CDトキシンとは、クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile：CD)という菌が作る毒素のことです。

このCDトキシンが原因となり、下痢などの腸炎症状を起こすことがあり、クロストリジウム・ディフィシル関連腸炎(CDAD：Clostridium difficle-associated diarrhea)と呼ばれます。

CDADは医療関連感染症の一つで、院内で感染する感染症の一つとして重要です。

特に抗菌薬を使い始めたら下痢になったというエピソードで発症することが多いとされます。

せっかく病気を治すために入院した病院で感染症にかかったら本末転倒です。

そこで今回は、このクロストリジウム・ディフィシル感染症の症状、診断方法、感染対策などについてまとめました。

クロストリジウム・ディフィシル(CD)とは？

クロストリジウム・ディフィシル(CD)とは、約2％の健常者にも腸内に存在するグラム陽性偏性嫌気性細菌です。

ただ、このCDがいても正常な腸内細菌叢がいるので、増殖したり、毒素（これをCDトキシンといいます）を排出することができず、問題になることはありません。

ところが、抗菌薬などを使用することにより腸内細菌叢が変化した場合に、このCDが毒素（CDトキシン）を出して猛威を振るうことがあり、これをクロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染症といいます。

CDトキシンによる症状は？

症状はどのようなものがありますか？

以下のような症状があります。

• 下痢（水様便、粘血便）
• 発熱
• 腹痛

中でも有名なものは下痢です。

CDトキシンは大腸炎を引き起こしますので、下痢は非常に重要な症状ですが、イレウスを起こしている場合はこの症状が見られない場合があります。

またその便は典型的な悪臭があると言われています。

上の3つの症状はいずれも非特異的な症状で、3つの症状が揃わないことも多くあります。

抗菌薬投与のエピソード(投与開始後数日〜数週間で起こることが多い)が非常に重要です。

また採血で白血球が上昇しやすい(50%)のも重要です。

重症化すると

重症化すると上記症状に加えて

• 脱水
• 下血
• 中毒性巨大結腸症
• 腸穿孔

をきたすことがあります。

入院中の下痢はCDトキシン感染？

入院中の患者さんの下痢を見たら、この疾患の可能性が高いということですか？

入院中の患者が急に下痢になったときにはこの病気を疑いますが、他の可能性を除外することが重要です。

まず、入院中に起こる下痢においては、入院後48時間以上経過して起こる下痢と定義されています。

そして、入院中に起こる下痢についてはまず感染症以外を除外することが重要です。

つまり、

• 便秘薬の過剰投与
• 経腸栄養を開始
• 化学療法後薬
• 抗菌薬関連下痢症

これらの状況があれば、クロストリジウム・ディフィシル(CD)ではなく、これらが原因で下痢を起こしている可能性があります。

これらの感染症以外の可能性を除外した上で、感染症であるクロストリジウム・ディフィシルを疑います。

入院期間が長いほど、感染のリスクは高くなり、1週間入院すると患者の20%に、4週間入院すると患者の50%に無症候性（症状が出ない）の感染が見られると報告されています。(Postgraduate Med,81:367-369,2005)

クロストリジウム・ディフィシル感染症はなぜ起こる？原因は？

クロストリジウム・ディフィシル感染症の原因は何でしょうか？

菌交代現象によるものです。

抗生剤を投与した際に、腸管内で腸内細菌叢のバランスが破綻します。

そこに嫌気性菌であるClostridium difficile(CD)（の芽胞）を経口感染により摂取し、腸管内で増殖します。

すると腸管内の菌交代現象が起こります。

そして毒素(CDトキシン)を出して大腸の粘膜を攻撃します。

病院のベッドや床などは、Clostridium difficile(CD)（の芽胞）が広く存在しており、感染が広がる（院内感染が起こる）ことがあるわけです。

抗菌薬を投与して起こる下痢症を抗菌薬関連下痢症と言います。

抗菌薬使用時の5％から25％に発生し、その原因は、

• クロストリジウム・ディフィシル(CD)などの感染症。
• 抗菌薬そのものによる下痢（エリスロマイシン、アモキシシリンなど）

などが挙げられます。

感染症の場合、クロストリジウム・ディフィシル以外の菌(C.perfringens、黄色ブドウ球菌、サルモネラなど)でも起こりますが、頻度はクロストリジウム・ディフィシル感染症が多いとされています。

