び胆嚢周囲に液貯留を認めています。（ぼんやりした高信号（白い）ものが液体貯留・浮腫性変化を示唆します。）

急性胆嚢炎と診断されました。

胆管でわかること

胆管では

• 胆管の拡張・狭窄
• 総胆管結石
• 胆管腫瘍（胆管がん）

などの有無を評価することができます。

症例　総胆管結石

MRCPのMIP像で総胆管に欠損像を2ヶ所認めており、総胆管結石を疑う所見です。

総胆管結石により胆道が行き止まりとなり、肝内胆管〜総胆管に拡張所見を認めています。

総胆管結石による閉塞性黄疸を疑う所見です。

膵管・膵臓でわかること

• 膵管の拡張・狭窄
• 膵腫瘍（膵がんなど）
• 膵嚢胞
• 膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)
• 慢性膵炎
• 急性膵炎

などの有無を評価することができます。

症例　膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)

MRCPのMIP像で膵体部において、主膵管と連続する多房性嚢胞性病変を認めています。

分枝型の膵管内乳頭粘液性腫瘍(IPMN)を疑う所見です。

症例　慢性膵炎

MRCPのMIP像で膵体尾部において主膵管の拡張所見を認めています。

これを単純CTで見てみると拡張している膵管の下流に膵石を認めています。これが原因で膵管が拡張していることがわかります。

また、膵体尾部にはこれ以外にも石灰化を認めています。

慢性膵炎を疑う所見です。
（ダイナミックCTで膵癌の合併は否定的でした。）

MRCPとMRIは違うの？

MRCPとMRIは別物ではなく、MRI検査の1つにMRCPがあります。

ですので、MRCPを撮影するときは、MRIの装置に入って撮影します。

MRCP検査では造影剤を使うの？

MRCP検査では造影剤（ボースデル®︎という名前です）を使う場合と使わない場合がありますが、造影剤を使った方が画像が綺麗に描出されます。

MRCPで使う造影剤は他のMRI造影剤と異なり、経口摂取します。

通常は静脈から注射をして血管内に入れますが、この造影剤は液体を口から飲むのです。

なぜMRCPでこの造影剤を用いた方が綺麗に見えるのかというと、先ほど説明したように十二指腸などの消化管にも水は存在します。

しかし、消化管の水は見たい胆管や膵管の状態を邪魔することがあります。

この造影剤を使うことで、十二指腸などの消化管の水を消してくれるため、見たい胆管や膵管がより見やすくなります。

この造影剤を使わない場合、次のように見えることがあります。

症例　70歳代男性　膵IPMNのフォロー

膵体部の嚢胞性病変であるIPMNのフォローで撮影されました。

造影剤（ボースデル®︎）を使っていない場合は、上のように消化管内の液体の信号を拾ってしまい、非常に見えにくい画像となることがあります。

MRCPで用いる造影剤（ボースデル®︎）についてはこちらに詳しくまとめました。
→【画像あり】MRCPで用いるMRI用経口消化管造影剤ボースデルとは？副作用は？

MRCPの前処置は？

MRCPの前処置としては、検査4時間前からの絶食、2時間前からの絶飲が必要です。

食事をとると、胆嚢は収縮してしまい、胆嚢の状態が適切に見えません。

またMRI検査ですので、金属類やカード類などは検査室に持って入ることができません。

MRCPの検査方法は？

検査前に検査着に着替えてもらい、造影剤を使う場合は、経口造影剤をコップで飲んでもらいます。

その後MRI装置の中に入って撮影をします。

撮影時間は、20分程度です。

撮影には息どめが必要ですので、検査技師さんのマイクの指示に従って息どめをします。

MRCPの撮影プロトコルは？

施設にもよりますが、一例として以下の撮影プロトコルがあります。

1. 水強調像のT2強調像（SSFSEやHASTE法など）冠状断像
2. 水強調像のT2強調像（SSFSEやHASTE法など）横断像
3. in-phase & opposed-phase gradient echo法によるT1強調像　横断像
4. 3D-T2強調像（SPACE、Cube、VISTAなど）MIP像
5. 拡散強調像（DWI）横断像

実際の画像はこちら。

丸の中の番号は上の数字と一致しています。

③は左側がin-phase、右側がopposed-phaseです。

MRCP検査で看護で注意する点は？

看護で注意すべき点としては、まずMRCP検査はMRI検査ですから、体内に金属類がないかなどの問診を再度行います。

MRCPに特異的な注意点としては、

• 息どめがあるので、検査の途中で眠らないようにすること
• 経口造影剤を使う場合は、本当は200mlだけど飲めない場合は150ml程度でも良いこと（ただし施設にもよる）

が挙げられます。

MRCPとERCPの違いは？

MRCPと1文字違いでERCPがあります。

こちらは、上部内視鏡（胃カメラ）を飲んで、総胆管が十二指腸に開口するVater乳頭から逆行性に進み、X線透視下で造影剤を流して胆道や膵管を描出する手技です。

評価したいところは同じところですが、一文字違うだけで、その方法は全く異なります。

胃カメラを飲みますし、膵炎などの合併症もあり、当然後者のERCPの方が侵襲性は高い検査です。

最後に

人間ドックや胆嚢・胆道・膵臓などの精査（精密検査）で行われることがあるMRCP検査について

• MRCP画像は水（液体）を強調した画像であること
• MRCP検査で胆嚢・胆管・膵臓でわかる病気
• 造影剤が経口であり、消化管内の液体を見えにくくする働きがあること
• 前処置・検査方法・撮影プロトコル・看護で注意すること
• ERCPとの違い

をまとめました。

MRCPについての疑問は解消されましたでしょうか？

実際の画像や症例もいくつか載せましたのでイメージもつきやすいと思います。

参考になれば幸いです( ^ω^ )

あらゆる慢性肝疾患の週末像である肝硬変は、治療だけでなく、日々の食事の見直しも大変重要になります。

ですが・・・

「好きなものを食べれない？」
「食事に制限がある？」

と考えると、それだけで気が重くなります。

では、肝硬変の場合、どのような食事に注意する必要があるのでしょうか？

今回は、肝硬変の食事について

• 食事療法
• 注意点
• オススメレシピ
• 看護

を説明したいと思います。

参考にされてください。

肝硬変の食事療法とは？

肝硬変の場合、肝機能低下に注意する必要があります。

そのため

• カロリー制限
• 栄養バランス（タンパク質・脂肪・糖質・塩分の制限）
• 魚介類の生食摂取禁止
• 断酒

を徹底することが大切です。

しかし、肝硬変には代償期と非代償期があり、より症状が進行した非代償期では特に注意する必要があります。

それぞれについて説明します。

カロリー制限

• 代償期では、25〜30kcal/kg（標準体重）/日

を目安とするのに対し

• 非代償期では、35〜40kcal/kg（標準体重）/日

とします。

ですが、合併症の種類によってはこの目安数値も異なり、特に肝性脳症がある場合は、上記以下におさえる必要があります。

栄養バランス

栄養代謝異常が生じるため、良質のたんぱく質やビタミンやミネラルを含む食事が大切で、タンパク質・脂肪・糖質・塩分の制限も必要です。

• タンパク質・・・1日80gの高タンパク食としますが、肝性脳症の場合は20gに
• 脂肪・・・1日50gに抑え、肝性脳症の場合はさらに抑えた20gに
• 糖質・・・1日300gとし、肝性脳症の場合は120gに

