門脈とは肝臓に流入する2つの血管の中の1つです。

その門脈の圧が高くなることを門脈圧亢進と言います。

門脈圧亢進は様々な原因で起こり、また起これば、様々な症状が起こります。

そこで今回は門脈圧亢進について

• 原因
• 症状
• 診断
• 治療法

についてイラストを交えてわかりやすくまとめました。

門脈圧亢進症とは？

門脈圧亢進症とは後で述べる様々な原因により門脈の圧が上昇し、その結果症状を起こす疾患を総称したものです。

門脈圧は正常ですと100mmH2Oですが、200mmH2O以上に上昇したものを門脈圧亢進と言います。

原因としては肝硬変が最多です。

しかし、門脈圧亢進＝肝硬変ではなく、あくまで門脈圧亢進による症状を起こす疾患の総称であるという点に注意しましょう。

門脈圧亢進症の原因は？

肝臓の血流は下のイラストのように門脈と肝動脈が肝臓に流入し、肝静脈から下大静脈へと流出していきます。

門脈の圧が高くなるということは、このどこかで血流の流れの妨げが起こっているということです。

その血流の妨げがどこで起こっているのか、門脈圧亢進の原因がどこにあるかで肝臓の中（肝内性）と肝臓の外（肝外性）に分けられます。

さらに肝内性、肝外性は細分化されます。

肝内性

肝内性は、どこで閉塞が起こり血流の妨げを生じるかで

• 前類洞性
• 類洞性
• 後類洞性

に分類されます。

前類洞性

肝内門脈が閉塞することより門脈圧が上昇するものです。

原因としては、

• 特発性門脈圧亢進症（Banti症候群（バンチ症候群））
• 日本住血吸虫

が挙げられます。

類洞性・後類洞性

類洞性は類洞が閉塞することより、後類洞性は肝内肝静脈が閉塞することにより、門脈圧が上昇するものです。

これらの原因としては最多である

• 肝硬変

が挙げられます。

肝硬変になると肝臓が変形し硬くなることが原因で、結果肝臓に流入する門脈の圧が上昇します。

肝外性

肝臓の外に原因があり、門脈圧亢進症を起こすものとしては、

• 肝臓の前の血管（肝前性）
• 肝臓の後の血管（肝後性）

に原因があるものに分類されます。

肝前性

肝臓の手前ということは上腸間膜静脈、脾静脈、さらにそれらが合流した門脈が閉塞することにより、門脈圧が上昇します。

原因としては、

• 先天性門脈形成異常
• 門脈血栓症

が挙げられます。

肝後性

肝臓の後ということは肝外の肝静脈、さらにその先の下大静脈に閉塞があることで、門脈圧が上昇します。

原因としては、

• Budd-Chiari症候群（バッド-キアリ症候群）

が挙げられます。

門脈圧亢進症の症状は？

門脈圧亢進により、

• 汎血球減少
• 腹水
• 肝性脳症
• 肝機能障害

といった症状が起こります。

汎血球減少

門脈圧の亢進が起こると、脾臓から脾静脈を経て門脈へと流れていた血流が滞ります。

すると脾腫が起こり、脾機能が亢進することになります。

脾臓の機能が亢進することで、汎血球減少が起こります。

腹水

門脈圧亢進が起こることにより腹水を生じる機序としては、肝臓の類洞圧の上昇や、肝機能障害による低アルブミン血症が起こることによります。

肝性脳症

本来門脈から肝臓を経て解毒される血流が、側副血行路から下大静脈に流入することで、アンモニアなどが脳内に流入してしまうことで、羽ばたき振戦など肝性脳症が起こります。

