肝臓に腫瘍などがあるときにCTやMRI、エコーなどの画像診断において、肝臓の区域のどこにあるのかを正しく伝達することは、

• 画像での経過観察（フォロー）や精査
• 手術などの治療

のいずれにおいても重要です。

しかし、前区域とか後区域とかあるし、さらにはS1からS8まである肝臓の解剖・・・。

そこで今回は、特にCT、MRI画像を読影する上での肝臓の区域の解剖についてどのように分類され、どのように覚えていけばよいかをイラスト（図）や実際のCT画像を用いてわかりやすくまとめました。

それではいきましょう。

肝臓のCT画像での区域は？

こちらの記事に書いてある内容を動画にまとめました。
ですので、まずはこちらの動画をご覧ください。

肝臓のCT画像における解剖は、肝臓の上の方か下の方かで分けて考えると分かりやすいです。

CT画像の横断像でまず胆嚢が見える下の方のスライスから見ていきます。

肝臓の右葉と左葉の解剖

胆嚢が見えるスライスのCT画像の横断像のイラスト（図）は以下のようになります。

まず下大静脈と胆嚢を結ぶ線（これをカントリー線（Cantlie線）と言います）を引いてください。
（※ただし遊走胆嚢と言って胆嚢が胆嚢窩に固定されていない場合は除きます。）

このカントリー線よりも

• 右側（向かって左側）が右葉
• 左側（向かって右側）が左葉

となります。

肝臓の区域の解剖は？

さらに、右葉のうち、

• 前の方を前区域
• 後ろの方を後区域

と分けることができます。

すると下のようなイラスト（図）になります。

この境界線は、より上のレベルで見える左肝静脈と概ね平行して走行すると覚えましょう。

一方、左葉は、肝鎌状間膜（臍静脈裂）という凹んでいる部分を見つけましょう。

肝鎌状間膜（臍静脈裂）よりも

• 右側（向かって左側）を内側区域
• 左側（向かって右側）を外側区域

と言います。

続いて上の方のスライスを見てみましょう。

下のようなイラスト（図）になります。

• 左肝静脈（LHV:left hepatic vein）
• 中肝静脈（MHV:middle hepatic vein）
• 右肝静脈（RHV:Right hepatic vein）

が下大静脈に流れ込むところが見えるスライスで考えるのがわかりやすいです。

肺でもそうですが、静脈が区域を分ける境界線になります。

これら3つの静脈と下大静脈を結んだ線を延長します。

先ほど申し上げたように、

• 右肝静脈は右葉の前区域、後区域を分ける線

でした。

同じように

• 中肝静脈は前区域と内側区域を分ける線。
• 左肝静脈は内側区域と外側区域を分ける線。

となります。

このような肝臓の区域の分類をHealey& Schroy分類と言います。

肝臓のS4とかS7に腫瘍があるというふうに、S（エス）の何番というのを聞いたことがあるものの、それとは違うのか？・・・

それは・・・クイノー分類と言われる分類です。

クイノー分類（Couinaud分類）

肝臓の解剖というと、Sの何番という言い方のほうが有名でよく使われるかもしれません。

次にクイノー分類について、先ほどと同じように肝臓の上の方と下の方に分けて解説していきます。

上のイラスト（図）のように、まず先ほど説明した

• 内側区域はS4
• 外側区域はS2,3
• 前区域はS5,8
• 後区域はS6,7

とそれぞれなります。

S4は覚えやすいですね。

肝区域S1（尾状葉）とは？

肝区域S1は尾状葉とも呼ばれ、肝門部の後ろ側に位置し、上のイラスト（図）のように下大静脈に接して突出した部分を指します。

肝区域S2,3の違い・境界は？

外側区域のS2,3の違いですが、

• 後ろのほうがS2
• 前のほうがS3

となります。

正直、後ろがS2、前がS3と覚えれば十分だと思います。

が、念のためその境界線について触れておきます。

このS2,3の境界線は左肝静脈の主幹となります。

先ほど説明したように、肺区域と同じように静脈が区域を分ける境界線になります。

ただし、左肝静脈の主幹がわかりにくいこともあります。
その場合は、門脈を参考にすることもあります。
門脈は区域の中心を走りますので境界線にはなりませんが、目安にはなります。