また、腹水や浮腫をともなう場合、塩分は1日5gとします。

というのも、塩分とむくみや水のたまりやすさは大きく関係し、特に味噌汁や漬物等の塩分にも注意する必要があります。

魚介類の生食摂取禁止

肝硬変患者は免疫力も低下しているため、魚介類を生食摂取することにより、菌感染が致命的となることもあります。

そのため、魚介類は十分に火を通して食す必要があります。

断酒

アルコールは肝臓にとって大敵です。

飲酒によってさらに症状を悪化させてしまうことにもつながりますので、断酒を徹底しましょう。

肝硬変の食事の注意点

上記でご説明したことに加え、特に肝硬変の場合は様々な合併症が怖く、病状によって食事内容も見直す必要があります。

特に、その中でも肝性脳症をともなう場合は注意が必要です。

肝性脳症は、便秘になると蓄積したアンモニアが脳に上がり、脳症を引き起こし、様々な重篤症状をも引き起こします。

そのため、アンモニの発生を抑えるべく、

• タンパク質の少ないものを摂取
• 肉・魚・卵を減らす
• 便秘に注意

する必要があります。

肝性脳症をともなう場合は、上記でご説明した高タンパク食を完全に否定することになります。

肝硬変の食事レシピ！オススメをご紹介

特にタンパク質やビタミンを多く含む、豆類はオススメです。

晩御飯のメニューとして

• ご飯
• オクラ納豆
• ナスのはさみ焼き
• サラダ
• フルーツ

というのはいかがでしょう？

野菜を多く摂取でき、制限食とは感じない満足のいく組み合わせになっています。

この中の、ナスのはさみ焼きのレシピをご紹介します。

用意する材料

• ナス
• 鶏ひき肉
• 豆腐
• パン粉
• 椎茸
• 片栗粉
• ケチャップ

作り方

1. ナスを0.5cmほどの厚みに縦切りする
2. ボールに鶏ひき肉・水切りした豆腐・みじん切りした椎茸・パン粉を入れよく混ぜる
3. ナスに片栗粉を軽くまぶして、2の肉ダネを挟む
4. 皿に並べ、ラップをしてチンする
5. 薄く油を敷いたフライパンで、4を焼く
6. 裏返して蓋をして焼く
7. ケチャップをからめる
8. 完成

鶏ひき肉200gに対し、3個パックの豆腐1個が目安となります。

（後はお好みで）

味付けをケチャップのみにしているものの、野菜や肉の甘みを十分に感じることができます。

チンすることで、余分な油を落とし、火の通りも良くします。

肝硬変の看護は？

代償期では、適度な運動を勧め、筋萎縮予防をおこなうことが重要ですが、非代償期では安静が必要です。

その重症度を見逃さないように注意し、症状にあった食事指導をする必要があります。

また、食後30分〜1時間は肝臓の血流量を増やすためにも臥床安静を指導しましょう。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P301
参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P127
参考文献：肝臓病これで安心　改定新版P104 〜111・140〜213

最後に

いかがでしたでしょうか？

1回の食事で量を多く摂るのではなく、カロリー計算をし、その中で回数を分けて食べるのも良いでしょう。

また、制限しすぎると便秘になる可能性もあるため、制限食の中でも、バランスのとれた食事内容に気をつけ、お通じを良くすることも大切です。

また、先日までは良かったのに、検査後に今までと逆のことを注意されることもあります。

それだけ病状によって食事療法も変わってくるということなので、医師の指示に従い、その時の病状に合わせた食事管理をおこないましょう。

膵臓の手術の後や、膵臓周囲の臓器の手術の後の合併症の一つに、膵液瘻（すいえきろう、膵瘻（すいろう）と呼ばれることもあり。

英語では「pancreatic fistula」）があります。

今回は、膵液瘻について、

• 膵液瘻とは？
• 膵液瘻の定義
• 膵液瘻の症状
• 膵液瘻の治療
• 膵液瘻の看護のポイント

についてイラスト（図）や実際のCT画像を交えながらまとめました。

膵液瘻とは？

膵液瘻とは、膵臓そのものの手術や、胃など膵臓周囲の臓器の手術の際に、膵臓の損傷部から膵液が持続的に周囲に漏れてしまう病態を言います。

胃癌などの隣接する臓器の手術で、膵液瘻が起こってしまう原因としては、

• リンパ節郭清
• 膵臓の授動

などが挙げられます。

膵液瘻の定義は？

膵液瘻の定義は、膵癌の場合、

• 術後3日以降にドレーン排液中のアミラーゼの値が血清アミラーゼ値の３倍以上を示す場合を膵液瘻という(Surgery 138:8-13,2005)。

とされています。

胃癌の手術の場合には、膵癌のような定義はなく、ドレーンからの排液の量や性状、さらには持続する日数などから診断されます。

（ただし、この定義は治療に直結するものではなく、問題点も指摘されています。
今後、定義の見直しなどが必要と考えられてもいます。）

膵液瘻の症状は？

なぜ膵液が漏れてしまうことがまずいのでしょうか？

実は膵液は、タンパク質や脂肪、糖を分解する消化酵素を含んでいます。

つまり、イメージとしては周囲の臓器を「溶かしてしまう」というものです。

ですので、それが膵臓の周囲や腹腔内に漏れてしまうと、腹膜炎や膿瘍形成の原因となります。

その場合、腹痛や発熱などの症状が起こります。

また、手術の吻合部に膵液が触れると縫合不全を起こしたり、動脈に膵液が触れると、仮性動脈瘤を作ることがあり、その場合は破裂が起こると大出血を起こして命に関わることがあります。

膵液瘻の診断は？

膵液瘻の診断には、先ほどの膵液瘻の定義を満たすドレーン排液の性状を確認するほか、どの程度広がっているのかを見るためにCT検査が撮影されることがあります。

CTではどこに液体が貯留しているのかに加えて、造影剤を用いることにより液体辺縁に造影効果を認める場合は膿瘍化していることの診断も可能となります。

症例　50歳代　男性　膵内分泌腫瘍

膵体部の神経内分泌腫瘍に対して腫瘍核出術が施行されました。

術後のCTでは、核出部から周囲に連続する液体貯留を認めており、膵液瘻と診断されました。

液体の辺縁には明らかな造影効果は認めておらず、この時点では膿瘍形成は認めていないと診断されました。

膵液瘻の治療は？

膵液瘻の治療は、量が少ない場合は経過観察で消失することもありますが、多い場合には漏れた膵液を回収しなければなりません。

手術後に入っているドレーンが漏れた膵液の近くにあれば、そこからの回収を待ちます。

膵液の近くになければ、エコーガイド下やCTガイド下でドレーンチューブを留置するドレナージ術を行います。

場合によっては、再度これらの膵液瘻を除去する目的で手術されることもあります。

膵液瘻の看護のポイント（観察項目）は？

看護のポイント（観察項目）としては、

• ドレーン排液の色調、性状
• 腹痛などの症状の有無
• 炎症反応の増加の有無
• 貧血の進行の有無

と言ったことをチェックすることです。

特にドレーン排液では、

• 胆汁が混じる→淡黄色
• 膵臓周囲の組織を溶かす（融解）→赤ワイン色

となることがあるので、色調の変化をチェックすることは重要です。

また、膵液瘻の定義にもあるように排液のアミラーゼの値は診断、治療効果判定にも重要となります。

まとめ

今回は膵液瘻についてまとめました。

膵臓や、胃がんの手術の後に、ドレーン排液がおかしいと思った場合や、腹痛などの症状が続く場合には、膵液瘻の可能性を考えることが重要です。

一般的にはしばしば盲腸（もうちょう）と呼ばれます。
※厳密には虫垂と盲腸は異なります。盲腸の先端から出る小さな管腔が虫垂です。

右下腹部の痛みとくれば、この急性虫垂炎もその原因の一つとして考えなければなりません。

10〜20歳代の若い世代に多く起こりますが、乳幼児や妊婦、高齢者に起こることもあります。

今回はこの急性虫垂炎（英語表記で「acute appendicitis（読み方はアキュート・アペンディサイティス）」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• ガイドライン
• 治療
• 看護