また米国消化器学会のガイドラインによると「２ヶ月前までの抗菌薬の投与」がリスクとなると報告されています。(Am J Gastroenterol,92(5):739-750,1997)

特に抗菌薬を３日以上使っている場合は、そのリスクが２倍以上に上昇します。

以前は偽膜性腸炎とクロストリジウム・ディフィシル感染症がほぼ同義で使われていましたが、クロストリジウム・ディフィシル感染症のうち偽膜性腸炎を示すのは、10％と言われています。

ですので、クロストリジウム・ディフィシル感染症の一部に偽膜性腸炎があるという認識を持ちましょう。

このように抗菌薬が関連して起こることが多いですが、原因はそれだけではありません。

クロストリジウムディフィシル感染症の危険因子

• 抗菌薬使用
• ICU入院
• 高齢
• 免疫抑制療法中
• 基礎疾患が複数ある
• 経鼻胃管留置あり
• 長期の入院中である
• 最近手術をした
• 消化管手術を受けた
• 療養施設入所中である
• クロストリジウムディフィシル感染症の患者と同室に入院している
• 制酸剤（プロトンポンプインヒビター）を使用している。
• 周産期の布陣である。
• 低アルブミン血症

(JAMA 2005;294:2989-95.を引用改変)

抗菌薬以外にもリスクはたくさんあるんですね。

これらのリスクが重なるとより、クロストリジウムディフィシル感染症の可能性が高くなります。

ところでどんな抗菌薬ならば、起こしやすいなどはありますか？

あります。

クロストリジウムディフィシル感染症を引き起こすことが多い抗菌薬

• キノロン系
• クリンダマイシン
• セフェム系

これらの抗生物質を投与している時の下痢には特に注意が必要です。

ただし、基本的にどんな種類の抗菌薬も原因になりえます。

また抗菌薬だけではなく、NSAIDsや抗がん剤も引き起こすことがあります。

よくわかりました。
状況証拠から疑うことはできるということです。
ところで、状況証拠以外に診断方法はありますか？

次に診断方法について説明します。

クロストリジウム・ディフィシル感染症の診断は？

診断方法は、以下の３つがあり、これらを組み合わせて行います。

1. トキシン検査EIA
2. 便培養
3. GDH抗原検査

一つひとつ特徴を見ていきましょう。

トキシン検査EIA

この検査は特異度が高く、つまり陽性ならば、クロストリジウム・ディフィシル感染症の可能性が極めて高い検査です。

もっとも重視される検査と言えます。

ただし、感度が75％ですので、陰性のときにクロストリジウム・ディフィシル感染症ではないとは言えません。(J Clin Pathol,50(12):996-1000,1997  、J Clin Microbiol,30(5):1085-1088,1992)

