頭部に外傷を受ける・・・子供の場合、転んだり滑ったり、ぶつけたりして、頭部外傷を受けた経験のある子は多いと思います。

頭部は様々な神経が集まる大事な場所、病院に行くと「念のため頭部CTを撮ってみましょう。」と言われることも多いでしょう。

ですが、気になるのは被曝の問題です。CTはレントゲンとは比べものにならない量の被曝をするからです。そこで今回は頭部CTによる被曝ついて

• 小児への被曝を減らすべき理由
• 被曝量

などをお話ししたいと思います。

小児への被曝を減らしたほうが良い理由

2001年アメリカで衝撃の論文が発表されました。その内容は

米国で年間60万件行われる15歳以下の頭部・腹部CTにより、将来約500人がCT被曝によって生じるがんで死亡する計算となる。(AJR Am J Roentgenol,179:289-296,2001)

というものです。

検査のために受けたCTが原因で発ガンしてしまうということです。

これにより米国小児放射線学会は、ALALAを、米国の厚生労働省であるFDAはCT被曝低減に関する警告を発表しました。

小児は成人よりも放射線に対する感受性がかなり高く、また当然成人よりは余命が長いので、放射線による障害が今後出てしまう可能性が高く、放射線による発ガンの可能性は成人の数倍であることがわかっています。

ただし、発ガンには様々な環境ホルモンなど他の発ガンの因子の影響を受けるため、正確にCT検査による被曝が原因で発ガンをしたと結論づけることはできません。

また、これまでに純粋にCTによる被曝が原因で発ガンし死亡したという報告は１例もありません。さらには、この論文は実際にCT検査後に発ガンした小児の数を数えたわけではなく、放射線生物学的、疫学上の観点からリスクを推定したもので、いわば机上の推定ともいえるものでした。

小児の被曝の影響の最新の報告は？

では次に小児の被曝による発ガンの最新の論文を見ていきましょう。以下の２つの論文は先ほどの机上の推論ではなく実際に発ガンしたかどうかをチェックして数えているものです。

2012年のイギリスのPearceらの論文

1985年から2002年までのイギリスで１回以上CT検査を受けた17万人を対象に実際に発ガンが増えたのかを検証しています。

論文によると、

• 5-10回の頭部CTで白血病のリスクが3倍
• 2-3回の頭部CTで脳腫瘍のリスクが3倍

に増えたと報告しています。(Lancet 380:499-5-5,2012)

2013年のオーストラリアのMathewsらの論文

1985年から2005年までのオーストラリアで19歳以下の1,090万人を対象に調査されました。

論文によると、

• CT検査歴のあるコホートの方が検査歴のない群に対して、発ガン率が24％高かった。

と報告されています。(BMJ 346:f2360,2013)

ガンには様々な固形ガンのほか、白血病、骨髄異形性症候群、その他のリンパ系腫瘍が含まれます。

これら２つの論文から、CT検査により小児の発ガンの可能性が上がることがわかりました。しかし、これらの論文にも矛盾点が指摘されています。

また２つの論文ともに具体的なCT線量などの記載はなく、線量と発ガンの関係も不明なのです。

医師

CTが発ガンのリスクを上げると明確に結論づけることはできませんが、相関はあることは事実であり、被曝を減らした方が良いとは言えます。

[adsense]

頭部CTの被曝量はどれくらい？

頭部CTによる被曝量は以下の通りです。

• 1回の頭部CTによる被曝量は、吸収線量にして50mSV前後
• 全身換算すると1回のCTによる被曝量は、1mSV~3mSV程度

CTの場合、X線とは異なり、片側一方方向から撮影するのではなく、360度の方向から照射されます。1回のCTによる被曝量は、吸収線量にして50mSV前後です。

医師

つまりマイクロの1000倍ですね。

しかし、この放射線は日常生活でも様々な場所で浴びているんです。例えば

• 食物
• 空気
• 空
• 地面

その他、様々な電化製品などからも浴びているため、地球上で生活するうえで、年間2,4mSVは受けていると言われています。

医師

頭部CTがどのように行われるかを考えてみましょう。

照射されるのは、頭部のみなので、もちろん全身に放射線を受ける訳ではありません。身体の一部のみだけなので、一気に上記のような放射線被曝症状が出る訳ではありません。

そのため、この一部にのみ受けた被曝量を全身に割り当てて換算すると、1mSV~3mSV程度と言われています。そう考えると、日常生活から受ける年間被曝量が2,4mSVなため、そう大差ない程度です。

[adsense]

最後に

小児の被曝が発ガンを増やすという論文が出ていますが、それらにも矛盾点などがあり、明確に結論づけることはできません。

ただし、被曝しないことに越したことはなく、全世界において被曝を減らそうという動きが出ているのも事実です。

転んで頭を打った場合、すべてに頭部CTを撮影するのではなく、本当にCTが必要なのかをチェックすることが重要です。

関連記事）小児の頭部CT適応基準は？外傷後のこんな症状には注意！

また被曝を減らすべきなのは小児に限らないことであり、成人の場合も、見たい以外の意味のないルーチンでの胸腹部CTや全身CTは慎むべきです。

頭部外傷を受けた場合、様々な影響が考えられます。

その診断のためにも頭部CTを撮ることがありますが・・・それが小児の場合、被曝等の問題から出来る限り受けさせたくないという考えをお持ちのご両親も多いと思います。

そこで今回は、小児が頭部外傷を受けた後の頭部CTについて

• 頭部CTの適応基準
• 頭部CTで分かること

以上のことをお話ししたいと思います。

小児の頭部CTの適応基準は？

頭に外傷を受けたんだから頭部CTをしっかり撮ってもらわないと安心出来ないということありませんか？

「頭は大事な部位だから」「詳しい検査といえば頭部CT」「頭部CTを受けていたら安心」様々な思いがあると思います。

しかし、CT検査には被曝の問題があります。

CTを受けた小児は、受けなかった小児と比較して発がんが多いという報告がされています。（BMJ,346:f2360,2013）

何でもかんでもとりあえず頭部CTというのは、おすすめしません。

では、本当に頭部CTが必要なのはどんな時なのでしょう？

小児の頭部CT検査の適応を判断するのに、役に立つのが次のNICE（National Institute for Health and Clinical Health Excellence）のガイドラインです。