などをそれぞれ分かりやすくご説明したいと思います。

急性虫垂炎とは？

「急性虫垂炎とは何なのか？」

を説明する前に、そもそも虫垂とは何なのかについて説明します。

そもそも虫垂（ちゅうすい）とは？

虫垂（ちゅうすい）は、下のイラストのように小腸(回腸)から大腸に移行する部位の近くの盲腸下部から出る細い管状の小突起です。

急性虫垂炎とは？

そして、急性虫垂炎とは、簡単に言うと、この虫垂に感染が起こった状態です。

虫垂は、通常、空気を含んでいる空洞の管腔です。

この虫垂が何らかの原因でふさがり、中の圧力が上昇することによって循環障害が生じ、二次的に感染が加わることで発症するのが急性虫垂炎です。

つまり、

• 虫垂内腔閉塞→内圧上昇→循環障害→急性虫垂炎を発症

という機序で虫垂炎が起こります。

急性虫垂炎の原因は？

では、虫垂炎を引き起こす虫垂がふさがる原因にはどのようなものがあるのでしょうか？

これには

• 糞石
• リンパ組織の腫大
• 腫瘍など

が原因となり、虫垂の内腔が閉塞します。

細菌やウイルスによる感染症・ストレス・食生活との関連性も考えられていますが、詳しいことは解明されていません。

最も多く発症するのは10〜20歳代ですが、乳幼児期の子供から大人（妊婦・高齢者）にも起こります。

糞石とは？

糞石(Fecalith)とは、消化管の内容物である食べ物・老廃消化管細胞・消化液が消化管の中で固まって虫垂内（主に虫垂根部）に停留したものを言います。

胃のバリウム検査や大腸のバリウム検査のバリウムがこの虫垂に残ってしまい糞石を作ることもあります。

糞石を伴った急性虫垂炎は、抗生剤で一時的に症状を抑えることができても、糞石自体は無くならないので、再発する頻度が多いと言われます。

そのため糞石がある虫垂炎は、手術適応があると言われます。

急性虫垂炎の症状は？

• 初期には臍の周りを中心とした痛み→ひどくなると右下腹部の激痛

という風に、初期と、進行した後で痛みの場所が移動するのが虫垂炎の特徴です。
（ただしこのような典型的な痛みの移動を起こさないこともあります。）

初期症状

初期症状として

• 悪心
• 嘔吐
• 食欲不振
• 心窩部痛

などがあらわれます。

この時の症状は、虫垂内圧の上昇にともなう内臓痛が主で、右下腹部の圧痛はまだありません。

また、腹痛の前に、下痢や便秘症状が認められることもあります。

進行すると

症状が進行すると（初期の腹痛から数時間経過）

• 右腹部の腹痛（体性痛や圧痛）
• 反跳痛（腹部を押して離した瞬間に響くような痛み「Blumberg徴候」）
• 発熱（37〜38度）

などがあらわれます。

また、上記以外にもある特徴的な痛みをご説明します。

• Rovsing徴候（ロプシング）・・・仰向けで、下行結腸を下から上に押し上げるように圧迫すると、右下腹部痛が増強
• Rosenstein徴候（ローゼンシュタイン）・・・左側を下にして横になると仰向けよりも圧痛が増す
• 腸腰筋徴候・・・左側を下にして横になり、右足を曲げた状態から伸ばしながら背側に上げると、右下腹部に痛みが生じる

乳幼児の場合は、腹痛をうまく訴えられず、泣き止まないと行った症状もありますが、初期から発熱・嘔吐・脱水が見られます。

急性虫垂炎の診断は？

身体診察・採血検査・超音波検査・CT検査などをおこない診断します。

身体診察

限局性（病気による影響が局所に限定されている状態）を認める部位を圧痛点といいます。

虫垂炎では特徴的な圧痛点があります。

特徴的圧痛点を、それぞれご説明します。

McBurney点

右上前腸骨棘とおへそを結ぶ外側3分の1の点（虫垂の付着部）。

Lanz点

左右上前腸骨棘を結ぶ線の右外側の3分の1の点（虫垂の先端）。

採血検査

• WBC（白血球）の上昇
• CRP（炎症や感染症の指標）の上昇

が確認できます。

超音波検査

肥大した虫垂や糞石が超音波検査で確認できます。

重症例では、腹水や虫垂壁断裂なども見られます。

CT検査

肥大した虫垂や糞石、周囲への炎症の波及が確認できます。

また、虫垂結石がある場合には、高い確率で穿孔をともないます。

CT検査は、合併症の有無や他の疾患との鑑別にも有用です。

穿孔することにより、様々な合併症を引き起こします。

以下のような合併症があります。

• 横隔膜下膿瘍
• 汎発性腹膜炎
• 多発性腹腔内膿瘍
• 盲腸周囲膿瘍
• ダグラス窩膿瘍

急性虫垂炎の鑑別診断は？

また、鑑別疾患としては以下のものがあります。

• 急性胆嚢炎
• 急性胆管炎
• 腎盂腎炎
• 尿管結石
• クローン病
• Meckel憩室炎
• 右側大腸憩室炎
• 移動盲腸
• 胃潰瘍
• 十二指腸潰瘍
• 急性膵炎
• イレウス
• 急性腸炎
• 異所性妊娠
• 急性卵管炎
• 卵巣出血
• 卵巣茎捻転