便培養

感度特異度とも高くなく、またトキシン検査EIAと異なり、毒素であるトキシンを産生しているかどうかはわからないという欠点もあります。

GDH抗原検査

こちらは特異度は低いですが感度が高いという特徴があり、陰性ならばクロストリジウム・ディフィシル感染症の可能性は低くなります。

ただし、これも便培養と同じで陽性であったときでも毒素であるトキシンを産生しているかどうかはわからないという欠点があります。

実際はこの３つの検査を組み合わせて判断します。

• トキシン検査が陽性→クロストリジウムディフィシル感染症として治療開始。抗菌薬の中止もしくは変更

とトキシン検査が陽性で症状があるときはわかりやすいです。

他の、便培養とGDH抗原検査が陽性であっても、トキシン検査が陰性の場合は、症状などと合わせて総合的に診断することが多いです。

また偽膜性腸炎をきたした場合は、下部消化管内視鏡で多発する黄白色の偽膜が直腸やS状結腸を中心に認められることがあります。

トキシン検査は信頼度が高く、それ以外は症状などと組み合わせて判断するということですね。

クロストリジウムディフィシル感染症の治療は？

クロストリジウムディフィシル感染症と診断するとまず、

• 使用している抗菌薬の中止あるいは変更

を行います。その上で、クロストリジウムディフィシル感染症に効果的な抗菌薬治療を行います。それが

• メトロニダゾール
• バンコマイシン

という抗菌薬です。

メトロニダゾールは　1.0-1.5g/日（分3もしくは4）、バンコマイシンは0.5-2.0g/日（分4）を共に１−２週間投与します。

他には、毒素吸着剤、免疫グロブリン、プロバイオティクスなども治療に使われます。

また、それと同時に周りに感染しないように対策を行います。

CDトキシンの感染対策は？

CDトキシンの感染対策はアルコール消毒で大丈夫ですか？

いいえ、アルコール消毒では効果的でないと言われています。

クロストリジウムディフィシルはアルコール耐性で、アルコール消毒では感染対策はできません。

感染者と接する際には手袋やエプロンの着用が必要ですし、接した後は、アルコール消毒ではなく石鹸での手洗いが重要となります。

つまり、感染対策としては、

• 患者さんと接する前後で石鹸による手洗いを行う。
• 患者さんにも石鹸による手洗いを行ってもらう。
• 患者さんに使用する道具を固定し、他の患者さんには使わない。
• 患者さんが使用する便器を固定する。

と言ったことが重要となります。

ちなみに、アルコール耐性なのはクロストリジウムディフィシル以外に、有名なのはノロウイルスです。

関連記事）ノロウイルス、嘔吐物の処理方法は？

最後に

今回は、クロストリジウムディフィシルの症状、治療、診断、感染予防についてまとめました。

クロストリジウムディフィシルは医療関連感染症の一つで、下痢を中心とした症状を引き起こします。

入院中に下痢が起こった場合、他の原因を除外した上で、この疾患を疑う必要があります。

またCDトキシンの感染対策にはアルコール消毒ではなく石鹸での手洗いが重要となります。

よくあるウイルス性腸炎だろうと、油断をしていると実は細菌性腸炎だった、ということは避けたいものです。特に夏の時期には食中毒には注意が必要です。

そこで今回は細菌性腸炎についてまとめました。

細菌性腸炎の原因菌は？

細菌性腸炎の原因としてはどのような菌がありますか？

医師

以下のような菌が細菌性の腸炎を起こします。

• カンピロバクター
• ビブリオ
• エルシニア
• 腸管侵襲性大腸菌
• サルモネラ
• 赤痢
• クロストリジウム・ディフィシル
• 赤痢アメーバ

中でも最も頻度が高いのはカンピロバクターです。

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細菌性腸炎の症状は？

細菌性腸炎の症状にはどのようなものがありますか？

医師

以下の４つが重要です。

• 粘血便
• 高熱
• 激しい腹痛
• しぶり腹

この４つが特徴とされます。一方で、大量の水様便や吐き下しはウイルス性腸炎の特徴とされ、鑑別のポイントとなります。

また細菌性腸炎の場合、便に白血球を認める点も特徴です。

医師

ウイルス性の下痢は水のような下痢、細菌性の場合は、血液が混じっていたりドロドロした下痢が特徴です。

しぶり腹とは？

しぶり腹とは、便意があってトイレに行くけれども、トイレに行ってみても便は出ないという状態を繰り返すような状態です。英語ではtenesmusと言います。

細菌性腸炎の潜伏期間は？

潜伏期間は細菌性腸炎の場合食べてから1-7日と言われています。

そんなに長いんですね。何を食べたか忘れそうですね。

医師

ちなみに毒素なら食べて4-6時間で症状が出ると言われています。

カンピロバクター腸炎とは？原因は？

細菌性腸炎の原因菌で最も多いのは、

• カンピロバクター(Campylobacter)

