動脈瘤がある場合、破裂すると、即、命に関わります。

そのため、早急に治療として手術を行う必要があります。

しかし、その手術をすると予後はどうなのでしょうか？

今回は、動脈瘤が破裂した場合の手術について

• 手術方法
• 頻度
• 予後

など、2015脳卒中データバンクを元にご説明したいと思います。

動脈瘤が破裂した場合の手術は？

基本的に、手術は未破裂の場合のものと同様です。

• 直達手術・・・クリッピング術
• 血管内治療・・・コイル塞栓術

が選択されます。

クリッピング術

開頭し、直接動脈瘤をクリップで挟んで止血する手術方法です。

コイル塞栓術

足の付け根や手首の動脈からアプローチし、血管内にマイクロカテーテルを挿入し、動脈瘤にプラチナコイルを詰めて塞栓する手術方法です。

関連記事）

• 脳動脈瘤の手術費用は？入院期間についてもご説明
• 脳動脈瘤の手術にリスクはある？適応基準は？

動脈瘤が破裂した場合の手術別頻度は？

この破裂した動脈瘤に対する手術は、根治治療の頻度として

• 直達手術は→77％
• 血管内治療は→23％

と、直達手術が多く行われている現状です。

ただし、2009年のデータと比べて血管内治療の頻度は増加傾向にあります。

これは、

• 血管内治療の予後が良好であることが複数の論文で示されたこと
• 血管内治療を行うデバイスが発達したこと
• 血管内治療を行う医師の手技が発達・普及したこと

がその要因として挙げられます。

とはいえ、まだまだ直達手術の方が多いのが現状である、ということです。

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動脈瘤が破裂したら手術で予後はどう変わる？

予後の回復を確率で見るとどうなるのでしょうか。

ここでは、退院時のmRS(modified Rankin Scaleの略)が0-2に収まっている人の確率で提示されています。

mRS基準は、患者の予後の指標として用いられるもので0-2とは

• grade 0：　全く症状がない。
• grade 1：　症状はあるが特に問題となる障害はない（通常の日常生活および活動は可能）
• grade 2：　軽度の障害（以前の活動は制限されているが、介助なしで自分のことができる）

に当てはまっている場合です。

つまりくも膜下出血が起こった後で、軽度の障害以内で退院できた人の割合であるということです。

その割合は、

• 直達手術では→67.1％
• 血管内治療では→56.2％

となっています。

直達手術の方が、予後が良好な確率が高かったという結果が出ています。

この結果だけを見ると、直達手術の方が良い・・・と思いがちです。

ただし、高齢者や重症の患者さんが血管内治療に集まる傾向にあるため、一概に予後において、直達手術＞血管内治療とは言えないので注意が必要です。

医師

実際のデータを見てみましょう。

手術を行う年代

直達手術では、2308人中

• 50歳未満・・・487人（22％）
• 50歳代・・・646人（28％）
• 60歳代・・・605人（26％）
• 70歳代・・・497人（19％）
• 80歳以上・・・117人（5％）

血管内治療では、685人中

• 50歳未満・・・121人（18％）
• 50歳代・・・126人（18％）
• 60歳代・・・160人（23％）
• 70歳代・・・150人（22％）
• 80歳以上・・・128人（19％）

これらの結果から、全体的に直達手術を行う人数の方が格段多いものの、血管内治療の方は、高齢者に多く行われているという事が分かります。

医師

それぞれの手術のメリット・デメリットから分かってくることもあります。

直達手術のメリット・デメリット

• 直接病変を確認しながら治療を行えるため、確実性が高い（メリット）
• 血腫の除去もできる（メリット）
• 再破裂の予防にもなる（メリット）
• 侵襲性が高く、重篤者や高齢者には不向き（デメリット）

血管内治療のメリット・デメリット

• 開頭しなくて済むため、重篤者や高齢者でも施行できる事が多い（メリット）
• 脳を損傷させるリスクが少ない（メリット）
• 後遺症も少ない（メリット）
• 血管内治療が行えない場合もある（患者の年齢・重症度・大きさ・位置などによって）（メリット）
• 行える病院が少ない（デメリット）