16歳以下の小児の頭部単独外傷について、次の12項目のうち１つでも当てはまればCTを撮影するべきと定めています。

これを１つ１つチェックして行き、当てはまるものがあれば頭部CTの撮影の適応があると判断します。

逆に言えば、ここのいずれにも当てはまらない場合は、頭部CTを撮影する必要はないということです。

どうしてもご両親がご希望された場合は例外で撮影することはありますが、CTによる被曝で発がんのリスクが増えることは覚えておかなくてはいけません。

[adsense]

頭部CTをするとどんなことが分かる？

では、頭部CTを撮影するとどのようなことがわかるのでしょうか？

一番大事なのは、外傷により、頭蓋内に出血をしているかがわかるということです。

その出血（頭蓋内出血）の大きさや、場所、脳ヘルニアの有無などを頭部CTを撮影することにより評価することができます。

出血と一口で言っても以下のような様々な種類があります。

• 脳挫傷
• びまん性軸索損傷
• 外傷性くも膜下出血
• 慢性硬膜下血腫
• 急性硬膜下血腫
• 急性硬膜外血腫

このうち特に頭部CTで重要となるのは、急性硬膜下血腫、急性硬膜外血腫、外傷性くも膜下出血、脳挫傷と言ったところです。

その他、頭蓋骨の骨折の有無もCTを撮影することにより診断することができます。

関連記事）頭部CTでわかることは？料金は？被曝量は？

最後に

日本は他の先進国と比較して、CTを撮影しすぎる傾向にあります。

またそれによる発がんも他国よりも高いことが指摘されています。

近年、小児期のCT被曝により、発がんのリスクが高くなるというデータが各国から発表されています。

「とりあえずCT」ではなく、本当に必要な時にだけCT検査を行うことが重要です。

人間ドックなどでは通常頭部のMRIが撮影される施設も多く、基本的に無症状でスクリーニングで頭部CTが撮影されることは少ないと思われます。

一方でなんらかの症状（嘔気・嘔吐、麻痺、構音障害、頭痛など）があり、頭が原因の可能性があるときに、最初に撮影されることが多いのが頭部CTです。

頭部CTを撮影するとどのような病気がわかるのでしょうか？また、その際にかかる料金や被曝量についてまとめてみました。

頭部CT検査でわかる病気は？

頭部CT検査でわかる病気は主に以下のものが挙げられます。

• 脳内出血
• くも膜下出血
• 外傷による出血
• 骨折
• 脳梗塞
• 脳腫瘍などの占拠性病変
• その他

脳出血

頭部CTがMRIよりも強いのはとにかく脳出血です。

一刻を争う救急の現場において、検査時間のかかるMRIよりはまずはCTを撮影して、何もなければ必要に応じてMRIという施設が多いですし、CTは施設にあってもMRIは施設にないというケースもたくさんあります(むしろそちらの方が多い)。

CTには被曝の問題もありますので、MRIが最初に撮影される施設もありますが、まだまだ非常に稀なのが現状です。

そんなCTでは、以下のように脳出血が急性期のものは高吸収に(白く)みえますので一目瞭然です。

また、交通事故などで外傷を受けて頭の中に出血をきたすことがあります。外傷に伴う急性期の頭蓋内の出血には、

• 急性硬膜外血腫
• 急性硬膜下血腫
• 外傷性くも膜下出血
• 脳挫傷

がありますが、これらをCTで同定することが可能です。（もちろん分かり難い微細な所見もあります。）

骨折

外傷により頭蓋骨に骨折があるかどうかという点においても頭部CTは優れています。

また、骨折線と間違えやすいものに頭蓋骨の縫合線があり、注意が必要です。

脳梗塞

一方で急性期の脳梗塞は頭部CT検査が割と苦手とする病気です。ただし、

• 数時間などある程度時間が経過した脳梗塞(通常6時間以上と言われる。)
• ある程度広範な脳梗塞
• 血管が閉塞するという強い脳梗塞

と言った場合は、急性期の脳梗塞をCTで描出できることがあります。これを早期虚血サイン(early CT sign)といい、脳梗塞におけるt-PA療法の適応を決定の有無に判断されます。

関連記事）脳梗塞はCTでわかるの？MRIの方がよい？

脳梗塞でも古い(陳旧性)梗塞はCTで低吸収域(黒い)として描出されるため、CTでもわかる病気に入ります。ただしこの場合も、小さな古い梗塞はCTでわからないこともあり、古い梗塞も新しい梗塞もよりわかりやすいのはMRIとなります。

脳腫瘍などの占拠性病変

脳腫瘍などの占拠性病変がある場合、CTで描出することができます。

この場合、CTで腫瘍があることが確認されたら、MRI(多くは造影剤を用いた造影MRI)で精査という流れになります。

脳腫瘍に限らず、上にあげた脳内出血などでも、

• 脳浮腫がどの程度起こっているのか
• 即命に関わるような脳ヘルニア所見はないのか。

と言ったことはCTでもわかります。危険な切迫脳ヘルニアの所見があればMRIで精査などと流暢なことは言ってられずに緊急手術となるのが一般です。

その他

その他に、

• 脳の萎縮の程度
• 正常圧水頭症を疑うような所見(DESH)