です。

カンピロバクターはグラム陰性菌でらせん状桿菌に分類されます。カンピロバクターには

• Campylobacter jejuni
• Campylobacter coli
• Campylobacter fetus

などの菌種がありますが、中でも最も頻度が高いのは、Campylobacter jejuniで、これが大部分を占めます。

カンピロバクターに感染する原因で最も多いのは鶏肉です。焼き鳥屋で鳥刺しを食べてカンピロバクターに感染するというのはよくある話です。

細菌性腸炎の治療薬は？

まず基本的に下痢に対しては下痢止めは使わないのが原則です。下痢は辛いですが、出した方が良いとされています。

また下痢や嘔吐で脱水が起こっていますので、脱水の補正が必要です。

抗生物質はいかがでしょうか。マクロライド系の抗生物質が有効であるとされてきましたが、抗生物質は使わないこともあります。

というのは、カンピロバクター腸炎に対してマクロライド系であるエリスロマイシンと何も抗生物質を使わずに比較したところ治療の結果に差がなかったと報告されているからです。(Lancet.1982 Jan 16;1(8264):131-132)

これはカンピロバクターに限らずであり、細菌性腸炎の治療に抗菌薬は原則出さないという考えもあります。しかし、実際の医療の現場では出されることもしばしばあります。

例としてはホスホマイシンなどの抗生物質が出されます。

最後に

今回は細菌性腸炎についてまとめました。腸炎の大半はウイルス性ですが、症状が強い場合や、下痢が水のような水様便でなくドロドロした便の場合、細菌性腸炎の可能性があり注意が必要です。

細菌性腸炎の治療では、ウイルス性の治療に加えて、抗生物質の投与がされることがありますが、必要ないという考えも最近ではあるようです。

食中毒が起こりやすい夏の季節などは特に注意が必要ですね。

ノロウイルスにかかると、下痢に嘔吐と大変ツライ思いをする方が多くいます。

「少しでも早く楽になりたいから、手っ取り早く市販薬で対処したい。」

「苦しい中病院に行くのもツライけど、どんな薬が処方されるんだろう？」

「特効薬はないの？」

など・・・

このツラさから早く解放されたいために、薬を求めてしまう・・・という方多いですよね？

そこで今回は、ノロウイルスに感染した場合の薬について

• 処方薬
• 市販薬
• 子供や妊婦、授乳中の場合
• 予防薬

など、気になるあれこれをまとめました。

参考にされてください。

ノロウイルスになった場合に処方される薬は？

ノロウイルスにかかった場合、薬はありますか？

残念ながら・・・ノロウイルスに特効薬はない（効果のある抗ウイルス剤がない）のが現状です。

基本的に、ウイルスを早く出しきるために、下痢止めは処方されません。

下痢がひどいんだから、下痢止めを飲んだら楽になるんじゃないの？

下痢はウイルスを体外へ排出するのに手っ取り早い方法でもあり、その下痢を止めてしまうということは、回復を遅らせてしまう事につながるんです^1）。

そのため、治療法としては、基本的に、対処法（対処療法）と絶対安静しかありません。

対処療法としては、

• 点滴
• 整腸薬
• 乳酸菌製剤
• 吐き気止め

などです。

下痢などにより、消耗が激しかったり、水分が摂れない様な場合には脱水に対する点滴を行います。

また、整腸薬や乳酸菌製剤は、荒れた腸の調子を整えるため、積極的に処方されます。

吐き気どめは、ひどい嘔吐に対する薬となりますが、頓服的意味合い（本当にひどい嘔吐の時のみ）を持ちます。

いずれもウイルスそのものに対しての治療ではなく、体力の消耗を防ぐためや、自然治癒力を高めるための治療となります。

ノロウイルスに効果的な市販薬は？

病院に行かずに、市販薬で済ませることはできますか？

上記で述べました様に、ノロウイルスには特効薬がありません。

そのため、病院を受診できないような場合は、市販の整腸剤などを飲んで安静にするのがオススメです。

医師

その中でオススメな市販薬は、ビオフェルミンです。

ビオフェルミン

価格：1,740円

ノロウイルスで病院に行くと、整腸剤としてビオフェルミンを処方されることもあります。

しかし、ビオフェルミンにノロウイルスを治す効果があるわけではありません。

ビオフェルミンには、ノロウイルスによってダメージを受けてしまい弱った腸をサポートする働きがあるのみです。

医師

また、脱水症状になるのが怖いため、飲む点滴といわれるOS-1もオススメです。

OS-1

価格：1,664円（6本）

原料は、

• 糖類(ブドウ糖・果糖・コーンシラップ)
• 食塩
• 乳酸Na
• 塩化K
• 乳酸
• 硫酸Mg
• リン酸Na
• グルタミン酸Na
• 香料(一部にオレンジ由来の成分を含む)
• 甘味料(スクラロース)

