急性胆管炎は胆管に何らかの狭窄や閉塞が生じて逆行性感染により生じます。

胆道内圧上昇が上昇したところに細菌感染が起こると、細菌やエンドトキシンが血液に移行し、敗血症となり、DICから多臓器不全、さらには命に関わる病気です。

ですので、いかにこの胆管炎を早期に診断するかということが非常に重要です。

急性胆管炎・胆嚢炎の診療ガイドラインによると急性胆管炎の診断基準は以下のようになっています。

診断基準にもあるように、画像所見（主にCT、MRI）の項目もあります。

今回は胆管炎のCT画像所見についてまとめました。

そもそも胆管炎とは？

胆管炎の原因としては、総胆管結石が最多です。

上のように総胆管結石により、肝内胆管〜総胆管が拡張し、閉塞性黄疸の状態になります。

ここに細菌感染が加わると、細菌やエンドトキシンが血液に移行し、敗血症となり、DICから多臓器不全、さらには命に関わる病気です。

ですので、治療としては、胆汁のうっ滞を解除することが必要となります。

では、胆管炎のCT画像所見はどのようになるのでしょうか？

胆管炎のCT画像所見

胆管炎が起こっている場合、CT画像で必ずしも所見があるわけではありません。

ですので、画像よりも症状や採血所見などがまず重要です。

CT画像で所見がある場合には、以下の所見が得られることがあります。

胆管の変化

胆管の変化としては次のような所見が見られます。

• 胆管（肝内胆管〜総胆管）の拡張（総胆管>8-10mm）
• 胆管壁の肥厚・造影効果増強
• 胆管内に結石などの閉塞機転(総胆管結石、腫瘍など)

肝実質の変化

• ダイナミックCTの造影早期相で不均一な造影効果(平衡相では均一に戻る。)

を認めることがあります。

胆嚢は基本的に異常は認めません。

ただし、胆嚢管合流部よりも下部で閉塞を認める場合は、拡張することありますし、また胆嚢炎を合併することもあります。

これらの所見を丁寧に拾い、臨床所見と併せて診断することが重要です。

画像診断により急性胆管炎を診断することは困難と言われています。

造影効果の増強や、ダイナミックCTでの早期相での不均一な造影効果を見るには、ダイナミックCTを撮影することが必要です。

ただし、造影により総胆管結石が見えにくくなることがありますので、造影CTを撮影する場合でも、単純CTも併せて撮影することが望まれます。

逆に、とくに単純CTだけの場合は、胆管の拡張、胆管内の閉塞機転の有無くらいしか所見は得られません。

では、実際のCT画像を見てみましょう。

症例　30歳代 男性

造影CTの冠状断像です。

胆嚢摘出後で、胆嚢管の遺残を認めています。

• 総胆管の拡張（11mm）
• 総胆管の造影効果増強
• 総胆管結石を疑う高吸収域

を認めています。

MRIのT2強調像の横断像では総胆管の下部に低信号を認めており、総胆管結石を疑う所見です。

他の検査や、症状などと併せて、総胆管結石に伴う閉塞性黄疸及び急性胆管炎と診断されました。

症例　90歳代　男性

ダイナミックCTの早期相の横断像です。

肝内胆管の拡張及び、肝臓のまだらな造影効果を認めています。

平衡相の冠状断像では、

• 総胆管の拡張
• 総胆管の造影効果増強
• 総胆管下部に高吸収な総胆管結石

を認めています。

こちらの症例も他の検査や、症状などと併せて、総胆管結石に伴う閉塞性黄疸及び急性胆管炎と診断されました。

ERCPが施行され、総胆管結石が取り除かれました。

最後に

CTを中心に胆管炎の画像所見についてまとめました。

肝内胆管〜総胆管拡張を認めた場合は、単純CTであっても、胆管炎を鑑別にあげることが重要です。

ただし、胆管の拡張を示す疾患＝胆管炎ではもちろんなく、

• 急性胆管炎
• 急性胆嚢炎
• 胆摘後
• 膵炎
• 膵腫瘍
• 十二指腸疾患

といった疾患が挙げられますので、他の情報と合わせて総合的に診断することが求められます。

体のために服用した薬物によって肝臓に障害が出てしまうことがあり、これを薬物性肝障害といいます。

では、この場合どのような症状が出るのでしょう？

またどのような薬剤が原因となり、どのように診断し、どのように治療するのでしょうか？

今回は薬物性肝障害（読み方は「やくぶつせいかんしょうがい」英語表記で「Drug-induced liver injury」）について

• 症状
• 検査
• 診断基準
• 治療法

など、ガイドラインを元にご説明したいと思います。

薬物性肝障害とは？

薬物が原因となって、肝細胞障害や胆汁うっ滞などが生じる疾患を薬物性肝障害といいます。

薬物性肝障害の分類

• 肝細胞障害型
• 胆汁うっ滞型
• 混合型

に分けられ、さらに発症機構からの分類では、通常型・特殊型があり、

• 通常型では、中毒性肝障害・特異体質肝障害・アレルギー性・代謝性
• 特殊型では、腫瘍・血管病変

というように分けられます。

薬物性肝障害の原因

この問題となる薬物は、抗菌薬や解熱鎮痛薬が多いものの、健康食品（サプリメント）や漢方薬で起こることもあります。

医師

特に多い原因薬物として、以下のような薬があります。

肝細胞障害型肝障害を起こす薬剤

• アセトアミノフェン
• ハロタン
• 四塩化炭素
• イソニアジド
• メチルドパ
• テトラサイクリン
• リファンピシン
• メトトレキサート・・・など

胆汁うっ滞型肝障害を起こす薬剤

• クロルプロマジン
• エリスロマイシン
• 蛋白同化ホルモン
• 経口避妊薬
• 抗甲状腺薬・・・など

があります。

これらの薬物を服用4週間以内に起こることが多いものです。

あらゆる年代に起こりうる可能性がありますが、アレルギー肝障害の場合は、薬物が抗原になるかどうか、遺伝的要因による場合もあります。

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薬物性肝障害の症状は？

無症状のこともあるのの、

• 発熱
• 発疹
• 黄疸
• 皮膚の痒み
• 全身の倦怠感
• 嘔吐

などの症状があらわれることもあります。

また、進行すると肝不全をともなうこともあり、早期診断が重要になります。

薬物性肝障害の検査は？

• 問診
• 血液検査

が重要になりますが、薬物性が疑われる場合、薬物刺激試験をおこなうこともあります。

問診

• 症状
• 発症までの期間
• 臨床経過

を元に、起因薬剤を確定することが重要で、その中で薬物刺激試験を検討します。

また、健康食品やダイエット食品が原因のこともあるので、食事や生活習慣についても注意を向け問診することになります。

血液検査

• 肝細胞障害の場合・・・AST/ALTの上昇
• 胆汁うっ滞の場合・・・ALP/γ-GT/T.Bilの上昇
• アレルギー反応な場合・・・白血球/好酸球の上昇

が確認できます。

医師

また、診断確定のためには、ガイドラインより以下の診断基準があります。

薬物性肝障害の診断基準は？

1. 発症までの期間
2. 経過
3. 危険因子
4. 薬物以外の原因の有無
5. 過去の肝障害の報告
6. 好酸球増多
7. DLST
8. 偶然の再投与が行われた時の反応

「DDW-J 2004ワークショップの診断基準案」より、以上が診断基準としてあります。

医師

それぞれについて詳しくご説明します。

（1）発症までの期間

肝細胞障害型・胆汁うっ滞または混合型と異なりますので、それぞれご説明します。

肝細胞障害型の場合

• （投与中発症の場合）投与開始からの日数・・・初回投与5〜90日・再投与1〜15日（スコア＋2）
• （投与中止後発症の場合）投与中止後の日数・・・初回投与15日以内・再投与15日以内（スコア＋1）

胆汁うっ滞または混合型の場合

• （投与中発症の場合）投与開始からの日数・・・初回投与5〜90日・再投与1〜90日（スコア＋2）
• （投与中止後発症の場合）投与中止後の日数・・・初回投与30日以内・再投与30日以内（スコア＋1）

（2）経過

ALTのピーク値と正常上限との差を、肝細胞障害型・胆汁うっ滞または混合型と分けてご説明します。

肝細胞障害型の場合

投与中止後のデータが

• 8日以内に50％以上の減少（スコア＋3）
• 30日以内に50％以上の減少（スコア＋2）
• 不明または30日以内に50％未満の減少（スコア0）
• 30日後も50％未満の減少が再上昇（スコア-2）