と言った脳の全体の分布、形態をCTで評価することができます。

脳実質外病変として、

• 副鼻腔炎
• 乳突蜂巣炎

の有無などもわかります。

またサイズが大きいものであれば、CTで脳動脈瘤がわかることもあります。

頭部CTの料金は？

人間ドックの場合は全額負担となりますが、そうでない症状があっての検査の場合は、通常5,000円強となります。

ただし、撮影した画像を読影する専属の放射線科医がいるかどうかなどで、値段は決められており病院によって異なります。

詳しくは→CT検査の費用は実際いくらかかる？撮影料以外にもかかるの？

頭部CTの被曝量は？

MRI検査は被曝をしませんが、CT検査は被曝をします。そのためCT検査においては特に小児においては適応の有無が問題となることがあります。

その際の被曝量ですが、施設により差があるものの概ね50mSv程度とされます。

最後に

頭部CTでわかること、病気に加えて頭部CTを撮影する際にかかる料金や被曝量についてまとめました。

日本ではCT装置を持った医療機関が非常に多く、またMRIに比べて短時間で撮影できるため、

「まずはCTを撮影しましょう。」

という流れが多いのです。CTは簡便であり、MRIのようにいくつも撮像シークエンスがあるわけではないので読影するのもわかりやすいというメリットがあります。また、特に出血や骨折性病変についてはMRIよりもわかりやすいことが多いのです。

ただし、どうしてもMRIにはない被曝の問題が生じてきますので、何でもかんでも必要ない場合でもCTというのは考えものであり、悪しき習慣とも言えます。

とりあえずスクリーニングで撮影！ではなく、症状からこういったことが疑われる、こういった可能性があるから頭部CTを撮影するという、撮影する理由が必要と言えます。

頻度としては高くないですが、その分見落とされる可能性もある病気です。

そこで、今回はこの椎間関節炎について症状から、実際のMRI画像を見ながら見てみましょう。

化膿性椎間関節炎とは？

椎間関節炎って何ですか？そもそも椎間関節ってどこですか？

医師

椎間関節の解剖から見ていきましょう。

椎間関節とは、上の実際のMRIにあるように、上下の椎体の

• 下関節突起
• 上関節突起

が形成する関節のことです。ここおよび周囲軟部組織に細菌感染が起こり、炎症が起こることで 化膿性椎間関節炎となります。

ただし、細菌感染を起こした化膿性椎間関節炎でなく慢性的な背椎の変性性疾患について、椎間関節に起こる変化を椎間関節炎と分類することがあります。

画像は腰椎MRI正常解剖画像診断ツールより引用。

椎間関節炎の症状は？好発年齢は？

• 急性の発熱
• 急性の腰痛

をきたします。症状からは脊椎炎との区別が困難と言われます。

腰が多いということですか？

医師

その通りです。

椎間関節は頚椎、胸椎、腰椎にありますが、椎間関節炎は97%が腰椎に発生し、単椎体であることが多いのが特徴です。

原因菌としては、黄色ぶどう球菌が多く、25%に硬膜外膿傷を伴うとされます。

好発年齢は50-60代が多いとされますが、若年者にも起こることがあります。

[adsense]

椎間関節炎のMRI画像診断の特徴は？

STIRや脂肪抑制T2強調像で椎間関節やその周囲軟部組織に異常な高信号を認めます。また椎間関節に液貯留を思わせるようなT2強調像での高信号領域を認めることもあります。

造影剤において、異常な高信号領域が造影効果を認めます。

医師

実際のMRIの画像を見てみましょう。

症例　60歳代男性　発熱、腰痛

医師

腰椎L4/5の椎間関節及びその背側の軟部組織にSTIRで異常な高信号を認めています。

他の椎間関節比べて真っ白ですね。

医師

そうですね。横断像のT2WIではその様子と、後ろの筋肉（脊柱起立筋）にも高信号が及んでいることがわかります。

椎間関節炎の注意すべき合併症は？治療は？

炎症が周囲に波及することにより、周囲軟部組織に膿瘍(のうよう)を形成することがあります。

膿瘍が形成された場合は、抗生物質が膿瘍に届かないことがあり、ドレナージ術などの処置が必要になることがあります。

最後に

椎間関節炎、なかなか聞きなれない言葉ですが、解剖学的な場所と特徴を見ていきました。

椎間板炎や椎体炎に比べると、MRIの矢状断像での病巣の描出がわかりにくいですが、解剖をきちんと理解すればよくわかります。なお、椎間板炎や椎体炎に合併して椎間関節炎が起こることもあり、この場合は見落としはまだ少ないでしょう。

参考文献）エキスパートのための脊椎脊髄疾患のMRI 第3版

• 悪性外耳道炎
• 閉塞性角化症
• 外耳道真珠腫

の３つが非常に重要です。

今回は外耳道真珠腫についてまとめました。

外耳道真珠腫の症状は？

外耳道真珠腫の症状にはどのようなものがありますか？

医師

以下の痛みが特徴です。

• 耳痛
• 頭痛

など。

そもそも外耳道真珠腫とは？

外耳道真珠腫は、真珠腫が外耳道の骨のところに形成される病態で、原因は不明と言われていますが、外傷後などに生じることもあります。

そもそも真珠腫とはどういったものでしょうか？

外耳道表皮からの剥離した蓄積物が、外耳道で蓄積して外耳道の骨部へ進展して、拡張させます。外耳道の中でも下壁を中心に剥離物は進展していき、拡張させます。

結果、外耳道は風船上に拡張すると言われています。通常中耳は正常と言われます。

通常40歳以上に発症して、多くは片側に生じます。

扁平上皮癌が発生したという報告もあります。

[adsense]