などで、嘔吐や下痢で失われた水分やミネラルを、素早く補うことができます。

医師

しかし・・・病院に行かずに自己判断だけで乗り切るのは危険です。

というのも・・・感染性胃腸炎には、ノロウイルスの他、細菌性赤痢・コレラ・チフス・腸管出血性大腸菌・カンピロバクター・サルモネラ・腸炎ブリオ・エルシニア・ブドウ球菌・ロタウイルス・アメーバ赤痢・ランブル鞭毛虫など、様々な種類があります。

そのため、ノロウイルスでない場合もあるため、自己判断は危険です。

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子供・妊婦・授乳中にノロウイルスに感染した場合は？

医師

それぞれに分けて説明します。

子供の場合

子供、とくに低年齢児の場合、下痢や嘔吐により、脱水症状になる症例が多くあります。

その場合、病院での点滴を必要としたり、入院となることも多くあるのです^2）。

そのため、ご家庭では水分補給に注意するようにしてください。

妊婦の場合

妊婦の場合、下痢によって子宮を刺激し、収縮を促すことにもつながりかねません。

かかりつけの産婦人科に電話をし（他の妊婦さんの迷惑にもなるため、事前に電話を）、相談してみることをオススメします。

また、自己判断で市販薬を飲むのは、胎児への影響も考え、控えたほうがいいでしょう。

授乳中の場合

妊娠中同様、授乳中も自己判断で市販薬を飲むのは、赤ちゃんへの母乳の影響も考え、やめましょう。

また、下痢や嘔吐だけでなく、授乳によっても水分を取られます。

一時的にミルクに切り替えるという方法も考慮し、かかりつけ医に相談するのがよいでしょう。

ノロウイルスの予防薬やワクチンはあるの？

ノロウイルスの、治療薬や感染予防のワクチンはありません。

感染を予防するためには、ノロウイルスを体内に入れないことが重要となります。

しかし、まだ実際の臨床の現場では用いられるには至っていませんが、武田薬品工業株式会のホームページ（2016年06月21日付け）に以下の内容のお知らせがあります。

「現在開発中で、現時点で唯一臨床試験段階にあるノロウイルスワクチン（TAK-214）の臨床第2相後期有効性フィールド試験を開始した」^3）

このように、ノロウイルスの予防となるワクチンが一般に出回る日が期待されています。

ノロウイルス感染を予防する方法は？

ノロウイルスは、微量でも感染してしまい、体内において増えます。

また、ノロウイルスの患者の嘔吐や下痢の汚物には、大量のノロウイルスが含まれています。

ですから、感染を予防するには以下の点を頭に入れ注意するようにして下さい。

• 不特定多数が使用するトイレなど、さまざまな場所がノロウイルスに汚染されている可能性が高い。
• 感染の多くは、手や指先にノロウイルスが付着したまま素手で食品に触れ、体内に侵入するものである。
• 手や指先を清潔に保つこと、また、食品の十分な加熱が非常に重要である。
• 寒くなるとノロウイルスが不活化するまでの時間が長くなる事で汚染される範囲が広がる。

ノロウイルスの感染リスクを減らすには、手洗いを徹底することが重要です。

消毒

ノロウイルスは、インフルエンザなどに有効とされているアルコール消毒には効果がありませんが、次亜塩素酸ナトリウムには消毒効果が期待できます。

参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P91〜93
1）厚生労働省　ノロウイルスに関するQ&A
2）ノロウイルス感染症低年齢児にみられる重症化要因
3）武田薬品工業株式会社　世界初となるノロウイルスワクチンのフィールド試験開始について

最後に

ノロウイルスの薬について、ポイントをまとめます。

現時点において、ノロウイルスにかかっても特効薬やワクチンはありません。

ですから、嘔吐や下痢になってしまった場合は、脱水症状にならない様に十分な水分補給を心掛けるようにして下さい。