頻度としては高くないですが、その分見落とされる可能性もある病気です。

そこで、今回はこの椎間関節炎について症状から、実際のMRI画像を見ながら見てみましょう。

化膿性椎間関節炎とは？

椎間関節炎って何ですか？そもそも椎間関節ってどこですか？

医師

椎間関節の解剖から見ていきましょう。

椎間関節とは、上の実際のMRIにあるように、上下の椎体の

• 下関節突起
• 上関節突起

が形成する関節のことです。ここおよび周囲軟部組織に細菌感染が起こり、炎症が起こることで 化膿性椎間関節炎となります。

ただし、細菌感染を起こした化膿性椎間関節炎でなく慢性的な背椎の変性性疾患について、椎間関節に起こる変化を椎間関節炎と分類することがあります。

画像は腰椎MRI正常解剖画像診断ツールより引用。

椎間関節炎の症状は？好発年齢は？

• 急性の発熱
• 急性の腰痛

をきたします。症状からは脊椎炎との区別が困難と言われます。

腰が多いということですか？

医師

その通りです。

椎間関節は頚椎、胸椎、腰椎にありますが、椎間関節炎は97%が腰椎に発生し、単椎体であることが多いのが特徴です。

原因菌としては、黄色ぶどう球菌が多く、25%に硬膜外膿傷を伴うとされます。

好発年齢は50-60代が多いとされますが、若年者にも起こることがあります。

[adsense]

椎間関節炎のMRI画像診断の特徴は？

STIRや脂肪抑制T2強調像で椎間関節やその周囲軟部組織に異常な高信号を認めます。また椎間関節に液貯留を思わせるようなT2強調像での高信号領域を認めることもあります。

造影剤において、異常な高信号領域が造影効果を認めます。

医師

実際のMRIの画像を見てみましょう。

症例　60歳代男性　発熱、腰痛

医師

腰椎L4/5の椎間関節及びその背側の軟部組織にSTIRで異常な高信号を認めています。

他の椎間関節比べて真っ白ですね。

医師

そうですね。横断像のT2WIではその様子と、後ろの筋肉（脊柱起立筋）にも高信号が及んでいることがわかります。

椎間関節炎の注意すべき合併症は？治療は？

炎症が周囲に波及することにより、周囲軟部組織に膿瘍(のうよう)を形成することがあります。

膿瘍が形成された場合は、抗生物質が膿瘍に届かないことがあり、ドレナージ術などの処置が必要になることがあります。

最後に

椎間関節炎、なかなか聞きなれない言葉ですが、解剖学的な場所と特徴を見ていきました。

椎間板炎や椎体炎に比べると、MRIの矢状断像での病巣の描出がわかりにくいですが、解剖をきちんと理解すればよくわかります。なお、椎間板炎や椎体炎に合併して椎間関節炎が起こることもあり、この場合は見落としはまだ少ないでしょう。

参考文献）エキスパートのための脊椎脊髄疾患のMRI 第3版

CDトキシンとは、クロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile：CD)という菌が作る毒素のことです。

このCDトキシンが原因となり、下痢などの腸炎症状を起こすことがあり、クロストリジウム・ディフィシル関連腸炎(CDAD：Clostridium difficle-associated diarrhea)と呼ばれます。

CDADは医療関連感染症の一つで、院内で感染する感染症の一つとして重要です。

特に抗菌薬を使い始めたら下痢になったというエピソードで発症することが多いとされます。

せっかく病気を治すために入院した病院で感染症にかかったら本末転倒です。

そこで今回は、このクロストリジウム・ディフィシル感染症の症状、診断方法、感染対策などについてまとめました。

クロストリジウム・ディフィシル(CD)とは？

クロストリジウム・ディフィシル(CD)とは、約2％の健常者にも腸内に存在するグラム陽性偏性嫌気性細菌です。

ただ、このCDがいても正常な腸内細菌叢がいるので、増殖したり、毒素（これをCDトキシンといいます）を排出することができず、問題になることはありません。

ところが、抗菌薬などを使用することにより腸内細菌叢が変化した場合に、このCDが毒素（CDトキシン）を出して猛威を振るうことがあり、これをクロストリジウム・ディフィシル(Clostridium difficile)感染症といいます。

