まず忘れてはいけないのがこの生理的集積です。

つまり、正常だけど集積をすることがあるのです。

また炎症などにも集積します。

今回はFDG PET検査における生理的集積にはどのようなものがあるのかについてまとめてみました。

ほぼ常に集積をする部位とは？

PET検査に携わる場合、まず必ず押さえておきたいのがこのほぼ常に集積をする部位です。

常に集積をしますので、逆に集積しなければ、血糖値がおかしいのじゃないかなどと考えなければなりません。

間違ってもこの生理的集積を、がんだと誤診してはいけないのです。

PET検査でほぼ常に生理的集積をきたすのは以下の箇所です。

実際の画像は以下の通りです。

逆にこれらの部位にがんがあったとしてもわからないことがあるということも覚えておく必要があります。

特に脳には常時集積がありますので、脳腫瘍があってもマスクされてしまいます。

こちらの動画も参考にしてください。

ばらつきのある生理的集積を示す部位とは？

人によって集積があったりなかったり、その日の状態によって集積があったりなかったりとばらつきのある生理的集積というのがあります。

この部位は、集積がないから異常とも、集積があるから異常とも言えないのです。

ばらつきのある生理的集積を示すのは以下の部位です。

例として、実際の画像をいくつか見てみましょう。

声帯への生理的集積

声帯に両側同程度集積しています。

口蓋扁桃への生理的集積

両側の口蓋扁桃に同程度集積しています。

耳下腺への生理的集積

両側の耳下腺に同程度の集積あり。

頭頸部の筋肉への生理的集積

検査前に緊張してしまうと、無意識に(胸鎖乳突筋、外眼筋、側頭筋、咬筋、翼突筋、僧帽筋、後頭部)などに力が入ってしまい集積してしまうことがあります。

またガムを噛んでいる人にも同じような集積が見られることがあります。

両側の胸鎖乳突筋への生理的集積を認めています。

動画はこちら。

心筋への生理的集積

心筋に生理的な集積を認めています。

卵巣への生理的集積

2006年放射線科診断専門医試験問題73より引用。

膀胱の向かって左上に認める集積が卵巣への集積です。

精巣への生理的集積

右の精巣に生理的な集積を認めています。

ばらつきのある集積についての注意点は？

まず

• 頭頚部の生理的集積は左右対称であることが多い

です。ですので、上に挙げた口蓋扁桃への集積でもあまりに左右差があれば、生理的とは言えない可能性もあります。

消化管への生理的集積の注意点です。

• 胃への生理的集積はびまん性、もしくは穹隆部〜体部に強いことが多い

のが特徴です。ですので、幽門部のみで集積が目立てば、がんの可能性があります。

胃の穹隆部への生理的集積が目立つ症例です。

また

• 小腸や大腸の生理的集積は頻度、部位は一定しない

のが特徴です。出る人はいつでも出るという訳でもありません。

症例　50歳代男性　人間ドック

消化管への生理的集積を認めています。

• PET検査は大腸がんの発見に非常に有用な検査である

その一方、大腸へ生理的な集積を示してしまうことがあるので、判断に困ることはしばしばあります。

そういう場合は、少し時間を経ってから、再度撮影(遅延撮影)することがあります。

遅延画像は、通常撮影終了の30分後である静注2時間後に撮影します。

生理的な集積の場合、移動することがあるからです。

一方で、がんは移動はしませんよね。
もちろん生理的集積でも移動しないこともあります。

また、子宮、卵巣の生理的集積としては、

• 月経、排卵期から黄体期に集積が強くなる

ことが多いのが特徴です。

ですので、最終月経から何日経過しているのかをきちんと施設に伝えることが重要です。

このような集積を作らないためには、月経終了後１週間以内に撮影するのが望ましいとされています。

症例　40歳代女性　人間ドック

子宮内膜及び右の卵巣に生理的集積を認めています。

この症例では、下に記載した褐色脂肪細胞への集積も見られています。

まれに集積する部位は？

基本的には通常見られることは少ないけど、まれに集積をきたすという部位があります。

それが、

です。

稀とはいえ、これらの部位に集積するということを知っておかないと、がんなどの病気として誤診してしまう原因になります。

逆に生理的集積を示さない部位は？

逆に生理的集積を示さない部位で覚えておかないといけないのが、甲状腺です。

甲状腺に集積を認めた場合は、甲状腺機能異常や、甲状腺腫、甲状腺癌などの可能性があります。

症例　60歳代女性　人間ドック

甲状腺両葉にびまん性に異常な集積を認めています。
慢性甲状腺炎などの機能異常の可能性があります。

甲状腺に、部分的もしくはびまん性に集積を認めた場合は、甲状腺機能のチェックや超音波による精査が必要となります。

最後に

PET検査は一度に全身を観察することができる上に、がんがあればわかりやすく集積を認めることがあり、非常に便利な検査です。

しかし、一方で、生理的な正常集積を認め、その集積もあったりなかったりとばらつきがあるものもあるため、注意が必要ですね。

生理的な集積を悪性と間違えないように注意が必要です。

一度に全身を見られる検査として、がん検診として注目を集めるFDG-PET検査ですが、決して万能ではありません。PETでも見つけにくいがん、弱いがんが存在するのです。