胆汁うっ滞または混合型の場合

投与中止後のデータが

• 180以内に50％以上の減少（スコア＋2）
• 180日以内に50％未満の減少（スコア＋1）
• 不変・上昇・不明（スコア0）

（3）危険因子

肝細胞障害型の場合

• 飲酒あり（スコア＋1）
• 飲酒なし（スコア0）

胆汁うっ滞または混合型の場合

• 飲酒または妊娠あり（スコア＋1）
• 飲酒・妊娠なし（スコア0）

（4）薬物以外の原因の有無

1. HAV・HBV・HCV・胆道疾患・アルコール・ショック肝
2. CMV・EBV・ウイルスはIgM-HA抗体・HBs抗原・HCV抗体・IgM-CMV抗体・IgM-EB-VCA抗体

というカテゴリがあり

• 1・2が全て除外（スコア＋2）
• 1が全て除外（スコア＋1）
• 1の内、4・5つを除外（スコア0）
• 1の除外が3つ以下（スコア-2）
• 薬物以外の原因が濃厚（スコア-3）

（5）過去の肝障害の報告

• 過去の報告あり・もしくは添付文書に記載あり（スコア＋1）
• なし（スコア0）

（6）好酸球増多

• 6％以上あり（スコア＋1）
• 6％以上なし（スコア0）

（7）DLST

• 陽性（スコア＋2）
• 儀陽性（スコア＋1）
• 陰性および未施行（スコア0）

（8）偶然の再投与が行われた時の反応

肝細胞障害型の場合

• 単独再投与・・・ALT倍増（＋3）
• 初回肝障害時の併用薬共に再投与・・・ALT倍増（スコア＋1）
• 初回肝障害時と同じ条件で再投与・・・ALT増加するも正常値（スコア-2）

胆汁うっ滞型または混合型の場合

• 単独再投与・・・ALP倍増（＋3）
• 初回肝障害時の併用薬共に再投与・・・ALP倍増（スコア＋1）
• 初回肝障害時と同じ条件で再投与・・・ALP増加するも正常値（スコア-2）

上記の（1）〜（8）において、総スコアが

• 2点以下・・・可能性が低い
• 3・4点・・・可能性あり
• 5点以上・・・可能性が高い

という診断基準となっています。

参考文献）DDW-J 2004ワークショップの診断基準案

薬物性肝障害の治療法は？

まずは、原因薬の服用を中止して安静が基本となります。

医師

それ以外の治療としては、分類によって異なります。

肝細胞障害型の治療

• グリチルリチン製剤
• ウルソデオキシコール酸

胆汁うっ滞型

• ウルソデオキシコール酸
• 副賢皮質ステロイド

多くの場合は、原因薬の服用中止のみで回復しますが、まれに重症化し劇症肝炎に移行し、生死に関わる場合もあります。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P316〜318
参考文献：内科診断学 第2版 P881・882
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P185〜187
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P219
参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P134・135

最後に

特に短期間で同一の薬物を服用すると、短期間で発症します。

そのため、このような薬物性肝障害を起こす薬剤を書き記す、お薬手帳の重要性がお分かりいただけるかと思います。

アルコールの摂取過多が原因で起こる疾患は様々ありますが、特に肝臓はアルコールの影響を受けやすい場所ともいわれています。

ですが、どれくらいの飲酒量で病気となる可能性があるのかも気になってきます。

そこで今回は、アルコール性肝障害（英語表記で「Alcoholic liver injury」）について

• アルコール量
• 症状
• 検査
• 治療
• 看護

などをまとめましたので、参考にされてください。

アルコール性肝障害とは？

長期に渡り、アルコール摂取過多（飲み過ぎ）が常習的になったことが原因で起こる肝障害の総称をアルコール性肝障害といいます。

一般的にアルコール性肝障害患者は、アルコール依存症に陥っていて、男性に多い特徴があります。

また、女性の場合は男性よりも短期間かつ、飲酒量も男性ほどにならない少量のアルコールでも肝障害をきたすことがあります。

通常摂取したアルコールは、胃や上部小腸で吸収され、肝臓で分解・代謝されます。

しかし、このアルコール摂取量が多量で常習的になると、代謝比率が悪くなり、肝細胞で代謝回路障害が起こります。

すると、肝細胞に脂肪が蓄積し脂肪肝となり、さらに症状が進むと肝臓は繊維化し、様々な肝障害を引き起こします。

医師

どれくらい飲むとアルコール過剰摂取となるのか、ご説明します。

どれくらいの飲酒量で起こる？

この過剰摂取とは・・・

• 日本酒：1日・3合以上
• ビール：1日大瓶3本以上
• ウイスキー：1日・ダブル3杯以上

これを飲酒を5年以上続けたことが目安となります。

アルコール性肝障害の症状、検査は？

医師

アルコール性肝障害には以下の病型があります。

• アルコール性脂肪肝
• アルコール性肝線維症
• アルコール性肝炎
• アルコール性肝硬変
• アルコール性肝細胞癌

という病型があり

このように、肝障害が進行していきます。

診断には、血液検査・腹部超音波検査・CT検査・病理検査をおこないます。

医師

それぞれの特徴や症状、検査をご説明します。

アルコール性脂肪肝

アルコール性肝障害の初期段階から生じるもので、自覚症状はほとんどありません。

肝腫大をともなうことが多く、超音波検査や画像検査で確認できます。

肝機能検査では、軽度の異常を示し、病理検査では肝小葉の30％以上にわたる脂肪化が認められます。

症例　50歳代男性　アルコール性肝障害

腹部のダイナミックCTの早期動脈相で、肝臓は正常よりも低吸収（黒い）になっており、脂肪肝を疑う所見です。

脾腫も認めています。

アルコール性線維症

肝細胞が線維化した病態で、特徴的な症状はありません。

病理検査で中心静脈周囲性の繊維化が確認できます。

アルコール性肝炎

肝細胞が膨化・壊死・炎症細胞の浸潤などが特徴です。

• 腹痛
• 発熱
• 黄疸

などの症状が出現します。

炎症反応が強く現れたものですので、それが血液検査でも確認でき、末梢血の好中球増加が見られます。

また、組織学的にも、中心静脈周辺の炎症性細胞浸潤が見られます。

アルコール性肝硬変

肝細胞が炎症を起こし破壊され、

• 腹痛
• 発熱
• 黄疸
• 腹水

などの症状が現れます。

• 血清コリンエステラーゼの低下
• 血小板数・白血球数の減少

が確認できます。

また組織学的に変化がなくとも、飲酒状況・症状・画像所見・血液検査所見から診断可能です。

症例　60歳代男性　アルコール性肝硬変

造影CTで肝臓は辺縁が鈍で凹凸が不整です。
肝硬変の所見です。

アルコール性肝細胞癌

アルコール摂取過多が原因で起こる肝障害の最終段階で、

• 腹部膨満感
• 疼痛
• 圧迫感

などの症状が出現し、肝破裂（肝腫瘍破裂）となると大量出血となりショックを起こすこともあります。

超音波検査で特徴的な所見を確認し、造影剤を用いたダイナミックCT検査で動脈優位相で濃染し、平衡相で低吸収を示す腫瘤性病変を確認できます。

また造影剤を用いたEOBプリモビストMRI検査では、動脈優位相で濃染し、肝細胞相で抜けるのが特徴的です。

症例　60歳代男性

腹部造影CTで肝臓の凹凸不整が目立ちます。
肝硬変を疑う所見です。

EOBプリモビストMRIにおいて、肝臓のS４に早期動脈相で造影効果を認めており、肝細胞相で抜けを認めています。
肝細胞癌と診断され、肝動脈塞栓術(TAE)にて加療されました。

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アルコール性肝障害の診断基準

アルコール性肝障害はガイドラインより、上記でご説明してきました内容を含め、以下のような診断基準があります。

飲酒量	常習飲酒家（日本酒1日3合相当以上） 大酒家（日本酒1日5合相当以上） 女性：男性の2/3量 ALDH2活性欠損者（飲酒で不快な症状を起こす人）：3合以上
臨床的特徴	禁酒による異常所見の著名な改善（4週間以内） GOT（AST）、GPT（ALT）の正常化 肝腫大の改善・消失（重症肝炎、肝硬変を除く） y-GTP（GGT）が前値の40％以下 肝炎ウイルスマーカー 陰性：確診 陽性：合併
確診検査	血清トランスフェリン微小変異 アルコール肝細胞膜抗体 肝ミトコンドリア酵素比（GDH/OCT）の上昇 CT所見による肝容積増大