CDトキシンによる症状は？

症状はどのようなものがありますか？

以下のような症状があります。

• 下痢（水様便、粘血便）
• 発熱
• 腹痛

中でも有名なものは下痢です。

CDトキシンは大腸炎を引き起こしますので、下痢は非常に重要な症状ですが、イレウスを起こしている場合はこの症状が見られない場合があります。

またその便は典型的な悪臭があると言われています。

上の3つの症状はいずれも非特異的な症状で、3つの症状が揃わないことも多くあります。

抗菌薬投与のエピソード(投与開始後数日〜数週間で起こることが多い)が非常に重要です。

また採血で白血球が上昇しやすい(50%)のも重要です。

重症化すると

重症化すると上記症状に加えて

• 脱水
• 下血
• 中毒性巨大結腸症
• 腸穿孔

をきたすことがあります。

入院中の下痢はCDトキシン感染？

入院中の患者さんの下痢を見たら、この疾患の可能性が高いということですか？

入院中の患者が急に下痢になったときにはこの病気を疑いますが、他の可能性を除外することが重要です。

まず、入院中に起こる下痢においては、入院後48時間以上経過して起こる下痢と定義されています。

そして、入院中に起こる下痢についてはまず感染症以外を除外することが重要です。

つまり、

• 便秘薬の過剰投与
• 経腸栄養を開始
• 化学療法後薬
• 抗菌薬関連下痢症

これらの状況があれば、クロストリジウム・ディフィシル(CD)ではなく、これらが原因で下痢を起こしている可能性があります。

これらの感染症以外の可能性を除外した上で、感染症であるクロストリジウム・ディフィシルを疑います。

入院期間が長いほど、感染のリスクは高くなり、1週間入院すると患者の20%に、4週間入院すると患者の50%に無症候性（症状が出ない）の感染が見られると報告されています。(Postgraduate Med,81:367-369,2005)

クロストリジウム・ディフィシル感染症はなぜ起こる？原因は？

クロストリジウム・ディフィシル感染症の原因は何でしょうか？

菌交代現象によるものです。

抗生剤を投与した際に、腸管内で腸内細菌叢のバランスが破綻します。

そこに嫌気性菌であるClostridium difficile(CD)（の芽胞）を経口感染により摂取し、腸管内で増殖します。

すると腸管内の菌交代現象が起こります。

そして毒素(CDトキシン)を出して大腸の粘膜を攻撃します。

病院のベッドや床などは、Clostridium difficile(CD)（の芽胞）が広く存在しており、感染が広がる（院内感染が起こる）ことがあるわけです。

抗菌薬を投与して起こる下痢症を抗菌薬関連下痢症と言います。

抗菌薬使用時の5％から25％に発生し、その原因は、

• クロストリジウム・ディフィシル(CD)などの感染症。
• 抗菌薬そのものによる下痢（エリスロマイシン、アモキシシリンなど）

などが挙げられます。

感染症の場合、クロストリジウム・ディフィシル以外の菌(C.perfringens、黄色ブドウ球菌、サルモネラなど)でも起こりますが、頻度はクロストリジウム・ディフィシル感染症が多いとされています。

また米国消化器学会のガイドラインによると「２ヶ月前までの抗菌薬の投与」がリスクとなると報告されています。(Am J Gastroenterol,92(5):739-750,1997)

特に抗菌薬を３日以上使っている場合は、そのリスクが２倍以上に上昇します。

以前は偽膜性腸炎とクロストリジウム・ディフィシル感染症がほぼ同義で使われていましたが、クロストリジウム・ディフィシル感染症のうち偽膜性腸炎を示すのは、10％と言われています。

ですので、クロストリジウム・ディフィシル感染症の一部に偽膜性腸炎があるという認識を持ちましょう。

このように抗菌薬が関連して起こることが多いですが、原因はそれだけではありません。

クロストリジウムディフィシル感染症の危険因子

• 抗菌薬使用
• ICU入院
• 高齢
• 免疫抑制療法中
• 基礎疾患が複数ある
• 経鼻胃管留置あり
• 長期の入院中である
• 最近手術をした
• 消化管手術を受けた
• 療養施設入所中である
• クロストリジウムディフィシル感染症の患者と同室に入院している
• 制酸剤（プロトンポンプインヒビター）を使用している。
• 周産期の布陣である。
• 低アルブミン血症

(JAMA 2005;294:2989-95.を引用改変)

