頻度としては高くないですが、その分見落とされる可能性もある病気です。

そこで、今回はこの椎間関節炎について症状から、実際のMRI画像を見ながら見てみましょう。

化膿性椎間関節炎とは？

椎間関節炎って何ですか？そもそも椎間関節ってどこですか？

医師

椎間関節の解剖から見ていきましょう。

椎間関節とは、上の実際のMRIにあるように、上下の椎体の

• 下関節突起
• 上関節突起

が形成する関節のことです。ここおよび周囲軟部組織に細菌感染が起こり、炎症が起こることで 化膿性椎間関節炎となります。

ただし、細菌感染を起こした化膿性椎間関節炎でなく慢性的な背椎の変性性疾患について、椎間関節に起こる変化を椎間関節炎と分類することがあります。

画像は腰椎MRI正常解剖画像診断ツールより引用。

椎間関節炎の症状は？好発年齢は？

• 急性の発熱
• 急性の腰痛

をきたします。症状からは脊椎炎との区別が困難と言われます。

腰が多いということですか？

医師

その通りです。

椎間関節は頚椎、胸椎、腰椎にありますが、椎間関節炎は97%が腰椎に発生し、単椎体であることが多いのが特徴です。

原因菌としては、黄色ぶどう球菌が多く、25%に硬膜外膿傷を伴うとされます。

好発年齢は50-60代が多いとされますが、若年者にも起こることがあります。

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椎間関節炎のMRI画像診断の特徴は？

STIRや脂肪抑制T2強調像で椎間関節やその周囲軟部組織に異常な高信号を認めます。また椎間関節に液貯留を思わせるようなT2強調像での高信号領域を認めることもあります。

造影剤において、異常な高信号領域が造影効果を認めます。

医師

実際のMRIの画像を見てみましょう。

症例　60歳代男性　発熱、腰痛

医師

腰椎L4/5の椎間関節及びその背側の軟部組織にSTIRで異常な高信号を認めています。

他の椎間関節比べて真っ白ですね。

医師

そうですね。横断像のT2WIではその様子と、後ろの筋肉（脊柱起立筋）にも高信号が及んでいることがわかります。

椎間関節炎の注意すべき合併症は？治療は？

炎症が周囲に波及することにより、周囲軟部組織に膿瘍(のうよう)を形成することがあります。

膿瘍が形成された場合は、抗生物質が膿瘍に届かないことがあり、ドレナージ術などの処置が必要になることがあります。

最後に

椎間関節炎、なかなか聞きなれない言葉ですが、解剖学的な場所と特徴を見ていきました。

椎間板炎や椎体炎に比べると、MRIの矢状断像での病巣の描出がわかりにくいですが、解剖をきちんと理解すればよくわかります。なお、椎間板炎や椎体炎に合併して椎間関節炎が起こることもあり、この場合は見落としはまだ少ないでしょう。

参考文献）エキスパートのための脊椎脊髄疾患のMRI 第3版

結論からいうと、CDトキシンとは、クロストリジオイデス・ディフィシルという細菌が産生する毒素であり、抗菌薬使用後の下痢や大腸炎の原因になることがある。

以前はクロストリジウム・ディフィシルと呼ばれていたが、現在はクロストリジオイデス・ディフィシルという名称が使われることが多い。英語では Clostridioides difficile、略してC. difficile、C. diff、CDなどと表記される。

CDトキシン検査は、下痢の原因としてC. difficile感染症を疑う場合に行われる便検査である。特に、抗菌薬を使用した後、入院中、介護施設入所中、高齢者、免疫力が低下している人では重要である。

ただし、CDトキシン検査は「陽性なら必ず重症」「陰性なら絶対に否定できる」という単純な検査ではない。症状、抗菌薬使用歴、便の性状、GDH抗原、NAAT/PCR検査などを組み合わせて判断する必要がある。

CDトキシンとは何か

CDトキシンとは、クロストリジオイデス・ディフィシルが作る毒素のことである。

C. difficileは、芽胞を形成する嫌気性グラム陽性桿菌である。腸内に存在することがあり、健康な人では問題を起こさないこともある。しかし、抗菌薬などにより腸内細菌のバランスが崩れると、C. difficileが増殖し、毒素を産生して下痢や大腸炎を起こすことがある。