実際のCT画像で見てみましょう。

門脈が肝鎌状間膜の内部を走行する部分を臍部（umbilical portion）と言います。

ここから下の図のように肝S2,3,4の門脈であるP2,3,4が分岐します。

肝区域S5,8とS6,7の違い・境界は？

先ほど説明したように

右葉のうち

• 前にあるのが前区域でS5,8
• 後ろにあるのが後区域でS6,7

でした。

では、S5,8の違い、S6,7の違いは何でしょうか？

実は明確な境界線がここにはありません。

• 上の方が、S7とS8
• 下の方が、S5とS6

となります。

下の方のスライスである胆嚢が見えるスライスでは、イラスト（図）のように

• 前がS5、後ろがS6

となります。

また、上の方のスライスである肝静脈に流入するところが見えるスライスでは、イラスト（図）のように、

• 前がS8、後ろがS7

となります。

ですので、右葉については、下のスライスを前から後ろへ行き、上に上がって後ろから前に順番にS5,6,7,8となっているというふうに覚えます。

下のスライスから、前から後ろにS5→S6となり・・・上に上がって

上のスライスでは後から前にS7→S8となります。

最後に

肝臓のCT画像での区域の解剖及びその覚え方についてまとめました。

肝臓に腫瘍などがあるとき、画像でフォローする場合や、手術などの治療をする場合にも、それが肝臓のどこにあるのかを伝達するためには、この肝区域が理解している必要があります。

この記事に書いた手順で解剖を覚えるのがベストですが、忘れたとしても、もう一度この記事を読みながら確認すればいいだけです。

明日からの医療にお役立ていただければ幸いです( ^ω^ )

腹部エコーで胆嚢ポリープが見つかったんです！
経過観察と言われましたが、大きくなったら癌の可能性が高まるのでしょうか？

ポリープの大きさにもよりますが、10ｍｍ以下なら癌の可能性は低いですが、急激に大きくなったりする場合は癌の可能性が高まりますので経過観察が必要です。

人間ドックの腹部エコーで胆嚢ポリープを指摘された場合、必ず大きさが問題となります。

なぜなら、胆嚢ポリープは大きさが良性・悪性の判断の一つの基準となるからです。

そこで今回は、

• どれくらいの大きさまでなら良性？
• 小さな胆嚢ポリープでも、大きくなる可能性はある？
• 胆嚢ポリープが大きくなったらどうなる？
• 癌になる可能性がある大きさはどれくらい？

など、胆嚢ポリープの大きさに焦点を当ててご説明していきます。

腹部エコーで胆嚢ポリープが見つかった！大丈夫？

ポリープというと、大腸や胃を思い浮かべますよね。そして、良性・悪性があることも多くの方がご存じかと思います。

胆嚢ポリープも大腸ポリープや胃のポリープと同様に、場合によっては癌が疑われる症状です。

とはいえ、すべての胆嚢ポリープが癌になるわけではありませんので、ポリープが見つかったからといって、あまり悲観的にならないようにしましょう。

では、説明していきますね。

胆嚢ポリープは珍しくない！

胆嚢（たんのう）は、脂肪を消化するために必要な胆汁という液が肝臓で作られるのですが、その胆汁を貯めておく消化器官の一つです。形は西洋ナシ形とかなすび形と言われています。