（旧文部省総合研究高田班より）

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アルコール性肝障害の治療は？

病型に関わらず、第一に禁酒が必要です。

禁酒による効果

アルコール性脂肪肝の場合は、この禁酒によって改善します。

禁酒によって数値は、AST（GOT）・ALT（GPT）が4週で80位か・前値が100以下の場合は正常値まで改善します。

またy-GTPは、4週で、前値の40％以下もしくは正常値の1.5倍以下となります。

その他の治療

また、薬物療法によって栄養障害の改善やウェルニッケ脳症・多発性神経炎の予防を行うことができます。

中には禁酒困難な場合もあり、その場合はアルコール依存症治療が優先され、抗菌薬や精神安定剤の服用も必要になり、入院管理になることもあります。

肝炎・肝硬変・肝細胞癌となった場合には、それぞれの治療を必要とします。

アルコール性肝障害の看護は？

断酒を一時的ではなく、続ける必要があります。

そのためにはメンタルケアや指導が重要で、このままではアルコール性肝障害で命の危険さえともなうようになることもあるということを、患者自身に理解させることが大切です。

参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P225〜227
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P180〜184
参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P303〜309
参考文献：内科診断学 第2版 P882〜885
参考文献：パッと引けてしっかり使える 消化器看護ポケット事典[第2版]  P132〜133

最後に

初期の場合は、アルコールをやめるだけで治療になりますが、重症化すると自分自身も苦痛をともないますし、生命の危険も出てきます。

そのため、早期に気づき原因となるアルコールをやめることが重要です。

一般的にはしばしば盲腸（もうちょう）と呼ばれます。
※厳密には虫垂と盲腸は異なります。盲腸の先端から出る小さな管腔が虫垂です。

右下腹部の痛みとくれば、この急性虫垂炎もその原因の一つとして考えなければなりません。

10〜20歳代の若い世代に多く起こりますが、乳幼児や妊婦、高齢者に起こることもあります。

今回はこの急性虫垂炎（英語表記で「acute appendicitis（読み方はアキュート・アペンディサイティス）」）について

• 原因
• 症状
• 診断
• ガイドライン
• 治療
• 看護

などをそれぞれ分かりやすくご説明したいと思います。

急性虫垂炎とは？

「急性虫垂炎とは何なのか？」

を説明する前に、そもそも虫垂とは何なのかについて説明します。

そもそも虫垂（ちゅうすい）とは？

虫垂（ちゅうすい）は、下のイラストのように小腸(回腸)から大腸に移行する部位の近くの盲腸下部から出る細い管状の小突起です。

急性虫垂炎とは？

そして、急性虫垂炎とは、簡単に言うと、この虫垂に感染が起こった状態です。

虫垂は、通常、空気を含んでいる空洞の管腔です。

この虫垂が何らかの原因でふさがり、中の圧力が上昇することによって循環障害が生じ、二次的に感染が加わることで発症するのが急性虫垂炎です。

つまり、

• 虫垂内腔閉塞→内圧上昇→循環障害→急性虫垂炎を発症

という機序で虫垂炎が起こります。

急性虫垂炎の原因は？

では、虫垂炎を引き起こす虫垂がふさがる原因にはどのようなものがあるのでしょうか？

これには

• 糞石
• リンパ組織の腫大
• 腫瘍など

が原因となり、虫垂の内腔が閉塞します。

細菌やウイルスによる感染症・ストレス・食生活との関連性も考えられていますが、詳しいことは解明されていません。

最も多く発症するのは10〜20歳代ですが、乳幼児期の子供から大人（妊婦・高齢者）にも起こります。

糞石とは？

糞石(Fecalith)とは、消化管の内容物である食べ物・老廃消化管細胞・消化液が消化管の中で固まって虫垂内（主に虫垂根部）に停留したものを言います。

胃のバリウム検査や大腸のバリウム検査のバリウムがこの虫垂に残ってしまい糞石を作ることもあります。

糞石を伴った急性虫垂炎は、抗生剤で一時的に症状を抑えることができても、糞石自体は無くならないので、再発する頻度が多いと言われます。

そのため糞石がある虫垂炎は、手術適応があると言われます。

急性虫垂炎の症状は？

• 初期には臍の周りを中心とした痛み→ひどくなると右下腹部の激痛

という風に、初期と、進行した後で痛みの場所が移動するのが虫垂炎の特徴です。
（ただしこのような典型的な痛みの移動を起こさないこともあります。）

初期症状

初期症状として

• 悪心
• 嘔吐
• 食欲不振
• 心窩部痛

などがあらわれます。

この時の症状は、虫垂内圧の上昇にともなう内臓痛が主で、右下腹部の圧痛はまだありません。

また、腹痛の前に、下痢や便秘症状が認められることもあります。

進行すると

症状が進行すると（初期の腹痛から数時間経過）

• 右腹部の腹痛（体性痛や圧痛）
• 反跳痛（腹部を押して離した瞬間に響くような痛み「Blumberg徴候」）
• 発熱（37〜38度）

などがあらわれます。

また、上記以外にもある特徴的な痛みをご説明します。

• Rovsing徴候（ロプシング）・・・仰向けで、下行結腸を下から上に押し上げるように圧迫すると、右下腹部痛が増強
• Rosenstein徴候（ローゼンシュタイン）・・・左側を下にして横になると仰向けよりも圧痛が増す
• 腸腰筋徴候・・・左側を下にして横になり、右足を曲げた状態から伸ばしながら背側に上げると、右下腹部に痛みが生じる

乳幼児の場合は、腹痛をうまく訴えられず、泣き止まないと行った症状もありますが、初期から発熱・嘔吐・脱水が見られます。

急性虫垂炎の診断は？

身体診察・採血検査・超音波検査・CT検査などをおこない診断します。

身体診察

限局性（病気による影響が局所に限定されている状態）を認める部位を圧痛点といいます。

虫垂炎では特徴的な圧痛点があります。

特徴的圧痛点を、それぞれご説明します。

McBurney点

右上前腸骨棘とおへそを結ぶ外側3分の1の点（虫垂の付着部）。

Lanz点

左右上前腸骨棘を結ぶ線の右外側の3分の1の点（虫垂の先端）。

採血検査

• WBC（白血球）の上昇
• CRP（炎症や感染症の指標）の上昇

が確認できます。

超音波検査

肥大した虫垂や糞石が超音波検査で確認できます。

重症例では、腹水や虫垂壁断裂なども見られます。

CT検査

肥大した虫垂や糞石、周囲への炎症の波及が確認できます。

また、虫垂結石がある場合には、高い確率で穿孔をともないます。

CT検査は、合併症の有無や他の疾患との鑑別にも有用です。

穿孔することにより、様々な合併症を引き起こします。

以下のような合併症があります。

• 横隔膜下膿瘍
• 汎発性腹膜炎
• 多発性腹腔内膿瘍
• 盲腸周囲膿瘍
• ダグラス窩膿瘍

急性虫垂炎の鑑別診断は？

また、鑑別疾患としては以下のものがあります。

• 急性胆嚢炎
• 急性胆管炎
• 腎盂腎炎
• 尿管結石
• クローン病
• Meckel憩室炎
• 右側大腸憩室炎
• 移動盲腸
• 胃潰瘍
• 十二指腸潰瘍
• 急性膵炎
• イレウス
• 急性腸炎
• 異所性妊娠
• 急性卵管炎
• 卵巣出血
• 卵巣茎捻転

急性虫垂炎のガイドラインは？

急性虫垂炎のガイドラインはありません。

日本プライマリ・ケア連合学会の急性腹症ガイドライン案では、いくつかの項で虫垂炎について触れられています。

以下に要点を抜粋します。詳細は、急性腹症ガイドライン案を参照ください。

• 急性虫垂炎は急性腹症で頻度が高い疾患に含まれており、急性腹症の4.3%~9.2%を占める。
• 20歳未満＞20-39歳で急性腹症の中で虫垂炎の占める割合が他の年齢層よりも高い。
• 急性虫垂炎は、緊急手術を要することが多い疾患に含まれる。
• 急性虫垂炎は臍周囲の腹痛の原因となる。
• 急性虫垂炎では痛みが上腹部から右下腹部へ移動する。疼痛部位の移動は診断に有用。
• 急性虫垂炎は嘔吐の症状を伴うことがある疾患である。
• 急性虫垂炎の診断に広く受け入れられているものにAlvaradoスコアがある。
• 小児の虫垂炎ではPediatric Appendicitis score(PAS)による８項目を評価し、２点以下では73%が虫垂炎ではなく、逆に7点以上では61%が虫垂炎であったので有用。
• プロカルシトニンは急性虫垂炎の診断において、CRP や WBC とほぼ同等に有用。
• 急性虫垂炎の診断にはCRP 、WBCを測定されることが多いが、WBCだけを測定した場合は約40％で偽陰性となるので注意。なので、WBC正常は虫垂炎除外の根拠にならない。
• 急性虫垂炎は単純レントゲンで石灰化を認めることがある。それが虫垂結石＝糞石。急性虫垂炎の人の10%に認める。穿孔している人の50%に認める。
• これから虫垂結石の存在は、急性虫垂炎が疑わしい場合、虫垂炎の穿孔の可能性を上げる。
• 急性虫垂炎の診断に腹部超音波検査は有用である。感度 75-90% 特異度 95-100% 正診率： 90-95%。
• 急性虫垂炎の診断にCTは有用である。CT が感度 90-100% 特異度 91-99% 正診率：94-98%。
• 特に造影CTで診断能が高く、穿孔性虫垂炎では造影CTによる診断能が特に高い。
• ただし、CTで異常なくても虫垂炎を完全に否定できるものではない。
• 被曝の問題があるので、小児や妊婦、閉経前の女性(虫垂炎に似た症状を起こすことがある婦人科系疾患の頻度の高いため)にはまずCTよりも超音波検査を行う。
• 急性虫垂炎は、腹膜炎へと進展することがある。基礎疾患があって腹膜炎を起こすものの37%を占める。
• 妊婦の急性腹症では超音波検査で診断が得られない場合は、単純MRIが推奨されており、急性虫垂炎の診断にも有用である。
• 学童期の急性腹症で、緊急手術になる頻度が最も高い疾患が虫垂炎である。
• 12歳以下の急性虫垂炎は28%‐57%で最初の診断で見逃されている。
• 小児においては、鈍的腹部外傷が虫垂炎の原因となることがある。
• 腸間膜リンパ節は右下腹部に通常存在するため虫垂炎と間違えやすい。