C. difficileが産生する主な毒素には、トキシンAとトキシンBがある。これらの毒素が大腸粘膜を傷害し、炎症、下痢、腹痛、発熱などを引き起こす。

CDトキシンは、C. difficile感染症の病原性に関わる重要な毒素である。

C. difficile感染症とは

C. difficile感染症とは、C. difficileが腸内で増殖し、毒素を産生することで起こる感染性腸炎である。

典型的には、抗菌薬使用中または使用後に水様下痢、腹痛、発熱、食欲低下、吐き気などが出る。重症例では、脱水、大腸炎、中毒性巨大結腸、敗血症、腸管穿孔などを起こすことがある。

CDCは、C. diffは下痢と大腸炎を引き起こす細菌であり、生命を脅かすことがあると説明している。また、多くの症例は抗菌薬の使用中または使用後に発生するとされる。

抗菌薬を飲んだ後に下痢が続く場合、単なる胃腸炎ではなくC. difficile感染症を考える必要がある。

なぜ抗菌薬の後に起こりやすいのか

C. difficile感染症は、抗菌薬によって腸内細菌のバランスが崩れることで起こりやすくなる。

腸内には多くの常在菌が存在しており、C. difficileの増殖を抑える働きをしている。しかし、抗菌薬を使用すると、原因菌だけでなく腸内の正常細菌も減少することがある。

その結果、C. difficileが増殖しやすくなり、毒素を産生して下痢や大腸炎を起こす。

CDCは、C. diff感染症のリスク因子として、抗菌薬使用、C. diff感染症の既往、65歳以上、最近の医療機関・介護施設滞在、重い基礎疾患や免疫低下を挙げている。

抗菌薬使用後の下痢では、C. difficile感染症を見逃さないことが重要である。

CDトキシン検査とは

CDトキシン検査とは、便の中にC. difficileの毒素があるかを調べる検査である。

便検査には、トキシン検査、GDH抗原検査、NAAT/PCR検査などがある。施設によって、これらを単独または組み合わせて使用する。

CDCは、C. difficile感染症の診断に用いられる検査として、分子検査、抗原検査、トキシン検査などを挙げている。分子検査は毒素産生C. difficileの存在に対して高感度である一方、症状のない保菌者でも陽性になり得ると説明している。

CDトキシン検査は、単独の結果だけでなく、症状や他の検査と合わせて解釈する必要がある。

CDトキシン陽性の意味

CDトキシン陽性とは、便中にC. difficileの毒素が検出された状態である。

水様下痢や腹痛、発熱などの症状がある人でCDトキシンが陽性であれば、C. difficile感染症を強く疑う。

ただし、検査結果だけでなく、臨床症状が重要である。C. difficileは症状がない人の腸内に存在することもあるため、症状のない人に検査を行うと、保菌を拾ってしまう可能性がある。

CDトキシン陽性は重要な所見だが、「検査陽性」だけでなく「症状があるか」が診断上非常に重要である。

CDトキシン陰性なら否定できるのか

CDトキシン陰性でも、C. difficile感染症を完全に否定できないことがある。

トキシン検査は、C. difficileが実際に毒素を産生しているかを見る点で有用である。しかし、感度が十分ではなく、偽陰性が起こることがある。

MSD Manualは、トキシンEIA検査は特異度は高いが感度は高くなく、偽陰性が起こると説明している。一方、NAAT/PCRは毒素産生株の存在に対して高感度であるが、活動性の毒素産生を直接示すものではない。