急性虫垂炎のガイドラインは？

急性虫垂炎のガイドラインはありません。

日本プライマリ・ケア連合学会の急性腹症ガイドライン案では、いくつかの項で虫垂炎について触れられています。

以下に要点を抜粋します。詳細は、急性腹症ガイドライン案を参照ください。

• 急性虫垂炎は急性腹症で頻度が高い疾患に含まれており、急性腹症の4.3%~9.2%を占める。
• 20歳未満＞20-39歳で急性腹症の中で虫垂炎の占める割合が他の年齢層よりも高い。
• 急性虫垂炎は、緊急手術を要することが多い疾患に含まれる。
• 急性虫垂炎は臍周囲の腹痛の原因となる。
• 急性虫垂炎では痛みが上腹部から右下腹部へ移動する。疼痛部位の移動は診断に有用。
• 急性虫垂炎は嘔吐の症状を伴うことがある疾患である。
• 急性虫垂炎の診断に広く受け入れられているものにAlvaradoスコアがある。
• 小児の虫垂炎ではPediatric Appendicitis score(PAS)による８項目を評価し、２点以下では73%が虫垂炎ではなく、逆に7点以上では61%が虫垂炎であったので有用。
• プロカルシトニンは急性虫垂炎の診断において、CRP や WBC とほぼ同等に有用。
• 急性虫垂炎の診断にはCRP 、WBCを測定されることが多いが、WBCだけを測定した場合は約40％で偽陰性となるので注意。なので、WBC正常は虫垂炎除外の根拠にならない。
• 急性虫垂炎は単純レントゲンで石灰化を認めることがある。それが虫垂結石＝糞石。急性虫垂炎の人の10%に認める。穿孔している人の50%に認める。
• これから虫垂結石の存在は、急性虫垂炎が疑わしい場合、虫垂炎の穿孔の可能性を上げる。
• 急性虫垂炎の診断に腹部超音波検査は有用である。感度 75-90% 特異度 95-100% 正診率： 90-95%。
• 急性虫垂炎の診断にCTは有用である。CT が感度 90-100% 特異度 91-99% 正診率：94-98%。
• 特に造影CTで診断能が高く、穿孔性虫垂炎では造影CTによる診断能が特に高い。
• ただし、CTで異常なくても虫垂炎を完全に否定できるものではない。
• 被曝の問題があるので、小児や妊婦、閉経前の女性(虫垂炎に似た症状を起こすことがある婦人科系疾患の頻度の高いため)にはまずCTよりも超音波検査を行う。
• 急性虫垂炎は、腹膜炎へと進展することがある。基礎疾患があって腹膜炎を起こすものの37%を占める。
• 妊婦の急性腹症では超音波検査で診断が得られない場合は、単純MRIが推奨されており、急性虫垂炎の診断にも有用である。
• 学童期の急性腹症で、緊急手術になる頻度が最も高い疾患が虫垂炎である。
• 12歳以下の急性虫垂炎は28%‐57%で最初の診断で見逃されている。
• 小児においては、鈍的腹部外傷が虫垂炎の原因となることがある。
• 腸間膜リンパ節は右下腹部に通常存在するため虫垂炎と間違えやすい。

参考　30歳代　男性

レントゲンにて虫垂結石を認めています。

（ちなみに急性虫垂炎はありませんでした。）

Alvaradoスコアとは？

• 痛みの移動：１点
• 食欲不振あるいはケトン尿：１点
• 嘔気、嘔吐：１点
• 右下腹部の圧痛：２点
• 反跳痛：１点
• 体温上昇（口腔温が37.3度以上）：１点
• 白血球が10000/μL以上：２点
• 白血球の左方移動（好中球＞75%）：１点

これらの合計が７点以上を虫垂炎陽性とした場合

感度81%、特異度74%であった。というもの。

急性虫垂炎の治療は？

内科的治療と外科的治療があります。

抗生剤（内科的治療）

炎症が軽度の場合には、入院管理のもと安静にし、絶食とし、輸液をおこないます。

治療薬としては抗菌薬を第一選択とし、起因菌の頻度を考え、セフェム系抗菌薬が選択されることが多くあります。

また、解熱・鎮痛・制吐薬が症状に合わせて投与されます。

手術（外科的治療）

内科的治療によって回復しない場合や、穿孔による合併症をともなえば緊急手術となります。

手術方法として以下のようなものがあります。

• 交差切開・・・マックバーニー点で皮膚割線に沿って5cmほど斜めに切開する方法
• 右傍腹直筋切開・・・腹直筋の縁に沿って、マックバーニー点の高さを中心に、その上下4〜6cmを切開する方法
• 下腹部正中切開・・・臍の下でまっすぐ切開する方法
• 腹腔鏡・・・下腹部に3箇所穴を開けておこなう

急性虫垂炎の術後の看護のポイントは？

術後は頭を少し高くし、休みます。

術後の痛みや発熱、傷跡の様子やバイタイルサインの変化を見逃さないようにしましょう。

排ガス（オナラ）が出れば、肛門からガスが通常通り排出された証拠とになり、食事をすることが可能となりますが、それまでは絶食となります。

術後1週間程度で患者の状態や傷の具合を確認し、抜糸し、退院となります。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P184〜189
消化器疾患ビジュアルブック P126〜130
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P140・141
内科診断学 第2版 P856・857

最後に

早期診断が早期回復にもつながるため、初期症状を見逃さないようにすることが大切です。

また、特に子供の場合は訴えが不明瞭なこともあるため、心配な症状を見逃さず、早期受診が重症化を防ぐポイントになります。

実は一口に脳梗塞と言っても3つ種類があります。

1. ラクナ梗塞
2. 心原性脳梗塞
3. アテローム血栓性脳梗塞（読み方は、アテロームけっせんせいのうこうそく）

の3つです。

この3つは重複しているところもありますが、基本的には脳梗塞の原因や起こる機序は異なります。

今回は動脈硬化が原因となって起こる脳梗塞であるアテローム血栓性脳梗塞(英語では、Atherothrombotic cerebral infarction)について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療法

を徹底的にイラストを交えてまとめました。

アテローム血栓性脳梗塞とは？

アテローム血栓性脳梗塞とは、頭蓋内・外の主幹動脈のアテローム硬化(動脈硬化)によって引き起こされる脳梗塞です。

つまり、太い血管が動脈硬化を起こして狭くなり→その結果、その血管よりも先の血流が減り→脳実質への血液供給が低下し→虚血が続き→そこに脳梗塞が生じるものです。

動脈硬化の進行する中高年に好発し、近年食生活の欧米化に伴い増加傾向にある脳梗塞です。

アテローム血栓性脳梗塞の分類は？

動脈硬化により起こるアテローム血栓性脳梗塞ですが、さらに次のように分類することができます。

• 血栓性
• 塞栓性
• 血行力学性

の3つです。

血栓性

粥腫(プラーク)の表面に血栓が形成され、主幹動脈が閉塞（へいそく）することにより脳梗塞を起こします。

塞栓性

粥腫(プラーク)の表面に付着した血栓が、末梢に飛ぶことにより、末梢の血管が閉塞することにより脳梗塞を起こします。

血行力学性

粥腫(プラーク)の形成により、主幹動脈が狭窄している状態です。

血圧が低下したり、循環血液量が減ることにより、境界領域への血液が行き届かないことにより脳梗塞を起こします。

アテローム血栓性脳梗塞の好発部位は？

また動脈硬化を起こす太い動脈には好発部位があり、

• 内頸動脈起始部
• 内頸動脈サイフォン部
• 中大脳動脈水平部
• 椎骨動脈起始部・遠位部
• 脳底動脈中間部

といった部位が挙げられます。

分枝粥腫型脳梗塞(BAD)とは？

また分枝粥腫型梗塞(BAD:Branch-atheromatous disease、読み方は「ぶんしじゅくしゅがたこうそく」)と言って、穿通動脈と言う細い血管が根元から全体的に詰まることがあり、これもアテローム血栓性脳梗塞に分類されます。

アテローム血栓性脳梗塞の症状は？

無症候期、20~30%に見られるTIA(一過性脳虚血発作・英語表記で「transient ischemic attack」)先行期を経て、アテローム血栓性脳梗塞となります。