また門脈圧亢進が起こると、門脈に入れない血流を逃がすために別の血管が形成されます。これを側副血行路といいます。

この側副血行路の形成により静脈瘤や静脈の拡張が起こります。

症状を起こしやすい静脈瘤としては、

• 胃・食道静脈瘤
• 痔核

があります。

その機序は下のイラストの通りです。

他には、メデューサの頭と言われる腹壁皮下の静脈の怒張があります。

特に胃・食道静脈瘤は破裂により大出血を起こすことがあるので注意が必要です。

門脈圧亢進症の診断は？

門脈圧亢進の診断には、

• 超音波検査（腹部エコー）
• 上部消化管内視鏡検査（胃カメラ）
• 腹部CT
• 血液検査

などが主に行われます。

超音波検査（腹部エコー）

エコーでは、肝臓はもちろん、門脈、肝静脈、下大静脈に拡張や閉塞がないかや、脾腫の有無や腹水の有無などをチェックします。

上部消化管内視鏡検査

胃カメラでは、大出血の原因となりうる胃・食道静脈瘤の有無やその状態を評価します。

腹部CT

CTでは、肝臓、胆嚢、膵臓、脾臓などの腹部臓器のほか、門脈、肝静脈、下大静脈の状態、さらには側副血行路がどこにどの程度発達しているのかを評価します。

血液検査

肝機能、胆道系酵素、血中アンモニア、汎血球減少の有無などを評価します。

また、門脈圧が上昇（亢進）していることを調べるために、門脈圧を直接測定することがあります。

門脈圧の測定

門脈圧（PVP：portal veneous pressure）が本当に亢進しているかを調べるには、経皮経肝的穿刺法で測定することができます。

また、閉塞肝静脈圧（WHVP：wedged hepatic vein pressure）は、類洞圧をほぼ反映し、この両者によって、門脈圧の原因がどこにあるのかを推測することができます。

※閉塞肝静脈圧（WHVP：wedged hepatic vein pressure）：カテーテルを肝静脈に挿入して、バルーンを用いて肝静脈を完全に閉塞できる圧のことです。

門脈圧亢進症の治療は？

門脈圧亢進症の治療は、

• 門脈圧そのものを下げる治療
• 門脈圧亢進の結果生じた合併症の治療

の大きく２種類があります。

門脈圧亢進の結果生じた合併症とは、腹水、汎血球減少を引き起こす脾機能亢進、大出血を引き起こす胃・食道静脈瘤に対する治療を指します。

門脈圧そのものを下げる治療

門脈圧を下げるには、

• 門脈-下大静脈吻合術
• 遠位脾腎静脈吻合術

といった外科的手術が施行されることがあります。

これらは、門脈の血流を大循環に流すという治療であり、前者は門脈圧は大きく低下しますが、肝性脳症を引き起こすリスクが増えると言われています。

その他には門脈圧を下げるために、パゾプレシンという薬が使われることがあります。
これにより腹部の内臓血管が収縮し、その結果門脈圧が低下します。

門脈圧亢進の結果生じた合併症の治療

腹水の治療

• 利尿薬
• アルブミン製剤

といった薬が使われます。

脾機能亢進の治療

門脈圧が亢進すると脾腫が起こり、脾臓の機能が亢進→汎血球減少を引き起こします。

この大きくなった脾腫を小さくするために、脾臓の血管を詰めることにより、脾臓の一部を壊死に陥らせる部分的脾動脈塞栓術 (PSE：partial splenic embolization)が行われます。

以前は、脾臓そのものを摘出する脾摘術もしばしば施行されていました。

胃・食道静脈瘤の治療

胃・食道静脈瘤の治療では、内視鏡を用いた

• 内視鏡的硬化薬注入療法（EIS：endoscopic injection sclerotherapy）
• 内視鏡的静脈瘤結紮術（EVL：endoscopic variceal）

といった治療が行われます。

また特に胃静脈瘤では、カテーテルを用いた

• バルーン下逆行性経静脈的塞栓術（BRTO：baloon-occluded retrograde transvenous obliteration）

という治療が行われることがあります。

最後に

門脈圧亢進についてその原因、症状、診断、そして治療法についてまとめました。

という点がポイントです。

胃静脈瘤とは文字どおり、胃にできた静脈瘤のことです。

胃の静脈瘤が破裂すると、食道静脈瘤破裂と同様に、消化管の中に大量に出血をして命に関わることがあります。

• 「胃静脈瘤はどうしてできるのだろうか？」
• 「胃静脈瘤にはどんな分類があるのだろうか？」
• 「胃静脈瘤にはどのような治療法があり、その適応はどうなんだろうか？」

胃静脈瘤について理解するのは、文字だけでは結構キツイと思います。

そこで今回は胃静脈瘤について徹底的に、イラストと動画を入れてわかりやすくまとめました。

胃静脈瘤とは？

胃静脈瘤とは、門脈圧が亢進した時にできる側副血行路の一つです。

下のイラストを見てください。

正常の場合と、門脈圧が亢進して胃静脈瘤ができている場合では血液の流れが全然違いますよね。

これは門脈圧が亢進することで、門脈から肝臓への血流が流れにくくなったり、流れなくなることが原因です。

※側副血行路とは、今回のケースでは、門脈から肝臓に流れたいのに流れられないためできた迂回路のことです。この迂回路にはいくつかパターンがあるのですが、胃静脈瘤はその一つだということです。

