• 市中肺炎
• 医療・介護関連肺炎
• 院内肺炎

の３つに分類されます。

市中肺炎とは、健常な人がかかる肺炎のことです。詳しくはこちらの記事を参照してください。→市中肺炎とは？原因菌・ガイドラインにおける重症度分類は？

一方で、院内肺炎とは字のごとく病院内で入院の方に発症する肺炎のことです。

• どのような菌が原因となるのか？
• なぜ市中肺炎などと分けられているのか？
• 市中肺炎との違いは何なのか？

など気になります。そこで今回は院内肺炎についてまとめました。

院内肺炎とは？定義は？

院内肺炎に定義はありますか？

医師

以下の通りです。

• 院内肺炎とは、入院して48時間以降に新しく発症した肺炎。

と定義されています。48時間以前に発症した肺炎は入院より前に感染した可能性があるということで含まれないわけです。

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院内肺炎の起炎菌・原因菌は？

院内肺炎を引き起こす菌にはどのようなものがありますか？

医師

主な原因微生物は以下の通りです。

• 黄色ブドウ球菌、MRSA
• 緑膿菌
• クレブシエラ
• 真菌

市中肺炎と比べて、MRSAなど耐性菌が原因となることが多いとされます。

関連記事）MRSAの感染対策で重要なポイントは？検査は？

院内肺炎と市中肺炎の違いは？

同じ肺炎なのに院内肺炎を市中肺炎と分けるのはなぜでしょうか？

医師

重症化することが多いというのが最大の違いです。

院内肺炎は入院中の方に発症した肺炎であり、もともと基礎疾患があり、免疫状態が低下した人に発症した肺炎であるため重症化しやすいというのが特徴です。

そこで、日本のガイドラインでは市中肺炎における重症度分類と院内肺炎における重症度分類を分けるシステムを導入しています。

市中肺炎の重症度分類には、A-DROPシステムを用いますが、院内肺炎においては、I-ROADシステムを用います。

関連記事）

• 市中肺炎の重症度分類(A-DROPシステム）とは？
• 市中肺炎とは？原因菌・ガイドラインにおける重症度分類は？

院内肺炎の重症度分類(I-ROAD)とは？

2段階で重症度を判定します。

まず生命予後予測因子として以下の５項目を評価します。

1. 免疫不全状態(悪性腫瘍もしくは免疫不全)：Immunodeficiency
2. 呼吸状態(SpO2>90%を維持するためにFiO2>35%を要する)：Respiration
3. 意識の状態(意識レベルの低下)：Orientation
4. 年齢(男性なら70歳以上、女性なら75歳以上)
5. 脱水(乏尿あるいは脱水)：Dehydration

これらのアルファベットの大文字をとってI-ROADです。

そしてこの

• ５項目のうち３項目以上が該当→重症群(C群)

へと２段階を評価せずに分類されます。

そして５項目中該当が２項目以下の場合は、２段階目の評価として肺炎重症度規定因子とし以下の２項目を評価します。

1. CRP＞20mg/dl
2. 胸部X線写真陰影の広がりが１側肺の2/3以上

そして、

• いずれも該当がない。→軽症群(A群)
• 該当がある。→中等症群(B群)

と分類します。

重症度分類と予後(死亡率)の関係は？

この重症度は死亡率と関係がありますか？

医師

生命予後を指標とした重症度分類として妥当と考えられています。

この

と報告されており、重症度と死亡率に明確な相関があるからですね。

院内肺炎の治療薬は？

推奨薬剤は以下の通りです。

• 抗緑膿菌セフェム：モダシン1g、マキシピーム1g、ファーストシン1g、ケイテン1g、スルペラゾン1gそれぞれ1日2～3回。
• カルバペネム：メロペン0.5g、チエナム0.5g、オメガシン0.3gそれぞれ1日2～3回（カルベニンは緑膿菌に強くない）。
• アミノグリコシド：硫酸アミカシン15mg/kg*、エクサシン8（～15*）mg/kgそれぞれ1日1回。
• ニューキノロン：シプロキサン300mg、パズクロス500mg1日2回。

まとめ

• 院内肺炎は入院後48時間以降に発症した肺炎。
• 基礎疾患がある人にかかる肺炎であるため重症化することが多い。
• そのため、院内肺炎独自の重症度分類I-ROADを適応する。
• I-ROADは予後と相関関係にある。