安静時に好発し、階段状・進行性に悪化します。

無症候期

無症候期は、普段通りの生活を送っていて、異変や症状を感じることのない時期なんですが、体内では密かに血管のアテローム硬化が進んでいます。

TIA(一過性脳虚血発作)の先行

アテローム硬化の表面に血栓が形成され、一部微小塞栓が末梢動脈を一過性に閉塞し、TIA(一過性脳虚血発作)の発症となります。

• 一過性の脱力
• 片麻痺
• 失語
• しびれ
• 黒内障

などが症状として現れます。

しかし、多くは微小塞栓がすぐに溶解し再開通するため、数分で症状は消失しますが、時に繰り返すこともあります。

安静時に好発

アテローム血栓性脳梗塞の発症です。

血栓が大きくなり内腔を閉塞すると、脳梗塞を発症します。

特に安静時や睡眠時に発症し、起床時に気づくということが多くあります。

• 片麻痺
• 一側の感覚障害
• 構音障害

などが現れます。

血管の狭窄は徐々に進行するため、側副血行路が発達していることが多く、発症初期は比較的症状が軽いこともあります。

階段状・進行性に悪化

血栓が拡大した場合、側副血行路による血流が不十分であった場合などでは、階段状・進行性に悪化することがあります。

• 失語
• 麻痺の悪化

など、様々な症状が出現します。

アテローム血栓性脳梗塞の原因は？

アテローム血栓性脳梗塞は動脈硬化性疾患の1つで、生活習慣病が動脈硬化を進行させます。

危険因子としては以下のものがあります。高血圧

• 糖尿病
• 脂質異常症
• 喫煙
• 大量飲酒

また、メタボリックシンドロームとの関連も注目されています。

アテローム血栓性脳梗塞の診断は？

CT検査・MRI検査・MRA検査などの他、頸動脈超音波検査を行い診断します。

画像所見

• CTでは急性期から慢性期に低吸収域が見られる
• MRI拡散強調画像では超急性期に高信号域が見られる
• MRA・頸動脈超音波検査で血管狭窄が見られる

アテローム血栓性脳梗塞では、中~大サイズの梗塞を認めますが、多発性のこともあります。

アテローム硬化が徐々に進行し、側副血行路が発達している場合、梗塞巣は比較的狭く、境界が不明瞭なこともあります。

また、動脈の支配領域の境界部に梗塞を認めることもあります。

超急性期の診断にはMRI拡張強調像が有用です。

症状の進行により梗塞巣の拡大がMRIによって認められることもあります。

MRAでの脳動脈の狭窄像や、頸動脈超音波検査による頸動脈狭窄の所見、聴診での頸動脈の雑音の聴取があると、アテローム血栓性脳梗塞を疑います。

症例　70歳代　男性　ふらつき

MRIの拡散強調像です。
左側は正常の血管支配域を示しています。

右側の中大脳動脈(MCA)領域と後大脳動脈(PCA)領域の境界部分に拡散強調像(DWI)で異常な高信号が散見されており、急性期の脳梗塞を疑う所見です。

MRAで右の中大脳動脈(MCA)のM1部分に狭窄を認めており、また心臓など精査の結果、この部分の血管のアテローム硬化によるアテローム血栓性脳梗塞と診断されました。

症例　40歳代　男性　構音障害

MRI検査の拡散強調像（DWI）で、左の中大脳動脈領域（MCA領域）に異常な高信号を２箇所認めています。

ADCでこのうち後方部分には信号低下を認めており（非提示）急性期以降の新規脳梗塞と診断されました。

MRAでは、左の中大脳動脈（MCA）に狭窄を認めており、アテローム血栓性脳梗塞と診断、加療されました。

アテローム血栓性脳梗塞の治療法は？

薬物療法や外科的治療が行われます。

急性期の治療・慢性期の治療・TIA(一過性脳虚血発作)に対する治療・外科的治療と分けてご説明します。

急性期の治療

• 血栓溶解療法
• 脳保護療法
• 抗血小板療法
• 抗凝固療法
• 抗脳浮腫療法

が行われます。

血栓溶解療法

発症4.5時間以内であれば適応を満たすため、アルテプラーゼによる経静脈的血栓溶解療法を積極的に行います。

また、発症3~6時間以内であれば適応を満たすウロキナーゼ局注を選択することもあります。

脳保護療法

脳の保護のため、エダラボンを選択することもあります。

抗血小板療法

血小板の活性化を抑制し、血流の流れをスムーズにするために行う治療法です。

オザグレルナトリウムの単独投与やアスピリン内服のエビデンスもあります。

抗凝固療法

フィブリンの生成を抑制し、血液凝固を阻害することで血流の流れをスムーズにします。

アルガトロバンもしくは、低用量ヘパリンの単独投与を行います。

抗脳浮腫療法

高張グリセロールを使用することもあります。

慢性期の治療

抗血小板療法として、アスピリン・クロピドグレル・シロスタゾールなどの投与をし、危険因子の管理を行います。

また、危険因子の管理としてリハビリテーションをする必要もありますし、外科的治療に踏み切ることもあります。

TIA(一過性脳虚血発作)に対する治療

危険因子の改善や再発予防、リハビリテーションが重要です。

この段階で適切な処置を行うことで脳梗塞の発症予防となります。

外科的治療

CEA(頸動脈内膜剥離術)がアテローム硬化病変による頸動脈狭窄に対する標準治療となります。

方法としては、クリップで血流を遮断し、頸動脈を切開し、アテローム硬化により肥厚した内膜であるプラークを切除します。

別名「橋出血」とも言われ、脳幹部の橋にあたる部分が出血することが多いため、その名が付きました。

では、この脳幹出血（読み方は「のうかんしゅっけつ」英語表記で「Brainstem hemorrhage」）について

• 症状
• 原因
• CT画像診断
• 治療法
• 後遺症
• 看護

などをご説明したいと思います。

脳幹出血とは？

脳幹で何らかの原因により出血が起こることを、脳幹出血といいます。

全体的な脳出血の中でも10％を占め、出血量が多ければ最も重症で予後不良となることが多いものです。

その脳幹出血の中でも最も頻度が高いのが、橋で起こる橋出血で、脳幹出血は別名「橋出血」とも呼ばれる所以です。

脳幹出血の場合現れる症状は？

脳幹出血はほとんどの場合、突然起こるといわれています。

• 頭痛
• 高熱
• めまい
• 意識障害
• 呼吸障害
• 目の異常：高度縮瞳(pinpoint pupil)・眼球の正中固定・両眼の下方沈下
• 四股麻痺
• 燕下障害