参考　30歳代　男性

レントゲンにて虫垂結石を認めています。

（ちなみに急性虫垂炎はありませんでした。）

Alvaradoスコアとは？

• 痛みの移動：１点
• 食欲不振あるいはケトン尿：１点
• 嘔気、嘔吐：１点
• 右下腹部の圧痛：２点
• 反跳痛：１点
• 体温上昇（口腔温が37.3度以上）：１点
• 白血球が10000/μL以上：２点
• 白血球の左方移動（好中球＞75%）：１点

これらの合計が７点以上を虫垂炎陽性とした場合

感度81%、特異度74%であった。というもの。

急性虫垂炎の治療は？

内科的治療と外科的治療があります。

抗生剤（内科的治療）

炎症が軽度の場合には、入院管理のもと安静にし、絶食とし、輸液をおこないます。

治療薬としては抗菌薬を第一選択とし、起因菌の頻度を考え、セフェム系抗菌薬が選択されることが多くあります。

また、解熱・鎮痛・制吐薬が症状に合わせて投与されます。

手術（外科的治療）

内科的治療によって回復しない場合や、穿孔による合併症をともなえば緊急手術となります。

手術方法として以下のようなものがあります。

• 交差切開・・・マックバーニー点で皮膚割線に沿って5cmほど斜めに切開する方法
• 右傍腹直筋切開・・・腹直筋の縁に沿って、マックバーニー点の高さを中心に、その上下4〜6cmを切開する方法
• 下腹部正中切開・・・臍の下でまっすぐ切開する方法
• 腹腔鏡・・・下腹部に3箇所穴を開けておこなう

急性虫垂炎の術後の看護のポイントは？

術後は頭を少し高くし、休みます。

術後の痛みや発熱、傷跡の様子やバイタイルサインの変化を見逃さないようにしましょう。

排ガス（オナラ）が出れば、肛門からガスが通常通り排出された証拠とになり、食事をすることが可能となりますが、それまでは絶食となります。

術後1週間程度で患者の状態や傷の具合を確認し、抜糸し、退院となります。

参考文献：
病気がみえる vol.1:消化器 P184〜189
消化器疾患ビジュアルブック P126〜130
新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P140・141
内科診断学 第2版 P856・857

最後に

早期診断が早期回復にもつながるため、初期症状を見逃さないようにすることが大切です。

また、特に子供の場合は訴えが不明瞭なこともあるため、心配な症状を見逃さず、早期受診が重症化を防ぐポイントになります。

急性膵炎になると、発症して48時以内に適切な治療をすることが重要です。

基本的に急性膵炎の治療は、絶飲絶食により膵臓の安静を図り、十分な輸液や循環動態の維持、痛みに対する治療と感染症などの合併症の予防などが中心になります。

では、急性膵炎の予後はどうなのでしょう？

今回は急性膵炎（英語表記で「Acute pancreatitis」）について

• 予後
• 入院期間
• 完治までの期間
• 看護

をお話ししたいと思います。

急性膵炎とは？

膵液に含まれる消化酵素によって、自らの膵臓が消化されてしまった状態を急性膵炎といいます。

• 吐き気や嘔吐
• 発熱
• 食欲不振
• 膨満感

などの症状が現れます。

原因はアルコールによるものが33.5％、胆石によるものが26.9％といわれています。

アルコールが原因で起こるのは男性に多く、胆石が原因となるのは女性に多い傾向があります。

そして治療法は、冒頭でお話ししましたように、早期治療の開始と絶飲絶食・点滴・合併症の予防が中心となります。

急性膵炎の入院期間や完治までの期間は？

急性膵炎になると入院が必要となります。

その入院期間が、

• 軽症の場合、2週間前後ほど
• 重症な場合、3ヶ月弱ほど

といわれています。

軽傷と重症では、期間も大きな開きがありますが、発症後48時間以内に診断（重症度判定）、治療開始が予後にも大きく関わり、完治までの期間も左右するというわけです。

ですが重症例では予後不良となり、後遺症や再発も中にはあるということを考えると、完治とはならないこともあります。

また軽症の場合でも、一度完治したら絶対大丈夫というわけではありません。

再発しないためにも、約半年〜1年は食事制限（暴飲暴食を避ける・たんぱく質の摂取）、禁酒に注意しましょう。

そうすることによって、予後約1年後に膵臓の検査を行い、健康な膵臓の状態に戻ったと確認でき、やっと完治といえます。

つまりは、完全なる完治までは、約1年ほどかかるというわけです。

「これって急性膵炎？」と思ったら気をつけることは？

まずは、以下のような初期症状が出たら、すぐに医療機関を受診することです。

• 腹痛
• 吐き気
• 嘔吐
• 背部痛
• 下痢（軟便）
• 食欲不振
• 腹部膨満感
• 全身の倦怠感
• 黄疸

嘔吐によっても軽減しない腹痛、それはもう通常の腹痛とは異なります。

医療機関で検査をし、何度も申しますが、48時間以内に診断、治療を開始することで予後が異なるということを頭に入れましょう。

また、急性膵炎の診断基準というものがあります。

急性膵炎の診断基準

上記の診断基準3項目中、2項目以上を満たし、なおかつ他の膵疾患、急性腹症を除外したものを急性膵炎と診断します。

（慢性膵炎の急性増悪は急性膵炎に含める）

このような症状がある場合、もし急性膵炎でなかったとしても、何らかの病気が隠れていることもあります。

とにかく、早期に医療機関を受診する必要があります。

急性膵炎の予後は？

軽症の場合、早期に適切な治療を行えば、予後は良好です。

しかし治療開始が遅れたり、合併症が現れた場合は、重症化し→予後の回復も遅れ→最悪の場合命に関わることもあります。

確率的に言うと、約80%は基本的な治療を早期に開始し、予後も良好で、治療後回復します。

ですが、約20%は重症化し、その中でも約10%は死亡することもあるといわれています。

では、どういったことになると、急性膵炎の重症といえるのか？

それには、以下のような重症度を判定する基準があります。

重症度判定基準

（2015年急性膵炎ガイドラインより）

これらは、各1点とし、合計3点以上で重症とされます。

3点以下の場合は、軽症です。

それぞれについて説明します。

1. 代謝性アシドーシスや循環不全
2. 人工呼吸管理が必要
3. 急性腎不全
4. 組織壊死
5. 凝固系異常
6. 膵壊死となり、遊離した脂肪酸と結合して低下
7. 急性炎症
8. 全身性炎症
9. 高齢者ほど予後不良

造営CT検査においても、炎症の膵外進展度、膵の造影不良域（膵頭部・膵体 部・膵尾部）を確認し、グレード2以上で重症とされます。

この検査は、発症後48時間以内に検査する必要があります。

最新の2015年急性膵炎ガイドラインで発表された、2011 年の厚生労働省難治性膵疾患に関する調査研究班が行った全国調査での結果があります。

それによると、予後因子スコア 3未満と 3 以上の群に分けて死亡率を比較したところ、予後因子スコア 3 未満の群の死亡率は 1.4％で、予後因子スコア 3 以上の群では 18.0％という報告があります。

その他、予後因子スコアと CT グレード の両者が記載されていた重症急性膵炎 359 例について、予後因子スコアの みで重症とされた群、CT グレード のみで重症とされた群、両者とも重症の基準を満たす群に分けて死亡率を比 較した調査があります。