参考）日本呼吸器学会呼吸器感染症に関するガイドライン作成委員会：成人院内肺炎診療ガイドライン.日本呼吸器学会,2008

• MRSA
• MSSA

の２種類があります。

MRSAとは、メチシリン耐性黄色ブドウ球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus）の略であり、抗生物質であるメチシリンが効かない(メチシリンに耐性がある)黄色ブドウ球菌であるということです。

一方で、MSSAとは、メチシリン感受性黄色ブドウ球菌(Methicillin-sensitive Staphylococcus aureus)の略であり、抗生物質メチシリンが効く(メチシリンに対し感受性を示している)黄色ブドウ球菌であるということです。

日本における黄色ブドウ球菌のうちの実に50%以上がMRSAであると言われています。

このMRSAは常在菌なのですが、

• 免疫機能が低下している人に感染すると重症化するリスク
• 医療従事者の手指を介して感染するリスク

があります。

そこで今回はMRSAとは何なのか、またどこに感染してどのような問題を起こすのか、その対策にはどのようなことができるのかについてまとめました。

MRSAとは？何が問題になる？

MRSAとはメチシリン耐性黄色ブドウ球菌であり、多くのペニシリン系やセフェム系抗生物質に耐性を示します。つまり、それらの抗生物質が効かないということです。

ただし、MRSAは特殊な環境下にいる菌では決してなく常在菌であり、医療従事者の3-20%は保菌者であるとも言われています。

つまり、病院で入院中の免疫機能が低下した患者さんに、医療従事者経由で感染し、重症化するリスクがある菌でもあります。

ですので、大事なのは、感染した場合、速やかに感染源を同定して、適切な治療を行うと同時に、他の患者さんにMRSAを広げないことです。

MRSAの感染経路は？感染部位は？

MRSAは体のどこに感染するのですか？

医師

以下の部分が代表です。

• 血液感染（敗血症）
• 呼吸器感染
• 中枢神経感染
• 尿路感染
• 皮膚・軟部組織感染
• 骨・関節感染
• 心臓・血管感染　など

どこの部位に感染しているかで対処方法が異なります。ですので、感染源の特定は非常に重要です。MRSAの感染源の同定には、症状や、各種培養(血液、喀痰、尿、髄液、創部）、画像検査、人工異物（挿管チューブ、カテーテルなど）から推定をして同定します。

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医療機関でのMRSAの感染対策で重要なことは？

例えば、喀痰からMRSAが出ている患者さんの場合、喀痰だけではなく、手や皮膚、さらにはベッド周囲にもMRSAは存在します。

ですので、MRSAが検出されたらその患者さんは個室に入れて隔離して管理します。そして入室者はエプロン・手袋・マスクを着用することが必要になります。さらには、エプロン・ガウンは手首までカバーするものが良いです。

そして、入室者の手指衛生を徹底します。

手指衛生の方法は？

手指衛生はどのようにすればいいですか？

医師

アルコール消毒でほぼ問題ありません。

アルコール消毒のポイントは500円玉大に手に取り、手の全面に塗り込むことです。乾くまでには約15秒かかります。

アルコール消毒が無効なことはありますか？

医師

例外は以下の２つです。

• ノロウイルス
• CD(クロストリジウム・ディフィシル)

つまりは、下痢をしている患者さんに接した場合は、要注意ということです。

手指衛生のタイミングは？

手指衛生にアルコールでの消毒が有効であることはわかりました。ではその手指衛生はいつ行えばいいのでしょうか？

医師

WHOが推奨している手指衛生の５つのタイミングには以下のものがあります。

大事なのはこれらの行動を取った場合はその都度、手洗いや手指衛生を行うことです。

MRSA感染による隔離が解除される条件は？

MRSAによる隔離から解放されるのはどういったことが必要ですか？

医師

以下の２点です。

• MRSAに効果のある薬剤を使用終了して、48時間以上経過していること
• MRSAが出ていた部位(喀痰など)に加えて鼻腔で３回連続でMRSAが検出されないこと(培養陰性)

最後に

MRSAの対策をきちんと行っている医療機関は、黄色ブドウ球菌に占めるMRSAの割合が低いと言われています。そのためには感染対策をきちんと行うと同時に耐性菌であるMRSAを生まない努力、つまり抗生物質の適正使用が重要です。

なんでも広くカバーするカルバペネムを使わないことが重要です。