まず、突然の頭痛や高熱、めまいが起こることが多いといわれています。

そして、息苦しくなり意識を失い発作から数分後には呼吸が止まることもあります。

また、瞳孔が小さくなったり(pinpoint pupil)、黒目が動かなくなったり目の位置がおかしいという目の異常が現れることも多いです。

脳幹を直接損傷するため、命に関わることが多いのもこの脳幹出血(橋出血)です。

どうして脳幹出血が起こる？原因は？

原因は他の脳出血と同様です。

高血圧が原因といわれています。

しかも、急な血圧上昇ではなく、既往歴のある人に起こりやすいといわれていて、糖尿病による高血圧の人も多くなっています。

またそれ以外では、アルコールやタバコの摂取過多も原因の1つに挙げられています。

脳幹出血(橋出血)のCT画像は？

では実際のCT画像を見てみましょう。

症例　70歳代　男性

橋の真ん中〜やや左寄りに高吸収域(白いところ)があります。

橋出血の状態です。

脳室を軽度圧排しており、水頭症を疑う所見(非提示)を認めました。

症例　70歳代男性　左上下肢脱力

頭部CTで橋に高吸収域（白い）を認めており、橋出血を疑う所見です。

保存的に加療され、2週間後のCT検査では、血腫は吸収されています。

症例　40歳代女性　意識障害

橋に広範な出血を認めています。

脳室内に穿破しており、側脳室下角の開大を認め、水頭症に陥っている事がわかります。

脳幹出血の治療法は？

実はこの脳幹出血、脳出血の中でも死亡率が高く治療も困難なものなのです。

どうして治療が困難なのかというと、脳の中心である脳幹には様々な神経が行き渡っているため、下手に手を出すと様々な障害が出るどころか命の危険にもつながります。

なので、手術を行うことじたいが大変リスクの高いものなんですが、中には患者の年齢や血管状態を詳しく調べ血腫を取り除く脳室ドレナージ術を行うことも稀にあります。

基本的には以下のような治療が行われます。

• 血圧コントロール
• 頭蓋内圧を下げる
• 呼吸を助ける
• 血流を保つ

基本的には高血圧によって起こったものなので、血圧コントロールが重要となります。

急激に下げるのではなく、徐々に下げ、その血圧をコントロールし保つことが再発予防ともなります。

また、頭蓋内圧を下げないと脳ヘルニアなど重篤な症状につながることもあります。

その他、その時の患者の状態に合わせた治療が行われます。

視床は、脳の中心に位置するため、被殻出血よりも治療が困難となります。

今回は、そんな視床出血(ししょうしゅっけつ、英語で「thalamic hemorrhage」)について・・・

• 症状
• 原因
• 診断
• 実際のCT画像
• 治療方法
• 看護
• 予後

ということを、詳しくお話ししていきたいと思います。

視床出血とは？

視床出血とは、大脳と中脳をつなぐ、間脳の一部である視床で起こる出血のことを指します。

脳出血の中で約30％を占め、被殻出血についで多い脳内出血です。

脳に血流を送る（脳を栄養する）血管の中でも、後大脳動脈の枝である視床穿通動脈・視床膝状体動脈からの出血が多く、脳出血の中でも重症なものとなります。

実際のCT画像での視床の位置は、次のようになります。

横断像（輪切り）で、被殻や内包などと同じスライス（断面）に存在していることがわかります。

また、脳室に接していることから、視床出血が脳室へ穿破しやすいことも納得できますね。

視床出血の症状とは？

この視床に出血が起こると、

• 頭痛
• 脱力感
• めまい
• 吐き気や嘔吐
• 感覚障害
• 意識障害
• 片麻痺
• 眼球の内下方偏位

といった症状が現れることがあります。

これらの症状が全て出るわけではありませんが、脳内で出血が起こりすぐに症状が出るものから、時間の経過につれ出るものなど、その人によっても異なります。

中には失語症となることもありますが、特徴として多いのは瞳孔が小さくなったり、反射が悪くなったりといった目の異変（鼻先凝視）である神経症状です。

視床出血の原因は？

原因は、被殻出血と同様のことが言えます。

• 高血圧
• 外傷
• 脳動脈瘤
• 脳腫内出血
• 血液疾患

1番の原因は高血圧です。

そのため、血圧が1日のうちで最も高くなる日中に起こりやすいとも言われています。

その高血圧とは、慢性的な高血圧症状から動脈硬化が起こり、それによって出血を起こしてしまうというものです。

視床出血の診断は？

CT検査・MRI検査・MRA検査・脳血管造影などが検査として行われます。

特に、頭部CTで、視床部に高吸収域（白い領域）が認められると、被殻出血と診断します。

CT検査ではその他に、高吸収域周囲の浮腫や、第三脳室や側脳室にも血腫（脳室穿破（脳室に出血が及んでしまうこと））が認められることもあります。

視床出血のCT画像は？

では実際のCT画像を見てみましょう。

症例　70歳代女性

右視床に出血を示唆する高吸収域（白い塊）を認めています。

脳室への穿破は認めていません。

右視床出血と診断され、保存的に加療されました。

症例　60歳代男性　右下肢脱力と呂律困難

左視床から一部内包後脚に18mm大の高吸収（白い）血腫を認めています。

脳室への穿破は認めていません。

左視床出血と診断され、保存的に加療されました。

症例　60歳代男性　左上下肢麻痺、呂律困難

右視床から一部内包後脚に血腫を認めています。

より頭側のスライスでは、血腫は右視床から頭側に放線冠に進展し、さらに右の側脳室に穿破していることがわかります。

血腫の広がりの様子は冠状断像を観察するとより明瞭です。

右視床出血＋脳室穿破と診断され、保存的に加療されました。

視床出血の治療方法は？

CTによる出血部位の確認と、意識レベルの評価によって、治療方針が決まります。

視床の外側には内包（白質部）があるため、血腫除去術の適応対象とはなりません。

そのため、基本的な治療法として、

• 呼吸を整える治療と管理
• 高血圧を抑える治療と管理
• 脳浮腫対策
• 投薬による止血

などが中心となります。

呼吸管理

意識障害を起こしている場合、そのまま放置すると症状が進行し、自力呼吸できずに死に至ってしまうこともあります。

そのため、まずは呼吸を整え、管理することが必要です。

高血圧の治療

高血圧が原因となるため、この血圧管理も大切です。

ただし、一気に下げるのではなく、血流を確保しつつ血圧をコントロールすることが重要となってきます。

脳浮腫対策・止血

また、脳浮腫が進むと脳ヘルニアを起こしてしまうこともあるため、脳内圧を下げつつ、止血などの処置も必要になってきます。

視床の外側には内包という運動神経が通る部位があるため、一般的に開頭血腫除去術の適応とはなりません。

手術適応例としては、水頭症により、脳ヘルニアが深刻な場合などで、その際には脳室ドレナージが検討されます。

読み方は「たんじゅうろう」です。意味は読んで字のごとく、胆汁が漏れるということです。

どこに漏れるかというと、本来の胆汁の通り道である「胆道」の外に漏れるということです。

漏れると何が起こるのでしょうか？

どんな症状が起こるのでしょうか？

そこで今回は、この胆汁瘻(胆汁漏)について原因、症状、診断、治療、看護で注意すべき項目を中心にまとめました。

胆汁瘻(胆汁漏)とは？

胆汁瘻(胆汁漏)は、読んで字のごとく、胆汁が漏れてしまうことです。

胆汁とは胆道を経て十二指腸から消化管へと流れていくのが正常ですが、この途中で破綻して、胆管から腹腔内に漏れ出た状態を胆汁瘻(胆汁漏)（たんじゅうろう）と言います。