胃静脈瘤ができやすい部位（好発部位）は？

胃静脈瘤は、胃底部及び噴門部に見られることが多く、胃冠状静脈と短胃静脈の分枝が異常に拡張したものです。
※胃の解剖は下のイラストでチェックしてください。

胃の静脈瘤のCT所見を見てみましょう。

症例　60歳代　男性　アルコール性肝硬変

造影CTで、胃の穹窿部を中心に静脈瘤を認めています。

この造影CTでの様子を動画でチェックしてみましょう。

なぜ胃静脈瘤を治療する必要がある？

「なぜ胃の静脈瘤を治療する必要があるのでしょうか？」

それは、門脈圧亢進に伴う側副血行路のうち、大出血を起こす可能性がより高いのが

• 食道静脈瘤
• 胃静脈瘤　←

だからです。

なぜこれらが大出血を起こしやすいかというと、胃液に触れ、血管が破綻（静脈瘤の破裂）する可能性があるからです。

ですので、食道・胃静脈瘤は緊急出血時に治療することはもちろん、破裂する兆候が見られるようになると待機的に治療する必要があります。

胃静脈瘤の原因は？どうやってできる？

胃静脈瘤は門脈圧亢進によって生じます。
その門脈圧亢進の原因として最も多いものは肝硬変です。

では、門脈圧亢進が起こるとなぜ胃の静脈瘤ができるのでしょうか？

それを理解するにはまずは正常の血流をチェックしましょう。

上のイラストのように腎静脈は大循環系である下大静脈へ流れますが、

• 胃からの血流である左胃静脈
• 脾臓からの血流である脾静脈
• 腎臓からの血流である腎静脈
• 腸管からの血流である上腸間膜静脈

はいずれも門脈へと流入して肝臓を経て肝静脈から大循環系である下大静脈へ流れます。

肝硬変などで肝臓が硬くなり門脈圧が亢進すると、門脈への血流が行き場を失います。

血流をどこかに流す必要があるので、側副血行路と言って迂回路が形成されます。

その迂回路の一つが、胃の静脈瘤であるということです。

下のように胃と腎静脈を結ぶ胃-腎シャントが形成され、腎静脈から大循環系である下大静脈へ流れます。

胃静脈瘤は、食道静脈瘤と併存することが多いですが、単独に発生することもあります。

胃静脈瘤への供血路としては上で挙げた左胃静脈のほか、後胃静脈や短胃静脈の挙げられます。

この胃静脈瘤（と食道静脈瘤）の発生する流れとその治療法について動画を作りましたので、ぜひ参考にしてください。

胃静脈瘤の分類は？

胃静脈瘤は、噴門輪との関係により3つのタイプに分類されます。

• 1型：Lg-c　噴門輪に近接する静脈瘤
• 2型：Lg-f　噴門輪から離れて孤立する静脈瘤
• 3型：Lg-cf　胃噴門部から穹窿部に連続する静脈瘤

と分類されます。

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胃静脈瘤の治療の適応は？

内視鏡で食道・胃静脈瘤を観察をして、上の静脈瘤のある部位以外に、静脈瘤の形態、色調、発赤所見を評価して治療の適応を判断します。

具体的には、以下の項目のうち

• Cb、F2以上
• RC1以上

などの場合は、破裂の徴候があると判断し、予防的治療を考慮します。

静脈瘤の形態（F：form）

• F0：治療後に静脈瘤を認めない。
• F1：直線的な比較的細い静脈瘤
• F2：連珠状、中等度の静脈瘤
• F3：結節状、腫瘤状の太い静脈瘤

静脈瘤の色調（C：color）

• Cw：白色静脈瘤
• Cb：青色静脈瘤

発赤所見（RC：red color sign）

• RC0：発赤所見を全く認めない。
• RC1：発赤所見を限局的に少数認める。
• RC2：RC1とRC3の間。
• RC3：発赤所見を全周性に認める。

※発赤所見とは、ミミズ腫れ（RWM）、チェリーレッドスポット（CRS）、血マメ（HCS）の３種類があります。

（日本門脈圧亢進症学会　編：門脈圧亢進症取り扱い規約、金原出版 2013）

胃静脈瘤の治療は？

静脈瘤の分類により治療は異なります。

Lg-cの静脈瘤の治療

Lg-cの静脈瘤は食道静脈瘤と交通しているため、食道静脈瘤と同様に内視鏡的硬化療法（EIS：endoscopic injection sclerotherapy）が有効です。