外耳道真珠腫のCT画像の特徴は？

同じく外耳道に炎症をきたす閉塞性角化症との違いとしては、外耳道真珠腫は骨侵食、破壊を認める点と言われています。特に外耳道の下壁及び後壁に多いと言われています。

医師

実際のCT画像を見てみましょう。こちらはCTの冠状断で左耳を見ています。

症例 20歳代男性　左耳痛

外耳道に充満する軟部陰影を認めます。鼓膜は圧排されており、外耳道は下壁は不整であり、進展が疑われます。

MRIでは、T1強調像で軟部組織と同程度、T2強調像では炎症よりは低信号を示すと言われています。

外耳道真珠腫の治療は？

治療はどのようなものがありますか？

医師

どの程度進展しているかにより異なります。

保存的治療

病変進展範囲が明らかで乳突洞への進展なく、慢性的な痛みがない場合は、定期的なクリーニングと剥離上皮・腐骨の除去により保存的、内科的な治療を行います。

外科的手術

保存的治療が困難な場合は、

• 耳介後部からの適切な除去（デブリドメント）
• 外耳道形成と欠損部に対する被覆

という手術が必要となりますが、乳突洞への進展がある場合は、乳突洞切除が行われることもあります。

真珠腫の分類は？

• 真性真珠腫（先天性真珠腫）
• 仮性真珠腫（後天性真珠腫）
  • 弛緩部型真珠腫
  • 緊張部型真珠腫
  • 外耳道真珠腫

真珠腫の分類は上のようで、真珠腫は真性と仮性に分けられます。仮性真珠腫は、さらに３つに分けられ、外耳道真珠腫はその中でもかなり稀な真珠腫に分類されます。

最後に

真珠腫性中耳炎の中でも稀な外耳道真珠腫についてまとめました。

外耳道表皮の剥脱したケラチン 物質が異常に蓄積し外耳道を閉塞する閉塞性角化症との鑑別が難しいところもありますが、外耳道真珠腫は骨侵食、破壊を認めるという点で鑑別できると言われています。

治療は重症例でなければ、まずは保存的に加療されるのが一般的です。

内くるぶしと外くるぶしを触ってみれば外くるぶしの方が下にありますよね。

これがその原因です。

つまり、足関節の捻挫では外側の靭帯が引っ張られやすく、損傷を受けやすいとされます。

足関節を捻挫した時には、病院にもいかなくても大丈夫な靭帯と、場合によっては手術が必要になる靭帯損傷があります。

また、骨折を合併していることもあるので、痛みが治まらない場合は、整形外科を受診しましょう。

今回は足関節の捻挫について外側の靭帯を中心に見ていきましょう。

足関節の外側(外くるぶし)の靭帯

足首の外側の周囲では注意すべき4つの靭帯があります。

• 前距腓靭帯
• 踵腓靭帯
• 第5中足骨基部
• 二部靭帯

の4つです。

中でも前距腓靭帯や踵腓靭帯、第5中足骨基部が損傷を受けるとギブスや包帯での固定、場合によっては手術による治療必要となります。一方で二部靭帯の場合は手術は不要とされ、病院に行く必要さえもない場合があります。

前距腓靭帯・踵腓靭帯・(後距腓靭帯)

腓骨周囲の外果の靭帯は主に3つから成り、この順番で損傷を受けやすく、中でも前距腓靭帯の単独損傷が最も頻度が高いとされます。

前距腓靭帯損傷では、同靭帯部に一致して疼痛、圧痛、皮下出血が見られます。

さらに大きな負荷がかかることにより、踵腓靭帯が損傷を受けることがありますが、この場合ほぼ前距腓靭帯損傷を伴います。後距腓靭帯は非常に強靭であり、骨折なしでは損傷をすることはほぼないとされています。

ですので、ここで重要なのは、

ということです。

これらの診断には、捻挫の既往、圧痛などの臨床症状・所見のほか前距腓靭帯断裂がある場合は、Dimple signが陽性となります。また踵腓靭帯では、足を内反させてストレスをかけた状態でレントゲン撮影するストレス撮影が行われ、その角が6°以上ならば踵腓靭帯断裂と診断します。

他には、MRIによる画像診断が有用です。

足関節の靭帯損傷のMRI画像所見

MRIによる画像診断では、

• 靭帯の狭細化
• 靭帯の不整な走行
• 靭帯の連続性の消失
• 急性期には足関節外側部に浮腫性変化。内果や距骨内側の骨髄浮腫を認めます
• 慢性期には靭帯の肥厚像

として認められます。

ただし、実際には骨折を除外するためにレントゲンをまず撮影され、MRIは治癒困難な場合などに限られます。

これら3つの靭帯の正常のMRI画像は以下のようになります。

症例　30歳代男性　正常例

前距腓靭帯の解剖です。

MRIのT1強調像の冠状断像です。

前距腓靭帯よりも後方に位置する後距腓靭帯及び踵腓靭帯の解剖です。

第5中足骨基部

文字どおり、第5中足骨の基部に骨折を認めます。下駄を履いていると起こることがあり、「ゲタ骨折」とも呼ばれています。

足首(足関節)の捻挫の症状は？

多くの場合、内反により足首(足関節)の外側に損傷を受けますので、捻挫の症状としては外果(外側のくるぶし)及びその周囲の

• 疼痛
• 腫れ(腫脹)
• 皮下出血
• 歩行困難

と言った症状が起こります。

ただし、外反や底屈位での損傷の場合は、骨折を伴っていることがあるのでどのような体位で足を捻ったのかを確認してみましょう。

足関節捻挫の治療の基本は？RICEとは？

足関節に限りませんが、骨折や捻挫での基本はRICEです。

つまり、

• Rest：患部を安静にする
• Ice：患部を冷やす
• Compression：患部を圧迫する（包帯やギブスで固定する）
• Elevation：患部を挙上する