結果、予後因子スコアのみの群で死亡率は 7.5％、CT グレード のみの群で 4.2％で、両者とも重症基準を満たす群では 25.9％であったと確認されました。

後遺症は？

また、重症例では後遺症が残る患者さんも中にはいます。

後遺症として、膵内外分泌機能障害(糖尿病や消化吸収障害)となったり、アルコール性の急性膵炎などでは再発することもあります。

急性膵炎の看護は？

アルコールが原因の場合は、断酒し、暴飲暴食を避けるため日頃から食生活に注意する必要があります。

そのため、食事の摂り方や断酒の方法などを指導することが重要です。

また、重症化する危険性もあるため、

• 出血
• 呼吸管理（呼吸不全）
• 尿量（減少）
• 意識障害

などの特徴的な症状を見逃さないようにしましょう。

• 参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P402〜410
• 参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P233〜237
• 参考文献：内科診断学 第2版 P901〜902
• 参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P271〜902
• 参考文献：急性膵炎診療ガイドライン 2015

最後に

急性膵炎の予後も、それまでと変わらない生活を送っていれば（暴飲暴食、飲酒）、再発は必然です。

慢性化し慢性膵炎を繰り返せば消化吸収も不十分となります。

それどころか、膵臓の他に肝臓や神経にも影響をきたし、確実に命を縮めてしまうことにもつながるでしょう。

つまり、急性膵炎となったら、それまでの生活を見直さなければ、長生きは望めないということです。これには自覚が大切です。

体が悲鳴をあげ、知らせてくれたと考え、予後注意して生活するようにしましょう。

それによって膵臓を安静にすることを目的とします。

また、十分な輸液、循環動態の維持、痛みに対しての治療や感染症などの合併症を予防する治療が大切です。

軽症例ではこの基本的治療が、重症例では集中治療や合併症治療が行われることになります。

では、そのような治療では、どのような薬が使われるのでしょう？今回は、急性膵炎の治療薬として

• 基本的治療に用いられる治療薬
• 予防治療
• 合併症治療
• 予後の治療

について、実際に使われることの多い治療薬名を挙げながらご説明したいと思います。

急性膵炎の基本的な治療に用いられる薬は？

絶飲絶食・輸液・除痛・モニタリングが基本的治療として重要となります。これは入院管理によって行う必要がありますが、どのような薬が使われるのでしょう。2015年最新急性膵炎ガイドラインによると・・・

医師

この場合、薬が使われるのは、輸液と除痛に対してですね。ご説明します。

輸液

• アセテートリンゲル
• ラクテートリンゲル

などが使用されます。ショック状態や脱水状態の患者に対しては、ショックの有無 や脱水の程度にもよりますが、短時間の急速輸液（150～600 mL/h）を行うことも有用です。しかし、過剰輸液とならないように十分に注意する必要があります。

脱水状態でない患者には、十分な輸液（130～150 mL/h）と共にモニタリングを 厳重に行う必要があります。特に、併存疾患として心不全や腎不全を有する患者に対し、厳密に循環血 液量を評価し輸液速度を決定します。

除痛

• ロキソニン
• ボルタレン
• レペタン
• ブスコパン
• コリオパン
• セスデン
• チアトン
• コスパノン
• スパカール
• ブプレノルフイン塩酸塩
• ペンタゾシン

これらの薬が除痛として効果的ですが、急性膵炎の場合は特に、ブプレノルフイン塩酸塩やペンタゾシンを硫酸アトロピント併用することが効果的とされています。

それでも効果がない場合には除痛薬として強力な麻薬性鎮痛剤、モルヒネが使用されます。

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急性膵炎で合併症予防として使用される薬は？

臓器不全や感染予防対策として、抗菌薬や蛋白分解酵素阻害薬が使用されます。これらの薬は、軽傷例では使用されず、重制度の場合に薬物療法として使用されます。

抗菌薬

グラム陰性菌を中心とした腸内細菌がbacterial translocation（バクテリアルトランスロケーション）により、膵臓や膵臓の周囲に感染症を引き起こしてしまったた場合、致命的な合併症となります。そのため、予防するために、抗菌薬が用いられます。

• カルバペネム系（イミペネム・メロペネム）
• ニューキノロン系（シプロフロキサシン）

軽症例では必要ありませんが、重症例や壊死性膵炎に対する予防的抗菌薬投与は、発症早期である発症後 72 時間以内の投与に より生命予後を改善する可能性があるという報告があります。

 蛋白分解酵素阻害薬

急性膵炎の発症進展には、膵酵素の活性化の関与が考えられているため、蛋白分解酵素阻害薬はその活 性を抑制する効果があると、膵炎の進行を防止する目的で急性膵炎発症後、早期に治療を開始することが有効とされています。

しかし、2015年最新ガイドラインによると、経静脈的投与による 生命予後や合併症発生に対する明らかな改善効果は証明されていません。重症例に対する大量 持続点滴静注の効果については更に検討が必要であり、使用目的としては予防のためというのが中心となります。

• ガベキサートメシル酸塩

が通常用いられます。

また、これ以外に、栄養療法として、経腸栄養を診断後すぐ、もしくは48時間以内に行います。また、ACS対策として内容物やガスを出すことで消化管の減圧を図る目的で、内科的治療が無効な場合、外科的減圧術を行うこともあります。

関連記事） 急性膵炎の症状は？原因は？お酒だけ？

急性膵炎の合併症治療は？

局所合併症に対するインターベンション治療として、下のように壊死を要する場合はドレナージやネクロセクトミーが行われます。

黄疸などの胆管通過障害や急性胆管炎を合併している場合に（胆石が原因の場合）、内視鏡治療を行います。

他にも考えられる合併症は、循環器・呼吸器・肝臓・消化器など、全身に様々なものが出る可能性もあり、それに対する治療が必要となってきます。

関連記事）急性膵炎の治療は？食事で気をつけることは？

急性膵炎の予後の治療は？

多くの軽症例では、予後は良好で食事制限と禁酒にて膵臓の回復を待ち、約1年後の定期検診で改善が認められたらその後の治療は必要ないのですが、重症例では後遺症が出ることも多くあります。

その場合、糖尿病や消化吸収障害が後遺症として残ることもあり、予後も治療が必要となります。そうなってしまうと

• インスリンの投与
• 消化酵素剤の服用（パンクレアチン・ベリチーム・エクセラーゼ・タフマック・リパクレオンなど）
• 食事療法

など、症状にあった適切な治療を続けていく必要があります。

関連記事）急性膵炎はなぜ怖い？重症度分類とは？わかりやすく徹底解説！

最後に

早期治療開始、適切な治療、予防、合併症治療、後遺症治療など、急性膵炎の場合様々な治療が重要となります。ですが、基本は、早期治療開始です。それが遅れると、重症化し、予後の治療が大変となるため、入院は必要となりますが、しっかりとした治療を受けることが大切でしょう。

参考文献）急性膵炎診療ガイドライン 2015

頸動脈エコーは脳ドックのオプションと考えられがちですが、首の部分にプローブを当てるのみで、動脈硬化を推定することが可能な大変に優れた検査です。

また、頸動脈エコーは、高血圧や糖尿病、高脂血症など動脈硬化を引き起こす可能性のある疾患においての長期的な経過観察にも有用とされています。

それでは、頸動脈エコーで実際に何がわかるのでしょうか？

そこで今回は、

• 頸動脈エコーでわかること
• 内膜中膜複合体厚(IMT)、正常値
• 頸動脈の狭窄率、測定法
• 頸動脈の血流速度、基準値
• 頸動脈エコーの ガイドライン

以上について解説していきます。

医師

これを読めば頸動脈エコーの事が詳しく分かります！

頸動脈エコーでわかることは？

頸動脈エコーでは以下のことがわかります。

• 内膜中膜複合体厚(IMT)＝頸動脈の壁の厚さ
• 血管径
• プラーク
• 頸動脈の血流速度
• 頸動脈の狭窄率

一つひとつ見ていきます。

内膜中膜複合体厚(IMT)＝頸動脈の壁の厚さ

正常の表面はスムーズで厚さは1.1ｍｍを超えませんが（これを超えるとその部位をプラークと呼ぶ）、動脈硬化進行してくると、内膜中膜複合体（IMT）が肥厚します。

そのため内膜中膜複合体（IMT）を測定することで、動脈硬化の程度を定量的に評価することが可能です。

実際、内膜中膜複合体（IMT）の肥厚が大きくなるにつれ、今後起こる心血管病（脳卒中、虚血性心疾患）が起こるリスクが上昇することが報告されています^1）。

血管径

総頸動脈と内頸動脈、椎骨動脈の径を計測しています。加齢や高血圧でも太くなる傾向にあります。

プラーク

プラークとは、血管内に限局的に突出した病変のことです。
エコー検査ではプラークの有無を観察し、プラークが存在すれば、そのサイズや性状を評価します。

頸動脈の血流速度

血流の評価は主に総頸動脈、内頸動脈、椎骨動脈の最大流速、最低流速平均流速、ＰＩ（血管抵抗の指標）などを計測し、このような指標から、エコーで見える血管より、心臓側や頭側に狭窄病変がないかどうか推測します。