そのため、症状が強い場合や臨床的に疑わしい場合は、GDH抗原やNAAT/PCRを組み合わせて判断することがある。

偽陰性とは何か

偽陰性とは、本当は病気や原因があるのに、検査結果が陰性になることである。

CDトキシン検査では、便中の毒素量が少ない、検体の状態が悪い、検査の感度に限界があるなどの理由で、偽陰性になることがある。

ただし、下痢がない人や症状が乏しい人に何度も検査を行うことは、かえって過剰診断につながることがある。

CDトキシン陰性でも、症状が続く場合は自己判断せず、医師に再評価してもらうことが重要である。

NAAT/PCR陽性とトキシン陰性の違い

NAAT/PCR陽性でトキシン陰性の場合、C. difficileを保菌しているだけなのか、感染症として治療が必要なのかを慎重に判断する必要がある。

NAAT/PCRは、C. difficileの毒素遺伝子を調べる検査である。感度が高く、毒素産生能を持つ菌の存在を検出しやすい。一方で、実際に毒素が出て症状を起こしているかまでは直接示さない。

そのため、NAAT/PCR陽性でも、下痢がない人や別の原因で下痢をしている人では、C. difficile感染症ではなく保菌を見ている可能性がある。

C. difficile検査は、検査結果の組み合わせと症状を合わせて解釈する検査である。

検査すべき人・検査しない方がよい人

C. difficile検査は、下痢などの症状がある人に対して行う検査である。

症状のない人に検査を行うと、保菌を検出してしまい、不要な治療につながる可能性がある。

MSD Manualは、C. difficile感染症の検査は、複数回の水様便があるなど症状のある患者に行い、無症状者では保菌率があるため、適切な臨床状況で解釈する必要があると説明している。

下痢がない人に「念のため」CDトキシン検査をすることは、原則として適切ではない。

C. difficile感染症の治療

C. difficile感染症の治療では、原因となった抗菌薬の中止・変更を検討し、必要に応じてC. difficileに有効な抗菌薬を使用する。

CDCは、C. diff感染症は通常、バンコマイシンまたはフィダキソマイシンなどの特定の抗菌薬で少なくとも10日間治療されると説明している。

以前はメトロニダゾールが使われることも多かったが、近年は重症度や再発リスクに応じて、バンコマイシンやフィダキソマイシンが選択されることが多い。

自己判断で下痢止めを使ったり、抗菌薬を中止・再開したりせず、医師の指示に従う必要がある。

下痢止めを使ってよいか

C. difficile感染症が疑われる下痢では、自己判断で下痢止めを使うべきではない。

腸管の動きを強く抑える薬を使うと、毒素や炎症を腸内にとどめてしまい、状態が悪化する可能性がある。特に発熱、腹痛、血便、強い下痢がある場合は注意が必要である。

下痢がつらい場合でも、市販薬で抑え込むのではなく、脱水を避けながら医療機関へ相談することが重要である。

抗菌薬使用後の下痢では、下痢止めよりも原因評価が優先である。

感染対策で重要なこと

C. difficile感染症では、接触感染対策が重要である。

C. difficileは芽胞を形成するため、環境中で長く残りやすい。便で汚染された手指、トイレ、ドアノブ、ベッド柵、医療器具などを介して広がることがある。

CDCは、C. diff感染予防として、トイレ後や食事前に石けんと水で手洗いを行うこと、表面や洗濯物を清掃・消毒することを挙げている。

アルコール手指消毒だけではC. difficileの芽胞に十分効きにくいため、石けんと流水による手洗いが重要である。

家庭での注意点

C. difficile感染症と診断された場合、家庭内でも便を介した感染拡大を防ぐことが重要である。

トイレ使用後の手洗い、便で汚れた衣類や寝具の処理、トイレやドアノブの清掃を丁寧に行う。特に高齢者、免疫力が低下している人、抗菌薬を使用中の人が同居している場合は注意が必要である。