ことが重要です。

これらにより患部の腫れを抑えることができます。

痛みが強い場合は、ロキソニンなどのNSAIDsによる治療を行います。

内反による足関節の捻挫の処置は？テーピングは？

内反、つまり足の裏が内側に向くことにより起こった捻挫に対してはそれを戻す方向、次のようにテーピングをおこないます。

1. テーピングを内側にまず貼り付ける
2. それを外側に引っ張り上げる
3. あとは足関節を固定する

ちなみに内側の靭帯は？

まれですが、外反により足関節の捻挫が起こることがあり、その場合

• 三角靭帯
• 脛腓靭帯

が臨床的に重要です。

最後に

捻挫を起こすと主に外側のくるぶし周囲の靭帯が損傷を受けたり、場合によっては骨折を起こすことがあります。

腫れが引かない場合や痛みが強い場合は、我慢をせずに整形外科を受診しましょう。

無月経の原因には様々な疾患があり、

• 視床下部性
• 下垂体性
• 卵巣性
• 多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)
• 子宮性

と大きく分けることができます。中でも、妊娠可能女性において最も頻度の高い内分泌疾患であり、不妊、内膜増殖症、糖尿病、循環器疾患のリスクとなる多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)について

• 多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)とはどんな病気なのか
• 多嚢胞性卵巣症候群の診断基準
• 多嚢胞性卵巣症候群の治療法
• 治療による副作用について
• 手術について

これらについてまとめてみました。

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)とは？

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)は臨床症状、血中ホルモン検査、超音波検査に基づいて診断される病態です。原因は不明とされています。

閉経前の女性が罹患し、

• 慢性的な無排卵：無月経、不妊
• アンドロゲン過剰症：多毛、肥満

によって特徴づけられる、割と頻度の高い疾患です。

インスリン抵抗性の頻度が、他の女性よりも高い傾向にあり、肥満の影響とは関係なく２型糖尿病のリスクが高いと言われています。

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)の診断基準は？

診断基準としては、

1. 血中男性ホルモン値またはLH基礎値高値かつFSH基礎値正常
2. 月経異常
3. 多嚢胞卵巣

これらの３項目を全て満たす必要があります。

医師

この３項目は診断する上での必須項目です。

その他、必須ではありませんが、参考項目として以下の項目をチェックします。

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)参考項目

臨床症状

無排卵により、排卵できなかった卵が卵巣内で多数の嚢胞を形成することによりLHの分泌が過剰となり、男性ホルモンである血中アンドロゲンが過剰となります。その結果、男性化症状が顕在化してきます。

[adsense]

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)の分類は？

多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)は卵巣の多嚢胞性変化の他に次の３つの亜型から構成されています。

• type1：血中LH高値を示す高LH症候群
• type2：type1に血中アンドロゲン過剰が加わる高アンドロゲン血症症候群
• type3：type2にさらに男性化症状が顕在化する Stein-Leventhal症候群。

多嚢胞卵巣の診断は？

多嚢胞卵巣の診断には超音波検査もしくはMRIが用いられます。

• 2-9mm大の卵胞が12個以上見られる。

あるいは

• 卵巣の体積が10c㎥と腫大している。

場合に、画像上、多嚢胞卵巣と呼ぶことができます。

医師

発育途上の卵胞がたくさん卵巣内に残っているのが特徴です。

PCOSでは、この卵巣の中の卵胞は正常女性よりも数が多く(平均19個程度)、卵巣の辺縁(パールネックレスサイン:pearl necklace sign)に見られることが多く、また中心部の卵巣間質が確認できることが多いとされています。ただし、この辺縁に見られるのも半数程度。(Eur Radiol 20:1207-1213,2010.)

注意するべき点として、あくまで診断基準に則って診断される疾患であり、超音波検査やMRIと言った画像検査のみでこの病気を診断することはできないということです。

多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）の治療法は？

PCOSの治療はどのようにするのですか？

医師

まず子供を希望するかどうかで分かれます。

PCOSの治療は子供を希望する場合とそうでない場合で分かれます。
まずは子供を希望しない場合からお話しします。

子供を希望しない場合

子供を希望しない場合はホルモン療法が主な治療法となります。
まずは肥満があった場合は運動や食事療法にて減量を行い、その上でホルモン療法であるホルムストローム療法（Holmstrom療法）を行います。

ホルムストローム療法（Holmstrom療法）とは

この治療法はエストロゲンの分泌がある第一度無月経の症状で行われる治療法です。
カウフマン療法と混同されがちですが、カウフマン療法とは違い、エストロゲンの投与は行いません。
エストロゲンの投与は行わず、プロゲステロンの投与だけを行います。

この療法はエストロゲンだけが過剰に分泌されているという状態を防ぐとともに子宮体癌や乳がんのリスクを減らすという観点からも重要です。

子供を希望する場合

子供を希望する場合もまずは肥満があった場合にはまず減量を行います。
そのうえでクロミフェン療法を行います。

クロミフェン療法とは

クロミフェンと呼ばれる抗エストロゲン作用がある薬を経口投与する治療法です。
無排卵周期症、希発月経、第一度無月経の時に使われる療法です。

投与は消退出血の5日目から5日間連続行います。

消退出血とは

子宮内膜はエストロゲンによって増殖し、プロゲステロンが作用することで分泌します。
このエストロゲンとプロゲステロンが急激に低下することを消退と呼び、これによって起こる出血が消退出血です。

消退出血は生理の時に自然に起こる出血ではなく、ピルなどの薬によって起こるものです。

肥満や耐糖能異常、インスリン抵抗性がある場合はメトホルミンを併用することで排卵が改善される場合があります。

クロミフェン療法の次はゴナドトロピン療法

クロミフェン療法で排卵や妊娠が起こらなかった場合はゴナドトロピン療法が行われます。
卵胞刺激ホルモン作用がある薬を投与し、卵胞の発育を促します。
卵胞が一定の大きさになったら黄体形成ホルモン作用がある薬を投与して排卵を促します。