その胆嚢の中にできるポリープ（粘膜の盛り上がり）を胆嚢ポリープといいます。

胆嚢ポリープは自覚症状はほぼありませんので、人間ドッグなどの健診の腹部エコーで判明することがほとんどです。

胆嚢ポリープは、40～50歳台の男女問わず、人間ドックを受けた人の5～10％に見つかると言われているので、決して珍しい病気ではありません。

10人に1人ぐらいには見つかる病気なんですね！

何センチまでが正常？

胆嚢ポリープの良性・悪性を判断するのは、数や形なども見るのですが、特に大きさが重要視されています。

大きさが10mm未満のものであれば、良性のコレステロールポリープと呼ばれる物の場合がほとんどです。

大きさが10mm未満なら、安心なのね！

いいえ、絶対に安心とは言いきれません。
それをこれから説明します。

 胆嚢ポリープが大きくなったら癌の可能性がある？

胆嚢ポリープは良性の物が多いといわれますが、癌化する場合があるのも事実です。
どのような胆嚢ポリープが癌になるのか？その判断の一つに「大きさ」があります。

それでは詳しく見ていきましょう。

胆嚢ポリープが大きくなったら癌かも！？

胆嚢ポリープは、最初から悪性の物もありますが、もともと良性のものであっても大きくなるにつれて癌へと変化することがあります。

そのため、半年から1年に1回、検査が必要です。

悪性の多くは早急に成長し癌化するので1～2年間大きな変化がなければ、その後は検査は不要と言われています。しかし、ゆっくりと癌化するものもありますので、3年目以降もポリープが見つかってから5,6年の間は数年に一度検査しておくとさらに安心です。

判断の基準の大きさや確率は？

大きさがが10 mm以上の場合、約25%の癌化が認められています。

さらに成長し16mm以上になると、癌である確率は60%に達します。

大きくなるにつれて癌の可能性が高まるのね！

症例　50歳代女性

胆嚢に12mm大の広基性腫瘤あり。

手術の結果、胆嚢がんと診断されました。

サイズはそれほど大きくありませんが、手術の結果、胆嚢がんでした。
広く壁に接する広基性腫瘤の場合は、注意が必要です。

悪性の可能性がある場合の診断方法は？

しかし、逆を言うと、10mm以上であっても75%の人は癌ではないということです。

10mm以上の場合で悪性かどうかの診断は、どうやってするのですか？

腹部エコーの画像診断で大きさを確認して10mm以上であることが判明したら、CT（X線によるコンピューター断層撮影）、EUS（超音波内視鏡）などでさらに詳しく検査します。

CTやEUSで検査した結果、悪性である可能性が捨てきれなかった10mm以上でなおかつ経過観察で見て明らかに成長しているポリープがある場合は、胆嚢の摘出手術を行うことをすすめられることがあります。