頸動脈の狭窄率

実際にエコーで見えている部位に狭窄病変があれば、その部分での血管径と狭窄腔から、狭窄率を算出します。

今回は、上記の中から内膜中膜複合体厚(IMT)・頸動脈の血流速度・頸動脈の狭窄率について詳しく説明して行きます。

内膜中膜複合体厚(IMT)、正常値は？

正常な血管壁はスムーズですが、年齢や高血圧、動脈硬化などにより血管壁は厚くなります。

頸動脈エコー検査では血管壁の内膜、中膜、外膜の三層構造のうち、内膜と中膜の厚さ＝内膜中膜複合体厚（IMT）を計測します。

検査結果は頸動脈の血管壁の最も厚い箇所の壁厚（max IMT）で表し、この値は心臓の冠動脈硬化症や数年後の脳梗塞発症の予測因子となることが複数の臨床研究で証明されています。

日本脳ドック学会ガイドラインに基づきmaxIMT1.1mm までは正常値と判定していますが、これを超えるとその部位をプラークと呼びます。

また、この値は年齢によって異なり、例えば、60 歳代男性の半数以上の方が1.1mm を越えますが、40 歳代なら男女とも半数以上の方は1.1mm を越えません。

一般的に男性は女性に比べてmax IMT 値は高めですが、これは男性に高血圧や代謝異常、喫煙者が多いこと、また将来の動脈硬化性疾患も多いことを反映しています。

しかし女性においてもmax IMTの測定は有用です。

頸動脈の血流速度

頸動脈に流れる血液の速度を測定するには、カラードップラー法という方法を用います。

検査方法は、プローブから出る超音波を首に当てモニターに表示させるというものですが、青や赤などのカラーで映し出される点がポイントです。

この際、血液がきちんと循環されているかは色の変化から判断し、速度については画面端に表示される数字を見て診断します。

症例　70歳代女性　脳梗塞発症

右内頚動脈の長軸方向のエコー像です。

Bモードでは血管の外径を見ることができますが、カラードプラで血流を認めているのはその一部であることがわかります。

つまり、カラードプラで色を認めない部位にはプラークがあることがわかります。

血流速度の基準値

血流速度で求めるのは、4つで、それぞれの基準値は以下の通りです。

収縮期最高血流速度（PSV）

• 総頸動脈＝90±20
• 内頸動脈＝63±20
• 椎骨動脈＝56±17

拡張末期血流速度（EDV）

• 総頸動脈＝21±7
• 内頸動脈＝21±7
• 椎骨動脈＝15±7

平均血流速度（TAMV）

• 総頸動脈＝47±12
• 内頸動脈＝37±13
• 椎骨動脈＝30±10

上記以外に、pulsatility index（PI）があります。

日本人の場合、PSVが200cm/secを超えるとNASCETで70％以上の狭窄が存在するとされていおり、150cm/secを超えるとNASCET法で50％以上の狭窄が存在するとされています。

内頸動脈の血流速度は不安定で、左右差の病的意義は乏しいく、総頸動脈の拡張末期血流速度（EDV）の左右比であるED ratioを計測し1.4以上の場合は、遠位部の狭窄性病変を疑います。

椎骨動脈の血管径に左右差がある場合には、血流速度の左右差に病的な意義がないため、フローチャートに従って診断が行なわれます。

頚動脈の狭窄率

心臓から脳に向かう頸動脈は、内頚動脈と外頸動脈に分かれており、一般的に頸動脈狭窄とは、内頚動脈が動脈硬化を起こし、血液が流れる道が狭窄した状態を言います。

脳に向かう血液の流れ道が狭いため、脳血流の悪化、または、狭い箇所で流れの悪くなった血液が小さな血の塊（血栓）を作り、これが頭蓋内の血管を詰まらせてしまう結果、脳の血流不足が起こり、脳梗塞を生じる危険性が高くなってくるのです。

狭窄率の測定方法

狭窄率の測定方法には以下の3つがあります。

• NASCET 法
• ECST 法
• 面積法（area stenosis）

狭窄率は面積法≧ECST 法≧NASCET 法の順に大きい値となり、最低限ECST 法、可能ならばNASCET 法で表記し、狭窄面が不正でECST 法で困難な場合は面積法で表記されます。また、高位狭窄は総頚動脈の拡張期血流速度比（ED ratio）で推測します。

内中膜剥離術は内科的治療に比べ、NASCET 法・ECST法いずれの方法でも50％ 以上の狭窄でやや有効となり、40％ 以上の狭窄で有効となります。

狭窄率は、脳梗塞の治療方針を決める上で重要になります。

血管造影での狭窄率から、

• 30-49％＝軽度
• 50％～69％＝中等度
• 70％以上＝高度

とするのが一般的です。

上記でお伝えしたように狭窄率の測定方法にはいくつかありますが、NASCET(ナセット)＝大規模臨床試験での測定法が一般的に用いられます。

症例　70歳代女性　脳梗塞

右の内頚動脈起始部に狭窄を認めています。

面積法にてarea stenosis（面積狭窄率）＝94%と高度狭窄を認めています。

頚動脈 エコー ガイドラインは？

頚動脈 エコー ガイドラインは以下の通りです。

1.目的

生活習慣病（糖尿病，脂質異常症，高血圧症，喫煙，肥満など）や動脈閉塞性疾患（脳血管障害，虚血性心疾患，閉塞性動脈硬化症など）の診療に際して参考となる，頸動脈病変の超音波検査による標的な評価方法を提示する。

2.適応

頸動脈超音波検査の適応は，1）頸動脈の狭窄および閉塞病変を伴いやすい疾患（脳血管障害，椎骨脳底動脈環流不全，高安病など）やそれを示唆する臨床所見（片麻痺，動脈雑音，脈拍減弱など）がある場合，または2）他の領域の動脈硬化性疾患（冠動脈疾患，閉塞性動脈硬化症，大動脈瘤など）に対する，侵襲的治療のリスク評価が必要な場合とする．

ただし，3）動脈硬化危険因子（糖尿病，脂質異常症，高血圧，喫煙，肥満など）を持っており，動脈硬化の進行の可能性がある場合も検査の適応としてよい．

引用：日本脳神経超音波学会頸動脈エコー検査ガイドライン作成委員会

まとめ

今回のポイントのまとめ！

脳梗塞などを引き起こす動脈硬化の原因の一つに血管の老化が上げられます。
例え健康に自信のある方でも30歳代辺りから、血管の内部が変化し始め、動脈硬化が始まっていますが、その進行具合は食生活や運動不足などの生活習慣と大きな関わりがあります。

頸動脈エコーで動脈硬化の検査を定期的に受け、ご自分の血管の健康状態を知ることはもちろん、生活習慣の乱れを改善することで動脈硬化の予防にもつながります。

参考文献：
1)N Engl J Med 340(1):14-22,1999

この偶発甲状腺腫瘤が見つかることは、日常診療で思ったより頻度が高く、多くは甲状腺腫や嚢胞など良性病変なのですが、中には甲状腺癌といった悪性のものが含まれます。

そこでこのような甲状腺腫瘤や結節を認めたときに

• 悪性の確率はどれくらいあるのか？
• どういう時に悪性の確率が上がるのか？
• どのように検査を進めればいいのか？

という点についてまとめました。

甲状腺に腫瘤がたまたま見つかる頻度・確率は？

甲状腺に腫瘤や結節が偶然に発見される頻度は検査により異なり、報告によると、

• 頸部エコー(超音波検査)で20-67%
• 胸部CTで約25%
• 頸部CT/MRIで16-18%
• FDG-PETで1.2-4.3%

で見つかるといわれています(J Am Coll Radiol 12:143-150,2015)。

これを見てお分かりのようにかなり頻度は高いです。

症例　50歳代　女性　胸部CT

胸部CTを撮影した際に、甲状腺左葉にLDA(低吸収域：low density area)が見つかりました。

症例　40歳代　女性　胸部CT

スクリーニング目的で胸部CTを撮影した際に、甲状腺右葉に粗大なLDA(低吸収域：low density area)が見つかりました。

こんな感じで胸部のCT検査で甲状腺結節や腫瘤はかなり頻度が高く検出されます。

CTでは4人に1人程度で見つかるといわれています。

見つかった甲状腺腫瘤が悪性である確率は？

さらにたまたま見つかった甲状腺の腫瘤が悪性または悪性の可能性が高い確率は、0-11%と報告されています。

また、FDG-PETで通常甲状腺には集積を認めませんが、限局的な集積を甲状腺に認めた場合は35%で悪性であると報告されています。(J Am Coll Radiol 12:143-150,2015)