最後はART

ARTとは体外受精のことです。生殖補助医療と呼ばれ、精子、卵子、受精卵に体外操作を加えて妊娠を目指します。

ARTの大まかな流れ

医師

ARTの大まかな流れをお話しします。

1. 排卵を誘発、男性は3～5間の禁欲生活
2. 採卵する。男性は精子を採取する
3. 受精障害がないなら培養液の中で自然に受精
4. 受精障害があるなら顕微鏡下で精子を卵細胞質内に注入
5. 胚培養
6. 胚を女性の子宮に移植する
7. ホルモン療法によって妊娠を維持する

治療による副作用ってあるの？

治療による副作用はありますか？

医師

まったく無いとは言えません。

クロミフェン療法の副作用

クロミフェン療法に使われるクロミフェンは抗エストロゲン作用があるため、頸管粘液分泌の低下、子宮内膜の発育不良を引き起こすことがあります。

ゴナドトロピン療法の副作用

ゴナドトロピン療法では排卵が多発するリスクがあり、卵巣過剰刺激症候群、多胎妊娠の可能性があります。

多嚢胞性卵巣症候群の手術とは？

PCOSで手術をする場合もあると聞きました。どんな手術ですか？

医師

腹腔鏡下卵巣多孔術という手術です。ラパロとも呼ばれています。

手術の条件

腹腔鏡下卵巣多孔術はこのような時に行われます。

• ゴナドトロピン療法で効果が無かった場合
• 卵巣過剰刺激症候群（OHSS）であった場合、または発症リスクがある場合

手術の方法

電気メス、またはレーザーで卵巣皮質に穴をあけて自然排卵を促します。
排卵率、妊娠率ともにゴナドトロピン療法と同等です。

メリット

この手術を施した後にゴナドトロピン療法を行うと多胎妊娠やOHSSのリスクが軽減します。

デメリット

デメリットは効果が永久的でない場合があること、稀に早発卵巣不全になることがあります。

まとめ

無月経の原因の一つである多嚢胞性卵巣症候群(PCOS)についてまとめました。

無月経の原因には様々あり、診断は容易ではありませんが、月経異常や不妊の場合にはこの疾患も考える必要があります。

そもそも認知症の条件として

• 明らかな記憶障害がある
• 記憶障害以外の認知機能障害がある
• 生活に支障がある

といったことがあり、これらは本人だけでなく、家族の問題にもなってきます。

また、高齢者だけでなく、65歳未満の若年性認知症も増加傾向にあります。

今後ますます増えていくことに加え、昨今の医学の進歩により、認知症の原因として最も多いアルツハイマー病の診断も進歩しています。

そのため、早期診断が重要となってきますが、

「認知症とひとまとめにいっても、どんな種類があるのか？」

「画像検査では、どんなことがわかるのか？」

など、認知症の診断をする上で、このようなことが気になってくると思います。

そこで今回は、認知症の主な画像検査のポイントや種類について、説明致します。

認知症の画像診断は？

認知症の画像診断にはどのようなものがありますか？

認知症を客観的に画像で見るには主に次の2種類があります。

• 脳MRI検査
• 脳血流SPECT検査

医師

それぞれについて説明します。

脳MRI画像検査における認知症診断とは？

主として脳の萎縮や出血、梗塞などの形態変化や脳血管に狭窄〜閉塞がないかを評価するのに用いられます。

とくに、アルツハイマー病で特徴的な海馬や海馬傍回の萎縮の有無をチェックします。

症例　70歳代男性　認知症

両側の海馬及び海馬傍回の萎縮を認めています。

他の臨床情報と合わせてアルツハイマー病と診断されました。

脳のMRI検査にかかる時間をまとめた記事はこちら→脳のMRI検査にかかる時間は？子宮や腰・膝の場合は？ 

脳血流SPECT検査における認知症診断とは？

アイソトープ(核医学)を用いて行う検査です。

認知症の種類によって、脳の血管や脳の形態に異常がなくても、特定な部位の脳の血流低下が見られることがあります。

脳血流SPECT検査では、脳の血流状態を見ることにより、特徴的な認知症のパターンがあるかないかをチェックすることができます。

症例　70歳代女性  認知症

脳血流シンチグラフィ（の3DSSPと呼ばれる解析）において、両側の側頭頭頂部及び後部帯状回から楔前部にかけて血流低下を認めています。

アルツハイマー病に特徴的な初見で、他の臨床情報と合わせてアルツハイマー病と診断されました。

画像統計解析による自動診断とは？

これらの脳MRIの画像や、脳血流SPECT検査の結果を見て、医師により診断が異なってはいけません。

そのため、現在では画像統計解析により自動的に、

• 相対的にこの部位の萎縮が強い
• 脳血流が低下している

などということを教えてくれるソフトがあります。

検査を受けるだけで、自動的に解析してくれるということですか？

最終的な判断は医師が行いますが、自動的に解析してくれます。

上の写真のように、Z score（ゼット スコア）という点数を出してくれます。

このMRIと脳血流SPECTを2つ受けた方がよいのでしょうか？

医師

そうですね。

2つ受けることにより、認知症の原因の非常に高い検出率と他の病気との区別をできるようになります。

病院によっては、この2つの検査を1日で受けることができます。

ただし注意点として、画像検査で異常があるからといって、症状がなければそれは病気とは言えません。

あくまで症状があった上で、画像診断を行います。

[adsense]

認知症の種類や鑑別は？

そもそも認知症を起こす病気にはどのようなものがあるのでしょうか？

一言に認知症と言っても、様々な種類があります。

代表的なものは以下の通りです。

• アルツハイマー病
• レビー小体型認知症
• 前頭側頭型認知症
• 脳血管性認知症

アルツハイマー病

最も多い認知症で、海馬・後帯状回・頭頂葉内部の楔前部・頭頂葉に異常が現れます。

レビー小体型認知症

後帯状回・頭頂葉内部の楔前部・頭頂葉・後頭葉に異常が現れます。

とくに、後頭葉の血流低下が特徴的と言われます。

前頭側頭型認知症(FTD)