つまり、それらの部位やがんについては別の検査を行う必要があります。

PET検査だけ受けておけば、がん健診は大丈夫というわけではないということです。

そこで今回は、

• PET検査の基礎
• PET検査が弱い、見つけにくいがんの種類と具体例、SUVとは

についてまとめました。

PET検査とは？原理は？

原子核は陽子と中性子から構成されます。

このとき、不釣り合いの陽子が多いと中性子になり、余った＋の電荷、つまり陽電子(positron)が出されます。

この陽電子(positron)は非常に不安定なので、周りにある陰電子と衝突して消失します。

その際に消滅放射線のエネルギーが180°の方向に2本出ます。

それを対向する2つの検出器で計測します、これがPETです。

FDGとは？

PET検査で用いられる放射性薬剤のことで、糖(グルコース)と似ているけど少しだけ異なります。

下のようにOHの一つが18Fに変わっていますね。

この少しの違いが、検査にどのように役立つのでしょうか？

以下に説明します。

下のように、グルコースつまり、糖は細胞の中に入ったあとは、代謝されていきますが、FDGの場合は途中で6リン酸化されたところで代謝が止まってしまい、細胞内にとどまる事になります。

つまり糖代謝が活発な細胞では、FDGが多くとどまることになります。

そして、以下のことが知られています。

つまり、悪性の腫瘍ほど、糖代謝が高い＝FDGが集積する＝PETで光るということです。

もちろん例外もありますが、一般的には悪いものが光るという認識で問題ありません。

がんがあるのにPET検査で検出しにくい(偽陰性を呈しやすい)悪性腫瘍とは？

PET検査をするとどんながんでもわかるのでしょうか？

検査には得意不得意があります。
PET検査にも苦手ながんがあります。
がんがあるのに、PET検査を受けても検出しにくいがんは以下の通りです。

• 細胞密度が低い癌
• G6Paseを持つ癌
• 等代謝の少ない癌
• 見えにくい場所に存在する悪性腫瘍
• 小さな癌

細胞密度が低い癌

• 癌性胸水
• 癌性腹水
• スキルス癌：ただし、胃がんの中では集積が強い傾向にあり。
• 白血病
• 嚢胞性の腫瘍
• 粘液性の腫瘍
• 壊死性病変

これらの癌は水などで薄められるため、細胞密度が低くなり、FDG-PET検査では検出しにくくなります。

G6Paseを持つ癌

• 分化型肝癌
• 一部の腎癌

Hexokinase活性は多くの腫瘍で活性亢進しているが、これらの腫瘍は亢進していないためです。

等代謝の少ない癌

• 分化型甲状腺乳頭癌の多発肺転移
• 肺腺癌(GGO主体のものは集積しにくい)

Hexolinase活性やGLUT活性の低いもの、つまり増殖が穏やかな悪性腫瘍がこれに該当しします。

症例　60 歳台の女性

2009年放射線科診断専門医試験70より引用改変

胸部CTで右の上葉にすりガラス影（GGO）主体の腫瘤を認めていますが、FDG PETでは集積は軽度のみです。

高分化型肺腺癌を疑う所見です。

見えにくい場所に存在する悪性腫瘍

例としては、

• 腎臓や膀胱などの生理的集積に埋もれてしまう腫瘍。
• 脳の生理的集積に比較して等代謝の低い脳腫瘍、
• 慢性胃炎の中に生じている小さな胃癌。

小さな癌

小さな癌でも見つけられるのが他の検査と比べてFDG-PETの強いところではありますが、当然小さすぎる癌は見つけられません。

これらは、最新のPET検査をもってしてでも見つけにくいがんなんです。

SUVとは？(standardized uptake value)

体の比重を1とみなし、投薬した薬剤がすべて均一に体内に分布したと考えた場合の放射線濃度を1とした場合、組織の単位重量あたりの集積はその何倍にあたるかを示したものです。

SUV値を左右する因子は？

SUVが高いほど悪性のがんである可能性は高くなりますが、安易にSUVの値だけをみるのはよくありません。

というのは、この値は腫瘍の悪性度だけではなく、以下の要素によっても値が変わってしまうからです。

特に体格や血糖値、インスリン値は重要です。

参考記事）PET検査の食事制限は？お酒は？

SUVが高い値なら悪性？がん？

このように、SUVは、さまざまな因子により値が変わってしまいます。

ですので、望ましい活用方法としては、人間ドックで経年変化を見る場合は、同じ施設で撮影したほうがよいですし、治療効果判定をチェックしたいときにも、同じ施設の同じ装置で撮影することです。