また、直達手術で行うクリッピング術の方が、血管内治療で行うコイル塞栓術の方が、根治性が高いと言われています。

それには、コイル塞栓術の場合、長期経過中にコイルが圧縮される事があり、一定の頻度で破裂や再破裂をきたす事が報告されているためです。

参考文献：脳卒中データバンク2015P162〜169
参考文献：医学のあゆみ　脳動脈瘤-予防と治療の最前線Vol.236 No.2 P134
参考文献：全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P140〜151
参考文献：病気がみえる vol.7:脳・神経 P110〜121

最後に

患者一人一人の状態や年齢も違うため、一概には言えません。

そのため、担当医の説明をしっかり受ける必要がありますが、一つのデータとして、参考にされてください。

治療法には手術として、大きくコイルによる動脈瘤の塞栓術と、動脈瘤をクリップで止めるクリッピング術があります。

ですが、この手術にリスクはないのでしょうか？

今回は、脳動脈瘤の手術について

• リスク
• 適応基準
• 合併症
• 破裂した場合

など、気になる情報をお話ししたいと思います。

脳動脈瘤の手術をするリスクは？

脳動脈瘤が見つかって手術を受けるかどうかを決める際には以下のことを考えなくてはなりません。

• 動脈瘤が見つかった場合、放置しても一生破裂しないかもしれない
• また治療を行ったばかりに合併症が起こり、それで亡くなるかもしれない
• あるいは、危険な動脈瘤が見つかり、治療することにより、結果的に破裂を未然に防ぐことができ、その人の寿命が大きく伸びるかもしれない

つまり、手術のリスクはあっても、手術をしない場合もリスクもあり・・・動脈瘤が見つかった場合、それを放置するか、リスクを取りながら治療するか、どちらがいいのかという点については実は答えはありません。

ちなみに、未破裂の動脈瘤が破裂する確率は、年間平均破裂率として

• 3〜4mmの動脈瘤→0.36％
• 5〜6mmの動脈瘤→0.50％
• 7〜9mmの動脈瘤→1.69％
• 10〜24mmの動脈瘤→4.37％
• 25mmの動脈瘤→33.40％

動脈瘤が大きくなるほど破裂する確率は上がりますが、動脈瘤が小さくても破裂の可能性はあるのです。

サイズだけでなく、動脈瘤の形なども破裂には関与し、破裂しやすい動脈瘤があります。

ですので、破裂しやすい動脈瘤があるなら、それは治療すべきだということです。

では、治療すべき動脈瘤とはどのようなものでしょうか？

関連記事）

• 脳動脈瘤の症状まとめ！頭痛やそれ以外が起こるのはどんな時？
• 脳動脈瘤の手術費用は？入院期間についてもご説明
• 脳ドックで脳動脈瘤の発見率は？破裂率は？

脳動脈瘤の手術の適応基準は？

上記で、破裂しやすい動脈瘤は治療すべきと申しましたが、以下のような場合、手術適応となります。

• 動脈瘤の大きさが5mm〜7mm以上
• 年齢が45-65歳
• 動脈瘤が複数あるもの
• 破裂の危険因子である、高血圧・喫煙・多発性嚢胞腎などがある場合
• 動脈瘤破裂の家族歴がある場合
• 動脈瘤の部位が脳底動脈先端部・前交通動脈・内頚動脈-後交通動脈分岐部など

これらに当てはまる場合、当てはまらない場合に比べて破裂のリスクが高くなるため、医師と相談の上、手術適応となることがあります。

医師

手術をすることのリスクである合併症についてもお話しします。

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未破裂の脳動脈瘤の手術で合併症が起こる可能性は？

脳動脈瘤の手術には塞栓術とクリッピング術がありますが、クリッピング術は従来から行われていた治療であるのに対して、塞栓術は比較的新しい治療法です。

塞栓術における合併症の起こる確率は低下傾向にあり、まだ破裂していない動脈瘤に対して

• 塞栓術による合併症のリスク8.8%
• クリッピング術による合併症のリスク17.8%

という報告があります。(AJNR 26:1902-1908,2005)