家庭内で過度に恐れる必要はないが、便を介して広がる感染症であることを意識した対策が必要である。

再発することはあるか

C. difficile感染症は再発することがある。

治療後にいったん改善しても、数日から数週間後に再び下痢や腹痛が出ることがある。再発時には、再度便検査や治療が必要になることがある。

再発リスクは、高齢者、重い基礎疾患、免疫低下、抗菌薬の再使用、過去のC. difficile感染症などで高くなる。

再発が疑われる場合は、以前の薬が残っていても自己判断で飲まず、医療機関で相談するべきである。

重症化のサイン

C. difficile感染症では、重症化のサインを見逃さないことが重要である。

重症例では、脱水、腎機能悪化、著明な白血球増多、低血圧、腸管拡張、中毒性巨大結腸などを起こすことがある。

抗菌薬使用後の下痢で、発熱や強い腹痛、脱水症状がある場合は、早めに医療機関を受診する必要がある。

よくある質問

CDトキシン陽性とはどういう意味ですか？

便中にC. difficileの毒素が検出されたという意味である。下痢や腹痛などの症状がある場合、C. difficile感染症を疑う重要な所見である。

CDトキシン陰性ならC. difficile感染症ではありませんか？

完全には否定できないことがある。トキシン検査は偽陰性があり得るため、症状が強い場合はGDH抗原やNAAT/PCRなど他の検査と合わせて判断する。

PCR陽性なら治療が必要ですか？

必ずしも治療が必要とは限らない。PCRは毒素遺伝子を持つ菌の存在を検出するが、保菌でも陽性になり得る。下痢などの症状と合わせて判断する。

抗菌薬を飲んだ後の下痢はすべてC. difficileですか？

すべてではない。抗菌薬による一時的な下痢、ウイルス性胃腸炎、食事、別の腸炎などでも下痢は起こる。ただし、抗菌薬後の水様下痢が続く場合はC. difficile感染症を考える。

家族にうつりますか？

便を介して感染が広がる可能性がある。トイレ後の石けんと流水による手洗い、トイレや便座の清掃、タオルの共有を避けることが重要である。

まとめ

CDトキシンとは、C. difficileが産生する毒素であり、抗菌薬使用後の下痢や大腸炎の原因になることがある。

C. difficile感染症では、水様下痢、腹痛、発熱、食欲低下、吐き気などが出る。重症例では脱水、大腸炎、中毒性巨大結腸、敗血症などを起こすことがある。

CDトキシン陽性は重要な所見だが、検査結果だけでなく、症状、抗菌薬使用歴、入院歴、GDH抗原、NAAT/PCRなどを合わせて判断する必要がある。

トキシン検査は活動性の感染を示唆しやすい一方、偽陰性がある。PCR/NAATは感度が高いが、保菌でも陽性になり得るため、過剰診断に注意が必要である。

感染対策では、石けんと流水による手洗い、接触予防策、環境消毒、不要な抗菌薬を避けることが重要である。

抗菌薬使用後に水様下痢が続く、発熱や強い腹痛がある、脱水症状がある、高齢者や免疫低下がある場合は、早めに医療機関へ相談するべきである。

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出典

• CDC. About C. diff.
• CDC. C. diff: Facts for Clinicians.
• CDC. Clinical Testing and Diagnosis for C. diff Infection.
• MSD Manual Professional Edition. Clostridioides difficile Infection.
• Kelly CR, Fischer M, Allegretti JR, et al. ACG Clinical Guidelines: Prevention, Diagnosis, and Treatment of Clostridioides difficile Infections. American Journal of Gastroenterology. 2021;116(6):1124–1147.

カテーテル関連血流感染とは、静脈に入ったカテーテルを経由して、血液が感染してしまう感染症です。院内で起こる感染症であり、医療関連感染症の一つとして重要で、カテ感染と略されて言われることもあります。

時として重症化し命に関わることがありますので、このカテーテル関連血流感染を早期に発見して、早期に治療することが重要です。

そこで今回は、カテーテル関連血流感染についてまとめました。

カテーテル関連血流感染(CRBSI)とは？

カテーテル関連血流感染とは何ですか？
CRBSIとは何の略ですか？

以下の通りです。

カテーテル関連血流感染はCRBSIと略され、その字の通り、読み方はシーアールビーエスアイと呼ばれます。これは、catheter-related blood stream infectionの略です。

つまりカテーテルを介して血流に入った微生物が血液中で感染兆候を引き起こすことです。

カテ感染とは中心静脈カテーテル留置期間中に発熱、白血球増多、CRP上昇などの感染兆候があり、CVC抜去によって解熱、その他の臨床所見の改善が改善されるもの(静脈経腸栄養ガイドライン第3版)