SUVは数値が高くなるほど、悪性の可能性は高くなりますが、SUVがいくらだから悪性と判断するのはダメだということです。

一緒ではありません。SUVが一緒でも意味が全く異なります。

また医師側の話になりますが、FDG-PETの画像を見る際には、SUVの値を絞ってみることが大事で、0-6SUVで見ることが多いようです。かといって0-3SUVと絞ると偽陽性が増えてしまいます。

逆に脳についてはもともとの生理的な集積が強いのでSUVを広げないと見れないといわれます。

PETでは生理的集積に注意

便利な検査ですが、いろいろ制約もあります。まず、検査前には4時間以上の絶食が重要です。

血糖値上昇するとインスリン分泌増加し、筋肉、脂肪のGLUT活性上昇し、筋肉に集積してしまい、相対的に腫瘍集積が低下してしまうからです。これでは、腫瘍があってもそれを検出できません。

また、生理的集積には注意が必要です。咳発作による、斜角筋や肋間筋に集積することがあるり、リンパ節と間違えないように注意することが必要です。

反回神経麻痺ある場合、逆の声帯運動が過剰となり、集積します。

症例　60 歳代の男性。食道癌の治療前精査を目的に FDG-PET/CT が施行された。

2016年放射線科診断専門医試験問題79より引用。

右頸部にリンパ節転移を認めており、それに伴う右反回神経麻痺→その結果左の声帯への集積が亢進しています。

また、褐色細胞組織(brown adipose tissue)にも集積します。頸部、鎖骨上部、縦隔、胸椎、肋骨周囲、腎周囲脂肪組織に含まれる。冬季、やせ形の若年者において時に集積するので注意が必要です。

女性の場合は、月経周期との関係にも注意が必要です。月経期は子宮に排卵期は卵巣、子宮に集積するからです。

以上は生理的な集積ですが、PETは良性疾患にも集積します。以下良性疾患への集積をまとめます。

最後に

今回は、PET検査の原理から、メリット・デメリット、注意すべき点までまとめました。

非常に便利で優秀な検査ですが、万全ではありません。

他の検査と使い分けて総合的に判断していくことが重要です。

また、SUVや集積を過信してもいけません。

生理的な集積があったり、集積しにくいがんもあるので注意が必要ですね。

生理的集積といって、正常でも集積することが知られています。

また炎症などにも集積します。

逆にPET検査の普及により、広く知られるようになったのがこの褐色脂肪細胞への集積です。

今回はこの褐色脂肪細胞へのFDGの集積について、実際の画像を見ながら解説しました！

褐色脂肪細胞とは？

褐色脂肪細胞とは、寒さに対して、体温調整として非ふるえ熱産生を起こす細胞で、当然夏よりも冬の方がよく見られる細胞です。

痩せ型の若年女性に多く、過剰なエネルギーを燃焼して、肥満予防の効果があります。

褐色脂肪細胞へのFDGの集積とは？

• 頸部
• 鎖骨上窩
• 傍椎体
• 心臓周囲
• 横隔膜周囲
• 後腹膜

などの脂肪織に、集積として認められ、寒冷刺激により反応し熱生産を行なう結果、FDGが集積すると考えられています

FDG-PET検査では集積を認めますが、対応する部位をCTで確認すると脂肪組織であることがわかります。

具体的には次のような画像になります。

症例　40歳代　女性

両側の褐色脂肪に集積を認めています。

解説動画。

症例　50 歳代の男性。

2014年放射線科診断専門医試験問題76より引用。

両側の肩に集積を認めていますね。

症例　40 歳代の女性。

2008年放射線科診断専門医試験問題73より引用

両肩や背側に、左右対称性に長い集積を認めていますね。

これらをみたら、がん！！ではなく褐色脂肪細胞への生理的集積を考えるのです。

この生理的な集積を出さないようにするには？

せっかく検査を受けているのにこの生理的な集積があるために、肩周囲を中心に本当のがんがあっても見落とす原因となってしまいます。

この集積を確認してから、体を温めてもこの集積が消えるわけではないのです。

大事なのは、最初からこの集積を出さないことです。

何をきっかけにこの生理的な集積は出るのでしたか？寒さでしたよね。

つまり、検査前には、十分な保温をして体を寒さにさらさずに、来院する必要があるのです。

PET検査を行う施設でも冬になるとこの褐色細胞腫への集積が出ないように、空調管理に注意を払ったり、毛布を用意したりします。

特に若い女性は注意ですね。

今回のような集積を生理的な集積と言います。

最後に

PET検査は高価なのもありますし、せっかく検査を受けたのにきちんと評価できなければ検査を受ける価値が下がってしまいます。

食事を摂取しないなどの他に、寒い時期、若い女性ならば、特にできるだけ体を温めた上で検査を受けるようにしましょう。