ポリープ切除ではなく、いきなり胆嚢の摘出手術ですか？

胆嚢は盲腸のように、無くても問題の少ない臓器なんですよ。

まとめ

今回は胆嚢ポリープ、特にその大きさについてをご説明しましたが、いかがでしたか？

それでは、今回の記事をまとめます。

胆嚢ポリープは小さいものであれば、あまり心配が必要ありません。

ただし、発見時には小さなポリープであっても時間経過とともに大きくなっていき、癌化する可能性は0%ではありません。

「小さいから良性だろう」と決めつけて、面倒だからと経過観察に行かず、癌化に気付かないのが一番良くないことです。

癌は早期発見が大切です。

胆嚢ポリープが発見されたら、必ず医師の指導に従い経過観察の検査を受けるようにしましょう！

「膵臓に石灰化を認めています。」

と記載されることがあります。この石灰化はどのような意味があるのでしょうか？

今回は

• 膵臓の石灰化の臨床的意義
• どのような場合に慢性膵炎と診断されるのか
• 慢性膵炎以外で石灰化するのはどのような時か
• 何科を受診するべきなのか

など、膵臓の石灰化についてイラストと実際のCT画像を用いてわかりやすくまとめました。

慢性膵炎の診断基準は？

膵臓は下のイラストのように膵臓実質(頭部、鉤部、体部、尾部からなる)と膵管を画像で確認することができます。

慢性膵炎の確定診断は？

日本膵臓学会、日本消化器学会による慢性膵炎臨床診断基準によると、慢性膵炎の診断基準は、

画像上、

• 主膵管内に結石を認める場合。

あるいは、

• 膵臓全体にびまん性の石灰化を認める場合。

であり、この場合、慢性膵炎の確定診断となります。

これをイラストで表すと、以下のようになります。

これは腹部エコーや腹部CTで捉えられる所見です。特にCTは石灰化に強く、小さな膵臓の石灰化であっても捉えることができます。

症例　70歳代　男性　 腹部単純CT

主膵管に石灰化(膵石)を認めています。より尾側の主膵管は拡張し、膵臓は萎縮しています。

主膵管に石灰化を認めているので、これだけで慢性膵炎と診断できます。

症例　70歳代　女性　腹部造影CT

この症例も同様に、膵頭部にて主膵管に石灰化(膵石)を認めています。より尾側の主膵管は拡張し、膵臓は萎縮しています。

これも慢性膵炎と確定診断できるということですね。

症例　50歳代　男性

膵臓にびまん性に石灰化を認めています。一部膵管内に石灰化を認めているかもしれませんが、主膵管の石灰化の有無に関わらず、びまん性に石灰化を認めていますので、これも慢性膵炎と診断することができます。

症例　60歳代　男性　腹部単純CT

膵臓にびまん性に石灰化を認めています。一部膵管内に石灰化を認めており、これらから慢性膵炎と診断できます。

このように、

• 主膵管内に結石を認める。
• 膵臓全体にびまん性の石灰化を認める。

点に着目して、いずれかの所見があれば、慢性膵炎と確定診断できます。

逆に言えば、上のイラストのように膵臓の辺縁や実質でも局在的な石灰化しかない場合は、慢性膵炎とは確定診断できないということになります。

症例　50歳代　男性　腹部造影CT

膵尾部に１箇所石灰化を認めています。膵頭部にも小さな石灰化を認めていますが、びまん性とは言えず、これだけでは慢性膵炎と確定診断することはできません。

慢性膵炎の準確定診断は？

• 「CTにおいて主膵管の不規則なびまん性の拡張とともに不規則な凹凸を示す膵臓の明らかな変形」

を認める場合は、慢性膵炎の準確定診断所見となります。

膵臓に石灰化を認めた場合どのようにフォローすればいい？

膵臓に石灰化を認めた場合、96%で慢性膵炎と診断されます(臨床内科13:631-636,1998)が、加齢によって石灰化を生じることもあります。

上記のように、主膵管内に結石を認める場合や膵臓全体にびまん性の石灰化を認める場合は、画像だけで慢性膵炎と確定診断されますので、消化器内科を受診して、加療していくことになります。

一方で、局所的に石灰化を認める場合は、以下のように分けられます。

• 主膵管の拡張や膵臓に変形を認める場合。
• 主膵管の拡張や膵臓に変形を認めない場合。

主膵管の拡張や膵臓に変形を認める場合

この場合は、診断基準によると、慢性膵炎の準確定診断所見となりますので、確定診断同様に消化器内科の受診が勧められます。

主膵管の拡張や膵臓に変形を認めない場合

膵臓の局所的な石灰化は、慢性膵炎によるもの以外に、加齢による変化の可能性があります。

加齢による変化の場合は治療の必要はありませんので、経過観察となります。

この場合の判断で、大事なのは

• 上腹部痛などの症状の有無
• 膵臓の酵素の異常の有無

となります。

いずれかがある場合は、消化器内科を受診して慢性膵炎としてフォローしていくことになります。

加齢による膵臓の石灰化ってどれくらいあるの？

• 70歳代：4.2%
• 80歳代：7.7%
• 90歳代：16.7%

で慢性膵炎を伴なわない膵臓の石灰化を認めると報告されています(病理と臨床10:548-556,1992)。

ですので、膵臓の石灰化が必ずしも慢性膵炎ではないことがわかります。

ただし、90歳代でも16%程度ですので、若い人の場合はより慢性膵炎の可能性が高くなると言えます。

最後に

膵臓の石灰化は慢性膵炎を示唆する可能性が高い所見と言えますが、加齢性変化の可能性もありますので、確定診断や準確定診断所見がない場合は、上腹部痛の症状や、膵臓の酵素の上昇といった臨床所見とあわせて診断することが重要です。