と定義されています。

カテーテル関連血流感染の原因菌は？

原因菌にはどのようなものがありますか？

以下のような細菌が原因になります。

• ブドウ球菌(MRSA含む)
• グラム陰性桿菌
  • 緑膿菌
  • セラチア
  • アシネトバクター
  • シトロバクター
  • エンテロバクター

院内でかかるグラム陰性桿菌は頭文字をとってSPACEと呼ぶことでも知られています。すなわち

• Serratia(セラチア)
• P.aeruginosa(緑膿菌)
• Acinetobacter(アシネトバクター)
• Citrobacter(シトロバクター)
• Enterobacter(エンテロバクター)

の５つですね。

関連記事）MRSAの感染対策で重要なポイントは？検査は？

カテーテル関連血流感染(CRBSI)を疑うきっかけは？看護のポイントは？

カテーテル関連血流感染(CRBSI)はどういったときに疑うと思いますか？

血管に入っている皮膚に感染を疑うようなサインが出るとかでしょうか。

カテーテル関連血流感染(CRBSI)のうち数％と言われていますが、炎症の所見が見られることがあります。中心静脈カテーテルが入っているところに炎症を疑う所見がないかをチェックします。

炎症を示唆する重要なポイントは以下の４点です。

• 発赤
• 熱感
• 腫脹
• 疼痛

これらがあればカテ感染をきたしている可能性がありますので、注意深くチェックしましょう。

カテーテル関連血流感染の診断方法は？

どうやって感染を診断しますか？

血液培養が必須です。

血流感染している＝血液の中に細菌がいる＝菌血症状態である。

ということを証明するには、血液の中に細菌がいることを確認する必要があり、血液を培養して細菌を同定する必要があります。ですので、診断には血液培養が必須となります。

カテ感染の診断基準は？

日本にはガイドラインがありませんので、海外のガイドラインは以下の通りです

• 末梢血培養と抜去したカテーテル先端培養において、同一菌が検出される。
• カテーテル血の培養が末梢血の培養よりも２時間以上早く陽性化する。
• (２つのカテーテルルーメンから血液を定量培養し、コロニー数に３倍以上の差がある。)
• (カテーテル血と末梢血の定量培養の結果、カテーテル血のコロニー数が３倍以上多い。)
  (Clin Infect Dis.2009;49:1-45.)

これらのいずれか陽性の場合にカテ感染と診断できます。

カテーテル関連血流感染(CRBSI)の予防・対策で重要なことは？

カテーテル関連血流感染を予防するにはどのようなことに注意すればいいですか？

必要のないカテーテルは極力入れないことが重要です。

カテーテル関連血流感染はカテーテルを入れないと起こらないものですので、必要のない中心静脈カテーテルがある場合などは速やかに抜いてしまうことが重要です。

中心静脈カテーテルに限らず、尿カテーテルについても同様です。入院したら、とりあえず尿カテーテルが入れられるケースもありますが、トイレに行く時の転倒予防などでは必要ないと考えるべきとされています。

また、点滴を扱う際には清潔に注意をすることが大事です。点滴の作り置きなどはNGです。

中心静脈カテーテルは入れる静脈により感染しやすさがある！

中心静脈カテーテルは主に

• 鎖骨下静脈
• 内頸静脈
• 大腿静脈

から入れられるケースが多いですが、最も感染しやすいのが会陰部の近くである大腿静脈で、次が、内頸静脈、そして最も感染しにくいのが鎖骨下静脈とされています。

ですので、よほどの理由がない限り大腿静脈からの中心静脈カテーテル挿入は避けるべきとされています。

また感染予防の面では鎖骨下静脈がベストですが、肺を刺してしまい、気胸のリスクがあったりと手技的には難しい面もありますので、内頸静脈で取られることが多いのが一般です。

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医療関連感染症とは？略語の意味は？

病院でかかる感染症には他にはどのようなものがありますか？

CRBSI：カテーテル関連血流感染症以外には以下のようなものがあります。

最後に

病気を治すために病院に入院したのに、病院で感染症にかかったとなると本末転倒です。その代表がカテ感染です。カテ感染を予防するには当たり前ですが、必要のないカテーテルは抜去することが最も重要といわれています。