医師

FDG-PETで限局的な集積を甲状腺に認めた場合は、悪性の確率が結構高いことがわかります。

甲状腺腫瘤が悪性の可能性があるのはどんな時？

見つかった甲状腺腫瘤の最終的な良性か悪性かの判断は針生検で組織を調べることが必要となります。

上に述べたように、頸部エコーの20-67%でこの甲状腺腫瘤を認めますので、何でもかんでも針生検するわけにはいきません。

針生検自体、侵襲的ですし合併症のリスクもあります。

ですので、あくまで悪性が疑わしい場合のみにしなければありません。

それではどのような甲状腺腫瘤に対して悪性が疑わしいと判断するのでしょうか？

悪性が疑わしい甲状腺腫瘤及びリスク因子は以下の通りです。

腫瘤の性状(特に石灰化を認めるとき)

検査にはエコー、CT、MRIとありますが、実は甲状腺については、感度及び特異度の点で最も優れているのはエコー(超音波)検査なのです。

というのは、甲状腺腫瘤に石灰化を伴う場合、悪性の確率が上がります。

石灰化自体はCTも強い(MRIは弱い)ところなのですが、甲状腺癌の中の乳頭癌はCTでは検出できない微細石灰化を示すものがかなりあります。

エコーではこの微細石灰化を検出することができるのです。

症例　50歳代　男性　単純CT＋甲状腺エコー

CTで甲状腺左葉に1.5cm大の不均一な低吸収腫瘤あり。石灰化ははっきりしません。

しかし、甲状腺エコー（超音波検査）では、内部にCTでは見えなかった微細石灰化を認めています。

生検にて甲状腺乳頭癌と診断され、手術となりました。

症例　50歳代　女性　甲状腺エコー

この症例においてもCTでは石灰化ははっきりしませんでした（非提示）が、エコーでは微細な石灰化がみられます。

こちらも甲状腺乳頭癌で、手術が施行されました。

CTでは主に粗大な石灰化を検出することができます。石灰化があれば悪性というわけではありません。

CTで見つかった甲状腺腫瘤のうち良性であったものの26%に石灰化があったと報告されています。

見つかる腫瘤の多くは良性ですので、26%というのはかなりの数です。

リスク因子

石灰化以外に、甲状腺腫瘤の悪性の確率を高める因子として甲状腺腫瘍診療ガイドラインでは以下のものが挙げられています。

• 頸部への放射線被ばくの既往
• 甲状腺腫瘤の合併または既往
• 体重増加
• 甲状腺の病気の家族歴
• 症状・理学的所見(結節の周囲組織への固定、リンパ節腫脹、声帯麻痺、40mm以上の結節、呼吸困難、嚥下困難、咳嗽)

ですので、甲状腺にたまたま腫瘤を見つかった場合は、腫瘤の性状に加えてその人のリスク因子を確認する必要があります。

主にCTで甲状腺に腫瘤や結節が見つかった時の取り扱いは？

上で述べたように日常診療において甲状腺に腫瘤や結節が見つかることはしばしばあります。

この場合、どのような場合に生検をして、どのような場合にはフォローで良いのか明確な基準が欲しいところですが、そのようなガイドラインはありません。

そこで、CTやMRI、PETで見つかった甲状腺腫瘤・結節を３段階に分けたカテゴリー分類(Hoangらにより提案)を基に作られた以下の表に沿うのが良いと思われます(画像診断 vol.36 No.9 2016 P858-859より引用改変)。

カテゴリー１(最も悪性の可能性が高い)

• PETで結節状の集積を甲状腺に認める。
• 被膜外浸潤を疑う画像所見(CT,MRI)がある。
• 頸部リンパ節腫大(CT,MRI)がある。

→このいずれかに当てはまる場合、サイズに関係なく、超音波検査や穿刺吸引細胞診を強く勧める。

症例　50歳代　女性（上の超音波の症例と同じ）

甲状腺左葉に境界不明瞭なLDAあり。被膜外浸潤を疑う所見です。

左頚部にはリンパ節腫大を認めています。

CTからも極めて悪性の可能性が高い症例であり、上のようにエコー検査では内部にCTでは見えなかった微細石灰化を多数認めていました。手術の結果、乳頭癌でした。

カテゴリー2

• 35歳未満かつカテゴリ−1を満たさない。

→10mm以上の結節に限り、超音波検査を進める。

カテゴリー3

• 35歳以上かつカテゴリ−1,2を満たさない。

→15mm以上の結節に限り、超音波検査を進める。

というものです。

あくまで画像所見における目安であり、実際は、これだけではなく、家族歴や既往歴などリスク因子も考慮し、より感度特異度の高い超音波検査へと進めることが望ましいと考えます。

最後に

エコー(超音波)検査よりCTの方がより精密に臓器が見える印象がありますが、甲状腺についてはエコーの方が感度特異度ともに高い検査です。

主にCTで甲状腺に腫瘤や結節が指摘されることは、非常に多く上で述べたように4人に1人と報告されています。

そしてそのほとんどは良性病変です。

ですので甲状腺に腫瘤や結節が指摘されてもまずは慌てずに、他の因子を考慮した上で、主治医の指示に従いフォローや精査進めることが重要です。

参考文献）画像診断 vol.36 No.9 2016 P858-859

• 市中肺炎
• 医療・介護関連肺炎
• 院内肺炎

の３つに分類されます。下にいくほど、耐性菌が増えて重症化しやすいとされます。

今回は市中肺炎について、その原因菌から症状、重症度分類、治療までまとめてみました。

市中肺炎とは？

市中(しちゅう)肺炎ってどういう意味でしょうか？

医師

市中肺炎とは次のような方に起こる肺炎です。

一般的に病院外で社会生活を営む健常人に起こる肺炎を市中肺炎といいます。つまり、介護が必要であったり、入院中ではない方ということです。

上気道のウイルス感染に引き続いて生じることが多いとされます。

ということは大多数の人は肺炎にかかると市中肺炎ということでしょうか？

医師

その通りです。

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市中肺炎の原因菌は？

肺炎には定型肺炎と呼ばれる細菌性肺炎の他に、マイコプラズマなどが原因となる非定型肺炎があります。その２つに分けて見ていきましょう。

市中肺炎の細菌性肺炎の原因菌は？

• 肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae):最多
• インフルエンザ菌(Haemophilus influenzae)
• モラキセラ・カタラーリス(Moraxella catarrhalis)

と言った細菌が中心となります。その他、

• 黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)
• 緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)
• 肺炎桿菌(クレブシエラ)(Klebsiella pneumoniae)

など院内肺炎の原因となりやすい菌が市中肺炎の原因菌となることもあります。

市中肺炎の非定型肺炎の原因菌は？

一方で非定型肺炎では、

• マイコプラズマ (Mycoplasma)
• クラミドフィラ(Chlamydophila)　：以前はクラミジアと呼ばれていた。
• インフルエンザ ウイルス(Influenzavirus)

が原因菌となります。

原因菌は推定できる？

これらの菌は、肺炎になった人の喫煙状態やアルコール多飲、職業暴露やペットの有無などを考慮して原因菌を推定していくことになります。

医師

代表的な肺炎の特徴を少し見てみましょう。

肺炎球菌性肺炎

レントゲンやCTで大葉性肺炎という明らかな陰影を認めたり、咳や鉄さび色の痰が出たりすることが特徴です。

インフルエンザ菌による肺炎

小児に多いとされ、肺炎のほか、中耳炎や副鼻腔炎、髄膜炎の原因となります。

肺炎桿菌(クレブシエラ)性肺炎

喫煙者やアルコール多飲、糖尿病の人による誤嚥により生じるとされます。

黄色ブドウ球菌性肺炎

気管支肺炎から始まり、肺膿瘍や膿胸といって肺や胸腔に膿（膿）を作ることがあります。

市中肺炎の症状は？

症状にはどのようなものがあるでしょうか？

医師

以下の症状があります。

• 発熱
• 呼吸苦
• 咳
• 喀痰

と言った非特異的なものです。

ただしこれらの症状が見られないこともあるので特に高齢者には注意が必要です。逆に高齢者では、咳も熱もないのに、肺炎で急性に意識障害をきたすことがあります。

医師

高齢者の急性意識障害では、特に血圧が低い場合は肺炎や尿路感染も頭に入れる必要があります。

血圧が高い場合はどうでしょうか？

医師

血圧が高い場合の意識障害は、脳出血などをまず考える必要があります。

市中肺炎の重症度分類は？ガイドラインは？

市中肺炎の重症度はどのように決められますか？

医師

以下のA-DROPシステムで決められます。

市中肺炎の重症度分類(A-DROPシステム）とは？

以下の５項目で評価します。

1. 年齢(Age)
2. 脱水(Dehydration)
3. 呼吸状態(Respiration)
4. 意識レベル(Orientation)
5. 血圧(blood Pressure)