慢性膵炎は一旦進行すると元に戻らない非可逆性の病態とされ、早期発見が重要とされる病気の一つです。

最近提唱されている早期慢性膵炎の診断基準には石灰化の項目はありません。これは膵臓の石灰化が慢性膵炎がある程度進行してから見られる所見であることを意味し、慢性膵炎の中期以降に見られるとされています。

石灰化が起こる前に慢性膵炎の可能性を推測することが重要と言えます。

参考文献）画像診断vol.36 No.9 2016 P884-885

この偶発甲状腺腫瘤が見つかることは、日常診療で思ったより頻度が高く、多くは甲状腺腫や嚢胞など良性病変なのですが、中には甲状腺癌といった悪性のものが含まれます。

そこでこのような甲状腺腫瘤や結節を認めたときに

• 悪性の確率はどれくらいあるのか？
• どういう時に悪性の確率が上がるのか？
• どのように検査を進めればいいのか？

という点についてまとめました。

甲状腺に腫瘤がたまたま見つかる頻度・確率は？

甲状腺に腫瘤や結節が偶然に発見される頻度は検査により異なり、報告によると、

• 頸部エコー(超音波検査)で20-67%
• 胸部CTで約25%
• 頸部CT/MRIで16-18%
• FDG-PETで1.2-4.3%

で見つかるといわれています(J Am Coll Radiol 12:143-150,2015)。

これを見てお分かりのようにかなり頻度は高いです。

症例　50歳代　女性　胸部CT

胸部CTを撮影した際に、甲状腺左葉にLDA(低吸収域：low density area)が見つかりました。

症例　40歳代　女性　胸部CT

スクリーニング目的で胸部CTを撮影した際に、甲状腺右葉に粗大なLDA(低吸収域：low density area)が見つかりました。

こんな感じで胸部のCT検査で甲状腺結節や腫瘤はかなり頻度が高く検出されます。

CTでは4人に1人程度で見つかるといわれています。

見つかった甲状腺腫瘤が悪性である確率は？

さらにたまたま見つかった甲状腺の腫瘤が悪性または悪性の可能性が高い確率は、0-11%と報告されています。

また、FDG-PETで通常甲状腺には集積を認めませんが、限局的な集積を甲状腺に認めた場合は35%で悪性であると報告されています。(J Am Coll Radiol 12:143-150,2015)

医師

FDG-PETで限局的な集積を甲状腺に認めた場合は、悪性の確率が結構高いことがわかります。

甲状腺腫瘤が悪性の可能性があるのはどんな時？

見つかった甲状腺腫瘤の最終的な良性か悪性かの判断は針生検で組織を調べることが必要となります。

上に述べたように、頸部エコーの20-67%でこの甲状腺腫瘤を認めますので、何でもかんでも針生検するわけにはいきません。

針生検自体、侵襲的ですし合併症のリスクもあります。

ですので、あくまで悪性が疑わしい場合のみにしなければありません。

それではどのような甲状腺腫瘤に対して悪性が疑わしいと判断するのでしょうか？

悪性が疑わしい甲状腺腫瘤及びリスク因子は以下の通りです。

腫瘤の性状(特に石灰化を認めるとき)