抗菌薬以外にもリスクはたくさんあるんですね。

これらのリスクが重なるとより、クロストリジウムディフィシル感染症の可能性が高くなります。

ところでどんな抗菌薬ならば、起こしやすいなどはありますか？

あります。

クロストリジウムディフィシル感染症を引き起こすことが多い抗菌薬

• キノロン系
• クリンダマイシン
• セフェム系

これらの抗生物質を投与している時の下痢には特に注意が必要です。

ただし、基本的にどんな種類の抗菌薬も原因になりえます。

また抗菌薬だけではなく、NSAIDsや抗がん剤も引き起こすことがあります。

よくわかりました。
状況証拠から疑うことはできるということです。
ところで、状況証拠以外に診断方法はありますか？

次に診断方法について説明します。

クロストリジウム・ディフィシル感染症の診断は？

診断方法は、以下の３つがあり、これらを組み合わせて行います。

1. トキシン検査EIA
2. 便培養
3. GDH抗原検査

一つひとつ特徴を見ていきましょう。

トキシン検査EIA

この検査は特異度が高く、つまり陽性ならば、クロストリジウム・ディフィシル感染症の可能性が極めて高い検査です。

もっとも重視される検査と言えます。

ただし、感度が75％ですので、陰性のときにクロストリジウム・ディフィシル感染症ではないとは言えません。(J Clin Pathol,50(12):996-1000,1997  、J Clin Microbiol,30(5):1085-1088,1992)

便培養

感度特異度とも高くなく、またトキシン検査EIAと異なり、毒素であるトキシンを産生しているかどうかはわからないという欠点もあります。

GDH抗原検査

こちらは特異度は低いですが感度が高いという特徴があり、陰性ならばクロストリジウム・ディフィシル感染症の可能性は低くなります。

ただし、これも便培養と同じで陽性であったときでも毒素であるトキシンを産生しているかどうかはわからないという欠点があります。

実際はこの３つの検査を組み合わせて判断します。

• トキシン検査が陽性→クロストリジウムディフィシル感染症として治療開始。抗菌薬の中止もしくは変更

とトキシン検査が陽性で症状があるときはわかりやすいです。

他の、便培養とGDH抗原検査が陽性であっても、トキシン検査が陰性の場合は、症状などと合わせて総合的に診断することが多いです。

また偽膜性腸炎をきたした場合は、下部消化管内視鏡で多発する黄白色の偽膜が直腸やS状結腸を中心に認められることがあります。

トキシン検査は信頼度が高く、それ以外は症状などと組み合わせて判断するということですね。

クロストリジウムディフィシル感染症の治療は？

クロストリジウムディフィシル感染症と診断するとまず、

• 使用している抗菌薬の中止あるいは変更

を行います。その上で、クロストリジウムディフィシル感染症に効果的な抗菌薬治療を行います。それが

• メトロニダゾール
• バンコマイシン

という抗菌薬です。

メトロニダゾールは　1.0-1.5g/日（分3もしくは4）、バンコマイシンは0.5-2.0g/日（分4）を共に１−２週間投与します。

他には、毒素吸着剤、免疫グロブリン、プロバイオティクスなども治療に使われます。

また、それと同時に周りに感染しないように対策を行います。

CDトキシンの感染対策は？

CDトキシンの感染対策はアルコール消毒で大丈夫ですか？

いいえ、アルコール消毒では効果的でないと言われています。

クロストリジウムディフィシルはアルコール耐性で、アルコール消毒では感染対策はできません。

感染者と接する際には手袋やエプロンの着用が必要ですし、接した後は、アルコール消毒ではなく石鹸での手洗いが重要となります。

つまり、感染対策としては、

• 患者さんと接する前後で石鹸による手洗いを行う。
• 患者さんにも石鹸による手洗いを行ってもらう。
• 患者さんに使用する道具を固定し、他の患者さんには使わない。
• 患者さんが使用する便器を固定する。

と言ったことが重要となります。

ちなみに、アルコール耐性なのはクロストリジウムディフィシル以外に、有名なのはノロウイルスです。

関連記事）ノロウイルス、嘔吐物の処理方法は？

最後に

今回は、クロストリジウムディフィシルの症状、治療、診断、感染予防についてまとめました。

クロストリジウムディフィシルは医療関連感染症の一つで、下痢を中心とした症状を引き起こします。

入院中に下痢が起こった場合、他の原因を除外した上で、この疾患を疑う必要があります。

またCDトキシンの感染対策にはアルコール消毒ではなく石鹸での手洗いが重要となります。

カテーテル関連血流感染とは、静脈に入ったカテーテルを経由して、血液が感染してしまう感染症です。院内で起こる感染症であり、医療関連感染症の一つとして重要で、カテ感染と略されて言われることもあります。

時として重症化し命に関わることがありますので、このカテーテル関連血流感染を早期に発見して、早期に治療することが重要です。

そこで今回は、カテーテル関連血流感染についてまとめました。

カテーテル関連血流感染(CRBSI)とは？

カテーテル関連血流感染とは何ですか？
CRBSIとは何の略ですか？

以下の通りです。

カテーテル関連血流感染はCRBSIと略され、その字の通り、読み方はシーアールビーエスアイと呼ばれます。これは、catheter-related blood stream infectionの略です。