この胆汁漏の何が問題となるかというと、

• 胆汁が腹腔内に漏れ出ることにより胆汁性腹膜炎を起こす。
• 漏れ出た液貯留が被包化されてbilomaを形成する。（さらに感染を合併する）

といったことを起こすからです。

胆汁瘻(胆汁漏)の原因は？

胆汁瘻(胆汁漏)の原因は、胆嚢摘出後の合併症として起こることが最も多く、胆嚢管結紮部の破綻が最多です。

他には、

• 胆管の外科的吻合の不良や胆管損傷
• 肝外傷
• IVRによる処置
• 腫瘍
• 炎症性疾患など

が原因となります。

参考）胆嚢摘出後の合併症

胆嚢摘出後の合併症としては、他には、出血、胆管狭窄、腹腔内膿瘍、創感染などが挙げられます。

胆汁瘻(胆汁漏)の症状は？

胆汁瘻(胆汁漏)が起こると、状況により様々な症状が出ます。

量が少ない場合は無症状であることが多いです。

胆汁が漏れ出る原因が、胆道の狭窄などである場合は、皮膚や眼球結膜が黄色くなる黄疸の症状が出ることがあります。

また、漏れ出る胆汁の量が多い場合、感染を合併した場合には、

• 腹部膨満感
• 腹痛
• 発熱
• 嘔気・嘔吐

といった症状が起こることがあります。

胆汁瘻(胆汁漏)の診断は？

腹腔内に漏れ出ている液貯留が胆汁であると判断するには、画像検査が必要となります。

胆汁瘻(胆汁漏)の画像診断

胆汁瘻(胆汁漏)の画像診断にはCTやエコー（腹部超音波検査）が有用です。

ただし、液貯留は判別できてもその液体が胆道と交通があるかまではこれらの画像検索ではわかりません。

また水のCT値が0HUで、胆汁（も尿も）同じ0HU程度ですので、CT値からだけでは区別できないことが多いとされます。

では、どうやって胆汁瘻(胆汁漏)を診断するのかというと、大事なのは経過です。

例えば胆嚢摘出術を行った後、数週間経過しているのに、

• 手術をした部位の周りの液貯留がなかなか消失しない。
• 逆にむしろ増えてきている。

このような場合は、この胆汁瘻(胆汁漏)を起こしている可能性があります。

また、肝外傷後にも、肝臓周囲の液貯留が増えてきた場合は、胆汁瘻(胆汁漏)の可能性もあります。

この場合はCT値が高い場合、出血の可能性もありますので注意が必要です。

最後は胆道シンチグラフィという手も

臨床的に疑われる場合は、これらの検査のみで診断することもできますが、微妙な場合に有効なのが胆道シンチグラフィです

これは核医学検査の一つで、この検査を行うことで経時的に胆汁が漏れ出ていることを描出することが可能です。

2006年放射線科診断専門医試験問題71より引用。

ドレーン管理・看護で注意すべきポイントは？

胆汁瘻(胆汁漏)が起こっている場合の画像診断以外のポイントは・・・

画像診断より前に、胆汁瘻(胆汁漏)を疑うきっかけになるのが、ドレーンから排液される組成や血液検査が重要です。

胆汁瘻(胆汁漏)が起こっている場合、血液検査上、

• ALPの増加

が起こることがありますので、この場合は、胆汁瘻(胆汁漏)を疑うきっかけになります。

またドレーンから排液される液体の

• T-Bilの増加

も胆汁漏を疑うきっかけになりますので注意が必要です。

もちろん、手術後数日経ってもドレーンからの胆汁の量に減少が見られないことが、まず胆汁漏を疑うきっかけとなります。

胆汁瘻(胆汁漏)の治療は？

胆汁瘻(胆汁漏)の治療には、保存的治療の他、漏れ出る量が多かったり、腹膜炎を合併した場合などには開腹手術となることもあります。

保存的治療

少量の無菌性の胆汁である場合は、保存的に経過観察をして自然に塞がることが多く問題とならないことが多いです。

また腹膜炎が起こっていても限局的な場合は、トレーンチューブを留置して、ドレナージ＋抗生物質のみで様子を見ることがあります。

開腹手術

しかし、量が多い場合は、自然にはふさがらずに外科的な介入が必要となることが多いとされます。

つまり再手術が必要となるということです。

腹膜炎が限局していない場合も、感染胆汁が腹腔内にたくさん漏れている場合は、手術が必要になります。

最後に

腹腔内手術が普及して、ますます身近になった胆嚢摘出術ですが、その合併症にも注意が必要です。

今回はそんな合併症の一つである、胆汁漏についてまとめました。

• 胆汁漏の定義
• 胆汁漏の症状
• 胆汁漏の診断
• 胆汁漏の治療

についてヒントになれば幸いです。

胆汁が漏れ出る量が少ない場合には、問題になることは少ないですが、多い場合や感染を合併した場合などは重症となることもあるので注意が必要です。

急性胆管炎は、その名の通り、胆管に炎症が起こる病気で、大変怖い疾患とも言われています。

胆管は、肝内胆管→肝門部胆管→上部・中部・下部胆管と続き、十二指腸乳頭から、消化管へと流れていきます。

その途中で、閉塞をきたし、胆汁がうまく流れなくなり、細菌感染などを起こして胆管炎を起こします。

今回は胆管炎（英語表記で「Cholangitis」）について

• 原因
• 症状
• 検査
• 怖い理由
• 治療
• 食事
• 看護

など、徹底的にまとめましたので、参考にされてください。

胆管炎とは？

胆管は上のように、緑の胆道と言われるところから胆嚢を除いた部位で、肝内胆管→肝門部胆管→上部・中部・下部胆管と続きます。

そのどこかで狭くなったり、閉塞機転をきたした場合、胆汁は鬱滞して、感染をきたし胆管炎を起こすことになります。

胆管炎の原因は？

胆管炎は、上記で説明したように、閉塞機転をきたすものが原因ということになります。

その原因には、

• 総胆管結石（50〜80％）
• 腫瘍（15〜50％）

の大きく2種類があります^1）。

総胆管結石は、胆嚢でできたいわゆる胆石が落ちてきたものである場合が多いです。

その他、

• 良性胆道狭窄
• 胆道の吻合部狭窄

なども原因になります。

総胆管結石はどうやってできる？

胆管炎の最大の原因である総胆管結石はどのようにできるのでしょうか？

一次性と二次性に分けることができます。

一次性胆管結石

胆汁鬱滞や細菌感染により総胆管内で生成された結石の事で、胆石の中で約14%を占めます^2）。

二次性胆管結石

二次性というのは他所で作られた結石が、落ちてくる結石の事です。

つまり胆嚢や肝内胆管で作られた結石が落ちてくるもので、こちらが大半を占めます。

胆管炎の原因菌は？どうやって感染する？

胆管炎の原因は感染によるのですが、その原因菌としては、

• グラム陰性桿菌

が多く、特に大腸菌が多いとされます。ついでクレブシエラが原因となります。

そして、これらの細菌はどうやって胆管にたどり着くかというと、腸管から上行性感染をすることが最多です。

胆管炎の症状は？

胆管炎の症状はどんなものがありますか？

以下の症状が挙げられます。

• 発熱
• 腹痛
• 黄疸

これら3つを合わせて、Charcot(シャルコー)の3徴と言います。

ただし、必ずしも3つ揃うわけではないので注意が必要です^3）。

胆管炎の検査所見は？

臨床症状の他、血液検査や画像検査をおこない、診断されます。

それぞれについて説明します。

血液検査

白血球や炎症反応であるCRPが上昇するほか、胆道系酵素であるALPやγ-GTPが上昇します。

また肝酵素やビリルビンも上昇します。

画像検査

画像では、エコー（腹部超音波検査）やCT検査、MRI検査で、胆管が拡張する様子が見える場合があります。

また閉塞機転となっている総胆管結石や胆道の腫瘍を同定できることもあります。

胆管炎はなぜ怖い？

胆管炎は怖いと言われますが、なぜ怖いのですか？

最悪、死に至る病気であるためです。

胆汁が鬱滞すると、胆道内圧が上昇し、結果、感染を伴いやすくなります。

感染を伴った状態が、胆管炎です。

胆道内圧が上がると、細菌やエンドトキシンが血液中に移行しやすくなります。

血液が細菌に感染している状態で、これを敗血症と言います。

胆管炎から敗血症へ至った状態を、急性閉塞性化膿性胆管炎(AOSC:acute obstructive supprative cholangitis)と言います。

これは非常に恐ろしい状態で、

へと陥り、多臓器不全で、最悪命を落とすことになります。

急性胆管炎のうち、1割強が重症化し、適切に治療をしても2.7〜10％が死亡します^4）。

これは同じ胆道系の感染症である胆嚢炎に比べても重症化する割合も死亡率も高いのです。

胆管炎は胆道感染が全身に広がるので非常に恐ろしい病気です。

ちなみに、上のCharcot(シャルコー)の3徴に加えて、

• 意識障害
• ショック

を入れた5つを、Reynolds(レイノルド)の5徴と言います。

これを満たしたものを、急性閉塞性化膿性胆管炎(AOSC)と言います。

ただし重症であっても、このReynolds(レイノルド)の5徴が全て揃うのはごくわずかと言われています^5）。

症状が揃わないから重症ではないと勘違いしないことが重要です。

再発性化膿性胆管炎とは？

胆管炎の中でも特殊なタイプで、文字通り胆管炎の再発を繰り返します。

肝内結石により生じるのが特徴で、この結石があるために、なかなかスッキリと治りきらずに、治っても再び胆管炎を再発することが多いと言われています。

肝臓の中でも左葉に好発し、繰り返すことにより、肝臓の萎縮や、肝内膿瘍、肝内門脈血栓症を引き起こすことが知られています。

急性胆管炎の治療は？

治療は、原則として、細菌感染している胆汁を速やかに抜いて（ドレナージ）しまうことです。

重症胆管炎に対して適切なドレナージ処置を行わない場合、100%に近い死亡率が報告されています^6）。

ドレナージが救命のためには、非常に重要となります。

初期治療として、絶食・点滴・抗生物質の投与をします。

胆道ドレナージ

引き続き、詰まっている胆汁を解放するために、ドレナージをおこないます。

基本は内視鏡を用いたアプローチです。

内視鏡的ドレナージ(EBD)