検査にはエコー、CT、MRIとありますが、実は甲状腺については、感度及び特異度の点で最も優れているのはエコー(超音波)検査なのです。

というのは、甲状腺腫瘤に石灰化を伴う場合、悪性の確率が上がります。

石灰化自体はCTも強い(MRIは弱い)ところなのですが、甲状腺癌の中の乳頭癌はCTでは検出できない微細石灰化を示すものがかなりあります。

エコーではこの微細石灰化を検出することができるのです。

症例　50歳代　男性　単純CT＋甲状腺エコー

CTで甲状腺左葉に1.5cm大の不均一な低吸収腫瘤あり。石灰化ははっきりしません。

しかし、甲状腺エコー（超音波検査）では、内部にCTでは見えなかった微細石灰化を認めています。

生検にて甲状腺乳頭癌と診断され、手術となりました。

症例　50歳代　女性　甲状腺エコー

この症例においてもCTでは石灰化ははっきりしませんでした（非提示）が、エコーでは微細な石灰化がみられます。

こちらも甲状腺乳頭癌で、手術が施行されました。

CTでは主に粗大な石灰化を検出することができます。石灰化があれば悪性というわけではありません。

CTで見つかった甲状腺腫瘤のうち良性であったものの26%に石灰化があったと報告されています。

見つかる腫瘤の多くは良性ですので、26%というのはかなりの数です。

リスク因子

石灰化以外に、甲状腺腫瘤の悪性の確率を高める因子として甲状腺腫瘍診療ガイドラインでは以下のものが挙げられています。

• 頸部への放射線被ばくの既往
• 甲状腺腫瘤の合併または既往
• 体重増加
• 甲状腺の病気の家族歴
• 症状・理学的所見(結節の周囲組織への固定、リンパ節腫脹、声帯麻痺、40mm以上の結節、呼吸困難、嚥下困難、咳嗽)

ですので、甲状腺にたまたま腫瘤を見つかった場合は、腫瘤の性状に加えてその人のリスク因子を確認する必要があります。

主にCTで甲状腺に腫瘤や結節が見つかった時の取り扱いは？

上で述べたように日常診療において甲状腺に腫瘤や結節が見つかることはしばしばあります。

この場合、どのような場合に生検をして、どのような場合にはフォローで良いのか明確な基準が欲しいところですが、そのようなガイドラインはありません。

そこで、CTやMRI、PETで見つかった甲状腺腫瘤・結節を３段階に分けたカテゴリー分類(Hoangらにより提案)を基に作られた以下の表に沿うのが良いと思われます(画像診断 vol.36 No.9 2016 P858-859より引用改変)。

カテゴリー１(最も悪性の可能性が高い)

• PETで結節状の集積を甲状腺に認める。
• 被膜外浸潤を疑う画像所見(CT,MRI)がある。
• 頸部リンパ節腫大(CT,MRI)がある。

→このいずれかに当てはまる場合、サイズに関係なく、超音波検査や穿刺吸引細胞診を強く勧める。

症例　50歳代　女性（上の超音波の症例と同じ）

甲状腺左葉に境界不明瞭なLDAあり。被膜外浸潤を疑う所見です。

左頚部にはリンパ節腫大を認めています。

CTからも極めて悪性の可能性が高い症例であり、上のようにエコー検査では内部にCTでは見えなかった微細石灰化を多数認めていました。手術の結果、乳頭癌でした。

カテゴリー2

• 35歳未満かつカテゴリ−1を満たさない。

→10mm以上の結節に限り、超音波検査を進める。

カテゴリー3

• 35歳以上かつカテゴリ−1,2を満たさない。

→15mm以上の結節に限り、超音波検査を進める。

というものです。

あくまで画像所見における目安であり、実際は、これだけではなく、家族歴や既往歴などリスク因子も考慮し、より感度特異度の高い超音波検査へと進めることが望ましいと考えます。

最後に

エコー(超音波)検査よりCTの方がより精密に臓器が見える印象がありますが、甲状腺についてはエコーの方が感度特異度ともに高い検査です。

主にCTで甲状腺に腫瘤や結節が指摘されることは、非常に多く上で述べたように4人に1人と報告されています。

そしてそのほとんどは良性病変です。

ですので甲状腺に腫瘤や結節が指摘されてもまずは慌てずに、他の因子を考慮した上で、主治医の指示に従いフォローや精査進めることが重要です。

参考文献）画像診断 vol.36 No.9 2016 P858-859