胃カメラを用いて静脈瘤にアプローチしてカメラから針を出して静脈瘤を刺し、そこから硬化剤を注入します。

Lg-fとLg-cfの静脈瘤の治療

一方で、Lg-fとLg-cfの静脈瘤は食道静脈瘤と距離があり連続性がありません。また噴門から離れた位置にある静脈瘤に対しては、胃カメラの固定が難しかったり、硬化剤が狙ったところに的確に入らないことがあります。

またこれらの静脈瘤は、

• 胃-腎静脈シャント
• 胃-下大静脈シャント

を形成して大循環系に流出している場合が多いとされます。

下のイラストでは、胃-腎静脈シャントを形成して、大循環系へと流出している様子がわかります。

この状態でEISを行って硬化物質を流すと、すぐに流れて大循環系に流入するリスクがあります。

そこで行われるのが、

• バルーン下逆行性経静脈的塞栓術（BRTO：baloon-occluded retrograde transvenous obliteration）
• 経皮経肝的静脈瘤塞栓療法（PTO：percutaneous transhepatic obliteration）

といった治療です。

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胃静脈瘤の治療BRTOとは？

BRTOとは胃静脈瘤に対するカテーテルを用いた治療法のことです。

読み方はアルファベットをそのまま、「ビーアールティーオー」です。

BRTOは、baloon-occluded retrograde transvenous obliterationの略で、日本語ではバルーン下逆行性経静脈的塞栓術と呼ばれます。

カテーテル(IVR)を用いて、足の付け根にある大腿静脈からアプローチして、下大静脈→左腎静脈→胃-腎シャント→胃静脈瘤へとアプローチをします。

そこで硬化剤を流し、胃静脈瘤を根絶しようとする治療です。

※硬化剤には、EO：ethanolamine oleate（オルダミン®）とヨード造影剤（iopamidol）を混ぜた、5％EOIが使用されます。ヒストアクリルを使うこともあります。

BRTOを行う際には、胃-腎シャントをバルーンで閉塞して、造影剤を流してみてどのように側副路が描出されるかをチェックすることが重要です。

というのは硬化剤を流したときに胃静脈瘤内にとどまらず他の側副路に流れてしまってはいけないからです。

他の側副路としては、

• 下横隔膜静脈（最多）
• 心膜静脈
• 上行腰静脈、半着静脈系の細かい静脈

が挙げられます。

もし、バルーンで閉塞した状態で造影をしてこれらの側副路から下大静脈、奇静脈系への流出が見られたら、それらの側副路をあらかじめ閉塞させる必要があります。

その他、脾-腎シャントが胃-腎シャントとは別に副腎静脈に合流していることがあり、この場合は、硬化剤（5％EOI）が、脾静脈に流れて、門脈血栓を作る危険があるのでこれがないことも確認する必要があります。

症例　60歳代　男性　アルコール性肝硬変（上のCTの症例と同一症例）

右の大腿静脈から下大静脈→左腎静脈→胃腎シャントと進め、ここでバルーンを開いて胃腎シャントを封鎖します。

その状態で造影剤を流して、静脈瘤のみが描出されることを確認して、硬化剤を流して胃静脈瘤を固めます。これがBRTOです。

BRTOで使う薬剤とその量は？

EO（Ethanolamine Oleate）

オルダミン®　1og/V　＋　10mlの非イオン性造影剤　＝　5％EOI　ができる。血管内に血栓を作る作用があります。

オルダミンは１Vが最大量とされています。

適当量を流した後は、1-2時間程度そのままの状態で放置し、その後で吸引できるものは吸引してバルーン閉塞を解除して終了します。施設によっては、翌日まで留置することもあります。

ハプトグロビン

5％EOIは溶血を起こすので、腎不全を防ぐためにハプトグロビンを4000単位術前に投与します。

無水エタノール

5％EOIの投与量を減らすために使われます。ただし、最大使用量は0.5ml/kgまでとされています。

BRTOの合併症は？

BRTOの合併症としては、

• 血尿
• 腎機能障害（これを防ぐためにハプトグロビンを用いる）
• 肝障害
• EOIによる肺水腫、ショック
• 肺梗塞
• エタノールによるアレルギー反応
• 食道静脈瘤の増悪

と言ったものが報告されています。

最後に

胃静脈瘤についてまとめました。

さらに、今回はBRTOについて、方法と適応、合併症について見ていきました。

胃静脈瘤についての難しさは少しは解消されたでしょうか？

動画もありますので、そちらも参考にしていただけるとより理解が早いと思いますヨ。
参考文献）

• 臨床放射線　vol.51 No.11 2006
• IVR―手技,合併症とその対策