それぞれ大文字部分を取って、A-DROPです。

年齢

男性の場合70歳以上、女性の場合75歳以上

脱水

BUN 21mg/dl以上または脱水あり。

呼吸状態

SpO2 90%以下(PaO2 60Torr以下)

意識レベル

意識障害がある。

血圧

収縮期血圧が90mmHg以下

これら５項目を１つ１つ評価をして、重症度分類をします。

ただし、ショックがあれば１項目のみでも超重症とします。(成人市中肺炎診療ガイドライン、2007)

これを評価することで、肺炎患者の予後と強い相関を示すといわれています。

レントゲンやCTは重症度に関係ないのですね？

医師

そうですね。陰影の強弱は重症度分類には入っていません。

ちなみに、院内肺炎の場合は、陰影の強さも評価項目に入っています。→院内肺炎の重症度分類。

市中肺炎の診断は？

市中肺炎の原因菌ってどうやってわかるのですか？

医師

最終的にはグラム染色が必要となります。

肺炎の菌の同定

肺炎の人の喀痰をグラム染色し見える菌には、

• 肺炎球菌：グラム陽性双球菌
• インフルエンザ桿菌：グラム陰性短桿菌
• モラキセラ・カタラーリス：グラム陰性球菌

があります。クレブシエラ(グラム陰性桿菌)も稀に見えると言われています。

肺炎の原因菌で同定しにくいものは？

一方で、マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラといったいわゆる非定型肺炎を起こす菌はグラム染色では見えません。

また、マイコプラズマ、クラミドフィラの血清学的検査は偽陰性・偽陽性が多く診断するのが難しいと言われています。

レジオネラについては、尿中抗原検査があり、感度・特異度ともに高いのですが、血清型1,6型の２つが人体に病原性を有し、この検査では1型のみしか検出できず、尿中レジオネラ抗原が陰性であっても、否定することができません。

グラム染色でわからないものは同定しにくいことがあるんですね。

市中肺炎の治療は？

菌を同定したらそれに対して抗生物質を投与します。

肺炎球菌の治療

肺炎球菌の多くはペニシリンに感受性があります。しかしほとんどがマクロライド耐性と言われます。

ですので、原因菌がわからない場合には、マクロライド単体というのは効かない可能性がありますので、ペニシリンであるβラクタム＋マクロライド系抗生剤を処方するのが妥当です。

インフルエンザ桿菌、モラキセラの治療

第３世代セファロスポリンで治療を始めて、培養の結果の感受性を見ながらde-escalationしていきます。de-escalationとは抗生剤をより狭めていくということです。

非定型肺炎の治療

マイコプラズマ、クラミドフィラといった非定型肺炎にはペニシリンであるβラクタム系の抗生物質は効きません。従って、マクロライド・ニューキノロン系の抗生物質を用います。

非定型肺炎なのか定型肺炎なのかどちらかわからない時には、両方つまり、βラクタム＋マクロライド系などを使って治療を開始します。

ニューキノロンの落とし穴

レボフロキサシンなどのニューキノロンは定型肺炎にも非定型肺炎にも効果的であり、欧米などでは好んで用いられますが、実は落とし穴があります。それは結核にも効いてしまうということです。

結核に効いても根本的に結核の治療にはつながりません。つまり結核であることがマスクされてしまうということです。

効いてしまうことで病気が隠れてしまうということなんですね。

医師

その通りです。

ですのでキノロンは結核が除外できた場合に使うべきと言われますが、実際結核を除外するのは難しいケースが多いです。

さらにキノロンは緑膿菌という菌までカバーしてしまいますが、市中肺炎でここまでカバーする必要がありませんので、無駄も多いとも言えます。

関連記事）

• 誤嚥性肺炎まとめ！起炎菌から症状、診断、治療まで！
• 肺結核まとめ！症状から検査、画像診断まで！

市中肺炎の最近のトピックスは？

市中肺炎型のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(CA-MRSA)

MRSAとは、メチシリン耐性の黄色ブドウ球菌のことで、メチシリンという抗生物質が効かない黄色ブドウ球菌という意味です。

主に、院内肺炎などで見られる傾向にありましたが、最近、市中肺炎型のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(CA-MRSA：community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus)の増加が危惧されています。

関連記事）MRSAの感染対策で重要なポイントは？検査は？

マクロライド耐性マイコプラズマ

また、非定型抗酸菌の代表であるマイコプラズマ肺炎には、マクロライド系薬が効果的と長く使われていますが、このマクロライドが効かないマクロライド耐性のマイコプラズマが増加しているといわれています。

もともとこれは小児に報告されていましたが、近年成人においても増加が報告されています。

まとめ

• 市中肺炎とは、病院外で健常人に起こる肺炎のこと。
• 原因菌は肺炎球菌が最多。非定型肺炎ではマイコプラズマが多い。
• 重症度はA-DROPで評価する。

• MRSA
• MSSA

の２種類があります。

MRSAとは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus）の略であり、抗生物質であるメチシリンが効かない(メチシリンに耐性がある)黄色ブドウ球菌であるということです。

一方で、MSSAとは、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)の略であり、抗生物質メチシリンが効く(メチシリンに対し感受性を示している)黄色ブドウ球菌であるということです。

日本における黄色ブドウ球菌のうちの実に50%以上がMRSAであると言われています。

このMRSAは常在菌なのですが、

• 免疫機能が低下している人に感染すると重症化するリスク
• 医療従事者の手指を介して感染するリスク

があります。

そこで今回はMRSAとは何なのか、またどこに感染してどのような問題を起こすのか、その対策にはどのようなことができるのかについてまとめました。

MRSAとは？何が問題になる？

MRSAとはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌であり、多くのペニシリン系やセフェム系抗生物質に耐性を示します。つまり、それらの抗生物質が効かないということです。

ただし、MRSAは特殊な環境下にいる菌では決してなく常在菌であり、医療従事者の3-20%は保菌者であるとも言われています。

つまり、病院で入院中の免疫機能が低下した患者さんに、医療従事者経由で感染し、重症化するリスクがある菌でもあります。

ですので、大事なのは、感染した場合、速やかに感染源を同定して、適切な治療を行うと同時に、他の患者さんにMRSAを広げないことです。

MRSAの感染経路は？感染部位は？

MRSAは体のどこに感染するのですか？

医師

以下の部分が代表です。

• 血液感染（敗血症）
• 呼吸器感染
• 中枢神経感染
• 尿路感染
• 皮膚・軟部組織感染
• 骨・関節感染
• 心臓・血管感染　など

どこの部位に感染しているかで対処方法が異なります。ですので、感染源の特定は非常に重要です。MRSAの感染源の同定には、症状や、各種培養(血液、喀痰、尿、髄液、創部）、画像検査、人工異物（挿管チューブ、カテーテルなど）から推定をして同定します。

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医療機関でのMRSAの感染対策で重要なことは？

例えば、喀痰からMRSAが出ている患者さんの場合、喀痰だけではなく、手や皮膚、さらにはベッド周囲にもMRSAは存在します。

ですので、MRSAが検出されたらその患者さんは個室に入れて隔離して管理します。そして入室者はエプロン・手袋・マスクを着用することが必要になります。さらには、エプロン・ガウンは手首までカバーするものが良いです。

そして、入室者の手指衛生を徹底します。

手指衛生の方法は？

手指衛生はどのようにすればいいですか？

医師

アルコール消毒でほぼ問題ありません。

アルコール消毒のポイントは500円玉大に手に取り、手の全面に塗り込むことです。乾くまでには約15秒かかります。

アルコール消毒が無効なことはありますか？

医師

例外は以下の２つです。

• ノロウイルス
• CD(クロストリジウム・ディフィシル)

つまりは、下痢をしている患者さんに接した場合は、要注意ということです。

手指衛生のタイミングは？

手指衛生にアルコールでの消毒が有効であることはわかりました。ではその手指衛生はいつ行えばいいのでしょうか？

医師

WHOが推奨している手指衛生の５つのタイミングには以下のものがあります。

大事なのはこれらの行動を取った場合はその都度、手洗いや手指衛生を行うことです。

MRSA感染による隔離が解除される条件は？

MRSAによる隔離から解放されるのはどういったことが必要ですか？

医師

以下の２点です。

• MRSAに効果のある薬剤を使用終了して、48時間以上経過していること
• MRSAが出ていた部位(喀痰など)に加えて鼻腔で３回連続でMRSAが検出されないこと(培養陰性)

最後に

MRSAの対策をきちんと行っている医療機関は、黄色ブドウ球菌に占めるMRSAの割合が低いと言われています。そのためには感染対策をきちんと行うと同時に耐性菌であるMRSAを生まない努力、つまり抗生物質の適正使用が重要です。

なんでも広くカバーするカルバペネムを使わないことが重要です。