内視鏡で、十二指腸乳頭からアプローチをします。

内視鏡的にドレナージ(EBD)を行います。

鼻からドレナージチューブを出してくる内視鏡的経鼻胆道ドレナージ(ENBD)や腫瘍などの場合は胆管にステントを留置することもあります。

経皮経肝胆道ドレナージ（PTBD(PTCD)）

「経皮」とは皮膚を経由して、「経肝」とは肝臓を経由して、それで胆道をドレナージする（外へ解放する）というものです。

つまり、皮膚から肝臓を串刺しにして、胆道へアプローチして、そこへチューブを入れて、皮膚から胆汁を排泄するという手技です。

胆管炎の食事は？

症状が落ち着いて、回復に向かってからの食事になりますが、流動食から始まり→お粥→ご飯へとなります。

その、通常食になってからの注意ですが

• 低脂肪食にする（但し、1日に植物油1杯程度の量は摂る）
• バランスのとれた食事（野菜を中心に、バランスよく）
• 規則正しく食べる（1日3食、決まった時間に）
• 嗜好品・刺激物を控える（アルコール・カフェイン・炭酸・香辛料など）

などが重要です。

胆管炎の看護は？

高齢者の場合、急激に悪化することもあります。

そのため、

• 自覚症状
• 他覚症状
• バイタルサイン

など、よく観察し、変化を見逃さないことが重要です。

参考文献：
1）内科診断学 第2版 P896・897
2）3）病気がみえる vol.1:消化器 P361・372〜375
5）新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P260・261
病気・症状別　よく効く　食事療法P108・109
パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P149
参考サイト：
4）厚生労働省委託事業　公益財団法人日本医療機能評価機構
6）急性閉塞性化膿性胆管炎に対する胆道ドレナージ法の検討

まとめ

胆管炎は、敗血症に陥る可能性があり、その場合は命に関わる病気です。

胆石がリスクとなるため、上記の腹痛・発熱・黄疸といった症状があれば、すぐに病院を受診しなければいけません。

未処置ならばあっという間に重篤な状態へと至ってしまいます。

早期受診・早期治療が重要です。

胃がんの治療には、手術と抗がん剤の2種類が基本となります。

さらに手術には、開腹手術と内視鏡手術があり、内視鏡手術の方が切除部分が小さくて済み、その分出血や痛みも少なくて済みます。

すると、術後の回復も早いため、できることなら内視鏡手術で済ませたいと思いますよね。

そこで今回は、胃がんの内視鏡手術について

• 適応
• 利点
• 費用
• 入院期間
• 看護

などをお話ししたいと思います。

胃がんの内視鏡手術の適応は？

基本的に内視鏡的治療がされるのは、ごく早期の胃がんのみとなります。

ごく早期の胃がんとは、上のステージ分類の一番左上の、T1aでN0のⅠAの時のみです。

• 分化型腺がん
• ２cm以下
• 潰瘍がない

この条件を満たす場合に、内視鏡的治療がされることがあります。

もちろん全身状態などを考慮して、外科的な手術がおこなわれることもあります。

医師

胃がん治療ガイドラインによると、以下のような適応基準があります。

胃がんの内視鏡手術の適応の原則

1. リンパ節転移の可能性が極めて低いがんであること
2. がんを内視鏡で一括で取りきれること（場所、大きさ）

絶対適応病変

• 2cm以下
• 潰瘍がない
• 分化型
• 粘膜がん

適応拡大病変

1. 2cmを超える、潰瘍のない、分化型、粘膜がん
2. 3cm以下、潰瘍のある、分化型、粘膜がん
3. 2cm以下、潰瘍のない、未分化型、粘膜がん

とされており、2cmを超えるものであっても、分化型でなくても条件付きで内視鏡手術の適応となることがあります。

[adsense]

内視鏡手術の種類は？利点欠点は？

内視鏡手術の利点として、粘膜切除のみで胃は全体的に残せるため、治療後でも食生活を含め生活に変化をともなわない点です。

内視鏡的治療には、

• 内視鏡的粘膜切除術 EMR(Endoscopic Mucosal Resection）
• 内視鏡的粘膜下層剥離術 ESD(Endocscopic Submucosal Dissection)

の2種類があります。

医師

それぞれについてご説明します。

EMRとは？

胃の粘膜病変を挙上して銅線のスネアをかけて、高周波により焼灼切除する方法です。

利点は？

• 短時間でできることが多い（早ければ5-10分程度で終わる）
• 出血や穿孔などの合併症が少ない

欠点は？

• 小さな病変しかできない
• がんの取り残しの可能性が出る

ESDとは？

高周波ナイフを用いてがん周囲の粘膜を切開して、さらに粘膜下層を剥離して切除する方法です。

こちらの方がより広い範囲で組織を切除することができます。

利点は？

• 比較的大きな病変でも可能

欠点は？

• 時間がかかる。長い場合だと数時間
• 出血や穿孔などの合併症の確率が上がる

関連記事）胃がんの治療方法はどうやって決まる？ステージ分類とは？

胃がんの内視鏡手術の費用や入院期間は？

内視鏡手術の平均入院期間は5日前後で、患者の状態や医療機関によっても異なります。

費用は、入院費を含め、内視鏡手術の費用は26万前後で、3割負担で8万円ほどになります。

ですが、これはあくまでも5日ほど入院した場合の例で、それより入院期間が短くなれば安く済みますが、長くなれば高くなります。

ただ胃がんを切除できても、その後の定期検診も必要となりますので、そのぶんも考えると、治療費としてはもう少しかかりそうです。

関連記事）胃がん検診の胃バリウム検査とは？検査を受ける際の注意点は？

胃がんの内視鏡手術後の看護は？

胃がんという告知だけでも精神的なショックは大きなものです。

また、中にはがんを取りきれず再手術となる場合もあるため、この治療がおこなわれる胃がんには制約があり、患者の意向に添えないこともあります。

そのため患者の理解や説明といった、精神的ケアも重要になります。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P116〜127
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P64〜77
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P76〜85
参考文献：内科診断学 第2版 P850〜854
参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P71〜74
参考文献：見てわかる消化器ケア―看護手順と疾患ガイド P184〜188

まとめ

「できることなら内視鏡手術で済ませたい。」

皆さんそう願うものですが、そのためには早期発見が重要です。

どうしても内視鏡手術をと望んでも、進行したがんの場合、開腹手術の方が安全・安心な場合も多々あります。

医師とよく相談し、納得のいく治療法を検討するのが良いでしょう。