つまりカテーテルを介して血流に入った微生物が血液中で感染兆候を引き起こすことです。

カテ感染とは中心静脈カテーテル留置期間中に発熱、白血球増多、CRP上昇などの感染兆候があり、CVC抜去によって解熱、その他の臨床所見の改善が改善されるもの(静脈経腸栄養ガイドライン第3版)

と定義されています。

カテーテル関連血流感染の原因菌は？

原因菌にはどのようなものがありますか？

以下のような細菌が原因になります。

• ブドウ球菌(MRSA含む)
• グラム陰性桿菌
  • 緑膿菌
  • セラチア
  • アシネトバクター
  • シトロバクター
  • エンテロバクター

院内でかかるグラム陰性桿菌は頭文字をとってSPACEと呼ぶことでも知られています。すなわち

• Serratia(セラチア)
• P.aeruginosa(緑膿菌)
• Acinetobacter(アシネトバクター)
• Citrobacter(シトロバクター)
• Enterobacter(エンテロバクター)

の５つですね。

関連記事）MRSAの感染対策で重要なポイントは？検査は？

カテーテル関連血流感染(CRBSI)を疑うきっかけは？看護のポイントは？

カテーテル関連血流感染(CRBSI)はどういったときに疑うと思いますか？

血管に入っている皮膚に感染を疑うようなサインが出るとかでしょうか。

カテーテル関連血流感染(CRBSI)のうち数％と言われていますが、炎症の所見が見られることがあります。中心静脈カテーテルが入っているところに炎症を疑う所見がないかをチェックします。

炎症を示唆する重要なポイントは以下の４点です。

• 発赤
• 熱感
• 腫脹
• 疼痛

これらがあればカテ感染をきたしている可能性がありますので、注意深くチェックしましょう。

カテーテル関連血流感染の診断方法は？

どうやって感染を診断しますか？

血液培養が必須です。

血流感染している＝血液の中に細菌がいる＝菌血症状態である。

ということを証明するには、血液の中に細菌がいることを確認する必要があり、血液を培養して細菌を同定する必要があります。ですので、診断には血液培養が必須となります。

カテ感染の診断基準は？

日本にはガイドラインがありませんので、海外のガイドラインは以下の通りです

• 末梢血培養と抜去したカテーテル先端培養において、同一菌が検出される。
• カテーテル血の培養が末梢血の培養よりも２時間以上早く陽性化する。
• (２つのカテーテルルーメンから血液を定量培養し、コロニー数に３倍以上の差がある。)
• (カテーテル血と末梢血の定量培養の結果、カテーテル血のコロニー数が３倍以上多い。)
  (Clin Infect Dis.2009;49:1-45.)

これらのいずれか陽性の場合にカテ感染と診断できます。

カテーテル関連血流感染(CRBSI)の予防・対策で重要なことは？

カテーテル関連血流感染を予防するにはどのようなことに注意すればいいですか？

必要のないカテーテルは極力入れないことが重要です。

カテーテル関連血流感染はカテーテルを入れないと起こらないものですので、必要のない中心静脈カテーテルがある場合などは速やかに抜いてしまうことが重要です。

中心静脈カテーテルに限らず、尿カテーテルについても同様です。入院したら、とりあえず尿カテーテルが入れられるケースもありますが、トイレに行く時の転倒予防などでは必要ないと考えるべきとされています。

また、点滴を扱う際には清潔に注意をすることが大事です。点滴の作り置きなどはNGです。

中心静脈カテーテルは入れる静脈により感染しやすさがある！

中心静脈カテーテルは主に

• 鎖骨下静脈
• 内頸静脈
• 大腿静脈

から入れられるケースが多いですが、最も感染しやすいのが会陰部の近くである大腿静脈で、次が、内頸静脈、そして最も感染しにくいのが鎖骨下静脈とされています。

ですので、よほどの理由がない限り大腿静脈からの中心静脈カテーテル挿入は避けるべきとされています。

また感染予防の面では鎖骨下静脈がベストですが、肺を刺してしまい、気胸のリスクがあったりと手技的には難しい面もありますので、内頸静脈で取られることが多いのが一般です。

関連記事）MRSAの感染対策で重要なポイントは？検査は？

医療関連感染症とは？略語の意味は？

病院でかかる感染症には他にはどのようなものがありますか？

CRBSI：カテーテル関連血流感染症以外には以下のようなものがあります。

最後に

病気を治すために病院に入院したのに、病院で感染症にかかったとなると本末転倒です。その代表がカテ感染です。カテ感染を予防するには当たり前ですが、必要のないカテーテルは抜去することが最も重要といわれています。