この論文によると塞栓術による合併症のリスクの方が低いことはわかりますが、それでもいずれにせよ結構高いですよね。

ということは、破裂していない動脈瘤（未破裂動脈瘤）の治療方針を決定するにあたっては、手術ではなく、血圧のコントロールやさまざまな画像検査による「経過観察」を行う保存的治療を選ぶ重要性が増しているとも言えます。

また、治療法を選択するにあたり、比較的新しい塞栓術の選択なしで、クリッピング術しか選択できないというのも問題ですね。

破裂した後の動脈瘤（破裂動脈瘤）に対する治療法は？

脳動脈瘤が破裂をして、一命をとりとめた場合、その動脈瘤がもう一度破裂しないように治療することが必要になります。

その場合、コイル塞栓術かクリッピング術どちらがよいのでしょうか？

どちらの治療法も可能な患者さんに治療を行った報告によると、術後1年の死亡・重度障害が起こった確率は、

• コイル塞栓術で23.5%
• クリッピング術で30.9%

つまり破裂した動脈瘤に対する治療もコイル塞栓術の方が治療成績はよいということです。

さらに、この優位性は術後少なくとも7年までは保たれていると報告されています。(Lancet 360:1267-1274,2002,Lancet 366:809-817,2005)

2015年脳卒中データバンクによると血管内治療（コイル塞栓術）の割合は近年増加傾向にあります。

• この治療を行う施設が増えたこと
• この治療で用いるデバイスや手技が発達したこと

がその要因とされています。

ただし、もちろん一概にコイル塞栓術がいいとも言えません。

その人の年齢や背景にあるリスク因子をしっかり考慮した上で治療法を選択することになります。

参考文献：新・病態生理できった内科学 7 神経疾患 P191・192
参考文献：病気がみえる vol.7:脳・神経 P106〜109
参考文献：全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P146〜151
参考文献：脳卒中データバンク2015P168・169

最後に

手術をする、しない・・・どちらが正解でどちらが失敗ということはありませんが、リスクを理解し選択することが重要です。

手術をしておけば、手術をしなければ、どちらの後悔もありえるからこそ、十分な説明を受けた上で、患者本人だけでなく家族で十分に話し合う必要もあるでしょう。

またどんな動脈瘤が破裂しやすいか、どのようなMRI装置で検査をしたほうが良いかも含めてまとめました。

脳ドックでの動脈瘤の発見率は？

脳ドックに関係なく、日常診療において発見される動脈瘤の発見率は、2-6%程度と言われています。

脳ドックでも、その頻度はほぼ同等で2-5%程度と言われています。

つまり、100人脳ドックを受けて、だいたい2-5人に動脈瘤が見つかるということです。

結構多いですね・・・。

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動脈瘤すべてが危険な訳ではない！

脳動脈瘤が見つかってもサイズが小さいものや部位や、動脈瘤の形によって破裂しやすさがあります。もちろん例外もありますが、基本的に危ない動脈瘤というのは決まっているのです。

サイズが小さく、破裂しにくい動脈瘤が見つかった場合は、あまり気にせず、年に１回程度の脳ドックでフォローすれば問題ないでしょう。

破裂しやすい動脈瘤とは？

破裂しやすい動脈が見つかれば、治療を検討することになります。では、破裂しやすい動脈瘤とはどのような動脈瘤なのでしょうか？

1. 大きさ5~7mm以上の未破裂脳動脈瘤
2. 5mm以下であっても、
   a.脳動脈瘤による症状がある場合。
   b.後方循環、前交通動脈、内頚動脈-後交通動脈部などの部位に存在する脳動脈瘤
   c Dome/neck aspect比が大きい・不整形・ブレブを有するなど破裂のリスクが高いと予想される形態的特徴をもつ脳動脈瘤

このような動脈瘤が破裂しやすいとされ、治療が検討されます。

つまり、

の動脈瘤の場合は要注意ということですね。

さらに、