前頭葉・側頭葉が萎縮するため、前頭葉・側頭葉に異常が現れます。

脳血管性認知症

前頭葉にある中大脳動脈や前大脳動脈が支配する領域に、脳出血や脳梗塞が起こることによって、起こる認知症のことです。

参考文献：全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P168〜186
参考文献：病気がみえる vol.7:脳・神経 P336〜351
認知症疾患治療ガイドライン2010（認知症の診断）P64〜67

最後に

認知症の原因と主な画像診断のポイントについてまとめました。

脳の萎縮の程度は人様々であり、萎縮が見られても症状がほとんどない人もいます。

また、萎縮が見られなくても認知症の症状がある方もいます。

そのため、あくまで症状がある場合に、画像の検査に回ることになります。

その際に、画像の検査では、

• MRIは脳の形態を見る検査
• 脳血流SPECTは脳の血流の状態を見る検査

とそれぞれの役割があり、2つを合わせることにより、より診断能が上がります。

子宮筋腫の赤色変性とは？

子宮筋腫から出て行く静脈内に血栓を生じ、静脈鬱滞となり、子宮筋腫への血液の流れが悪くなることが赤色変性の始まりです。

その後、血流が途絶え、梗塞に陥ります。

そしてそこに入ってくる血流が破綻して、出血を起こし、出血性梗塞という状態を起こします。

これが子宮筋腫の赤色変性です。²⁾
子宮筋腫の約3％に見られると言われています。

なぜ赤色変性というのでしょうか？

医師

筋腫を摘出した後、筋腫に割面を入れた際に、赤色であるからと言われています。

どんな人に起こりやすいのでしょうか？

子宮筋腫赤色変性が起こりやすい人は？

静脈内に血栓を生じることが、赤色変性のことの始まりですので、血栓を生じやすい人がリスクとなります。

血栓の形成には、女性ホルモンが関与していますので、女性ホルモン環境の変化が鍵です。

具体的には、

• 妊娠中
• 経口避妊薬(ピル)内服中
• 出産後
• 中絶後

に多く見られます。³⁾

とくに妊娠中や経口避妊薬内服をしている人、さらに急激に子宮筋腫が大きくなっている場合も、リスクが高くなります。

子宮筋腫赤色変性の症状は？

子宮筋腫内で梗塞・壊死を起こし、そこに出血するため、

• 突然の下腹部痛
• 発熱
• 炎症反応上昇

といった症状が起こります。³⁾

とくに突然の下腹部痛の原因として、女性の場合は、この疾患を考慮しなければなりません。

[adsense]

子宮筋腫赤色変性の治療法は？手術は必要？

子宮筋腫赤色変性の治療は、手術が必要なのでしょうか？

医師

まずは、疼痛を抑えるための鎮痛剤で様子をみて、その後、治らないようであれば手術をする場合もあります。

子宮筋腫赤色変性の主な症状は、下腹部痛ですので、鎮痛剤の投与がされます。

鎮痛剤によって下腹部の疼痛は改善されますが、鎮痛剤で改善しない場合は、筋腫の核出術をする場合があります。

また、産褥期などに子宮内膜炎を発症した場合などは、筋腫に感染が起こる場合があり、まれに敗血症になることもあるので、産後はとくに注意が必要です。

その場合は、抗生物質の投与をし、それでも改善しない場合は開腹手術が必要になります。^4）

子宮筋腫赤色変性はどうやって診断するの？MRI画像所見は？

この疾患だということはどのように診断するのでしょうか？

医師

画像診断、中でもMRIが非常に有用です。

子宮筋腫の赤色変性のMRI画像所見は？

筋腫の辺縁部にT1WIで高信号、T2WIで低信号の縁取り(rim)が見られるのが特徴的です。³⁾

ただし、このT1WIでの高信号は発症から数日経過した亜急性期に見られますので、その点は注意が必要になります。

また血流が途絶えていますので、造影剤で筋腫が造影されないのも特徴です。

医師

では実際のMRIの画像を見てみましょう。

症例　40歳代女性　腹痛

画像は左がMRIのT1強調像の横断像（輪切り）、右側が造影T1強調像の横断像です。

T1強調像で子宮筋層にリング状に辺縁に高信号を認めています。
内部も子宮筋層と比較して高信号です。

造影T1強調像では、周囲の正常筋層には著明に造影効果がある（白く造影されている）のに、筋腫内は造影効果を認めていません。

子宮筋腫の赤色変性と診断されました。

参考
1)日本産婦人科学会　研修コーナー61巻5号2009 P N-145
2)日本産婦人科学会　研修コーナー59巻5号2007　P N-118
3)研修医のための画像診断: 厳選症例から学ぶ基礎知識 P165
4)救急医学(0385-8162)24巻1号 Page67-71

最後に

女性の急性腹症の原因には

• 卵巣出血
• 子宮外妊娠破裂
• 骨盤腹膜炎
• 卵巣茎捻転
• 子宮筋腫赤色変性
• 漿膜下子宮筋腫の捻転

などさまざまな原因がありますが、子宮筋腫が原因になるものの一つにはこの赤色変性という静脈性梗塞が挙がります。

子宮筋腫は非常に頻度の高い疾患であり、子宮筋腫がある場合の急激な腹痛はこの病気も考えなければなりません。

MRI検査前には、検査の概要が説明され、検査に関する注意事項と検査を行う日時を指定されるのが一般的です。

検査に際して特別な準備は必要ありませんが、検査内容によっては食事制限がある場合があります。

それでは、MRI検査を受ける時の注意事項とはどのようなものでしょうか？

また、MRI検査を受けられない人もいるのでしょうか？

そこで今回は、MRI検査を受ける時の

• 注意事項
• 受けられない人
• 受ける前の食事

以上についてまとめました。

MRI検査を受けるときの注意事項は？

MRI検査を受けるときの注意事項を教えて下さい。

それでは、注意事項を検査の流れに沿って説明します。

検査前の注意事項

検査前には、

• 食事
• 服装
• 排尿
• メイク

について注意点があります。

一つひとつ見ていきましょう。

食事

検査する部位や造影剤の使用の有無により、食事や水分の摂取制限の指示が出る場合があります。

服装

検査の際は、検査着に着替えるのが一般的です。

金属のついた下着(ブラジャーやボディースーツなど）は、検査の妨げになる可能性があるため、検査の前には外してください。

しかし、金属のついていない下着を着用することは可能です。

排尿

骨盤部（子宮・卵巣・膀胱・前立腺）の検査を受ける際は、検査の予定時間の30分前から排尿しないで下さい。

メイク

化粧品には金属成分などが含まれていることもありますので、マスカラやアイシャドーなどは避けてください。

検査室に持ち込めないものや検査時にはずす必要があるもの

また、検査室に持ち込めないものや、検査前には外す必要のあるものは以下の通りです。

• ヘアピンや金属製の髪留め
• 眼鏡、コンタクト、補聴器、入れ歯
• ネックレス、ブレスレット、イヤリング、ピアス、指輪、腕時計などの貴金属類
• 湿布薬 やカイロ（使い捨てを含む）
• ニトロダームテープ（表面が肌色で貼る面が銀色のもの）
• ホルター心電図
• 財布、キャッシュカード、携帯電話、カギなどの貴重品

検査中の注意事項

• 検査中に痛みなどで動いてしまうと写真がブレてしまいますので、じっとしておく必要があります。
• 比較的楽な姿勢で検査は行えるようになっていますが、それでも一定の姿勢がキープできない方は、場合により検査を中止することがあります。
• 検査中においては、緊急時用ブザーを使用できますので、気分が悪くなったり不都合が生じた場合にはブザーで知らせるようにして下さい。
• 胸や腹部（肝・膵・腎臓、胆嚢など）の検査では撮像中は息を止め（約20秒間）数回繰り返し検査しますので、いつも同じペースで息を吸って下さい。

検査後の生活に制限はありません。

造影剤を使用する際の注意事項

• 造影剤を使用する場合は、検査時間の4～5時間前までに食事を済ませる必要がありますが、水やお茶、常備薬服薬制限はありません。
• 血糖コントロールされている方は主治医に相談して下さい。

また、以下に該当する方は注意が必要です。

MRI検査を受けられない人は？

MRI検査を受けられない人もいるのでしょうか？

受けられない人もいらっしゃいます。

MRI検査を受けることができない人

• 電気的、磁気的もしくは機械的に作動する体内埋込物を装置されている方（心臓ペースメーカーやリードワイヤーなど）
• 人工内耳、人工中耳を埋め込んでいる方
• 聴性脳幹インプラントを埋め込んでいる方
• 磁性体インプラントを埋め込んでいる方（頭蓋内動脈瘤クリップなど）
• 神経刺激装置，骨成長刺激装置を装着されている方
• 脳動脈瘤クリップを使用している方（チタン製は可）
• インシュリン注入ポンプを装着されている方

MRI検査が受けられない可能性のある人

• 脳動脈クリップを使用している方
• 金属製の人工弁を入れている方
• 冠動脈ステントや動・静脈ステント、胆管ステントなどを入れている方
• 下大静脈(IVC)フィルタを入れている方
• 血管などの塞栓用コイルを入れている方
• 体内で移動の可能性のある金属を挿入されている方
• 可動性義眼を装着されている方
• 眼球もしくはその周囲に導電性または帯磁性の細片の埋め込まれている可能性のある方
• 心停止の可能性が通常より多い方
• 代償障害性心臓病患者、発熱性患者および発汗障害性患者の方
• 骨接合プレート・ワイヤーおよび人工骨頭・関節を入れている方
• 歯列矯正ブリッジ、インプラント、マグネット式の義歯を入れている方
• 眉や体などに刺青やアートメークをされている方
• 閉所恐怖症の方
• 妊婦

上記に該当する方は、検査前に必ず医師と相談し検査が可能かどうか確認して下さい。

MRI検査の前の食事は？

MRI検査の前の食事はどうなりますか？

検査の種類や検査部位によって、絶食などの規制が強いられる場合もあります。

それでは、以下に詳しくご説明します。

単純MRI検査

• 上・下腹部・骨盤部（子宮・卵巣・膀胱・前立腺）→検査4時間前から絶食となるが、水やお茶なら検査前まで飲むことが可能である。
• 上・下腹部・骨盤部以外→食事、飲水制限は共に無い。

造影MRI検査

• どの部位においても→検査4時間前から絶食となるが、水やお茶なら検査前まで飲むことが可能である。

MRCP検査

• 上腹部MRI+MRCP→検査4時間前から絶食であり、2時間前から絶飲となる。

また、腹部、骨盤MRI検査を受診される方は、検査当日に鉄サプリメント及び鉄剤を服用しないようにして下さい。

参考文献：乳がん発症ハイリスクグループに対する乳房ＭＲＩスクリーニングに関するガイドライン ver.1.0　P10
参考文献：造影剤要覧　第２８版、2011　P86

まとめ

今回のポイントのまとめ！

MRI検査の際に注意する事は結構ありますが、事前にその点を知っている事で精神的にも落ち着いて当日の検査に臨むことが出来ると思います。

また、自分は検査を受ける事が出来ないと自己判断することなく、必ずご利用になる医療機関で確認するようにして下さい。