今回は、この心臓MRI検査における遅延造影検査について

• どんなものか
• 適応
• パターンからわかる疾患
• 注目される理由

をまとめてみました。

遅延造影検査とは？

正常な心筋の場合、ガドリニウムというMRI造影剤を注入すると、速やかに造影され、洗い出し(wash out)されます。

ところが、瘢痕や梗塞に陥った心筋には、造影剤が残ってしまいます。

これを利用したのが遅延造影です。

具体的には、ガドリニウム造影剤を投与して10-15分後に撮影します。

この間に正常な心筋の造影剤は洗い出し(wash out)されます。正常な心筋の染まりをゼロにするのが重要です。

この検査のメリットは、検査時間が短いということ、薬剤の負荷の必要がないということです。

遅延造影MRIの適応は？

遅延造影MRIの適応疾患ですが、

などがあります。

遅延造影のパターンからわかる疾患とは？

もちろん大事なのは臨床症状で、症状ありきですが、その上で、遅延造影のパターンからどのような心疾患が疑わしいかある程度診断することができます。

適応疾患は大きく、虚血性心疾患かそうでない非虚血性心疾患に分けることができます。
（下の模式図はいずれもKaramitsos et al. JACC 54;1407-24,2009を引用改変しています。）

虚血性心疾患の場合

このように虚血性心疾患の場合、心筋梗塞は内膜下から進行していくのが特徴で、遅延造影においてもその様子を描出することができます。

非虚血性心疾患の場合

中層優位に遅延造影を認める疾患

• 拡張型心筋症
• 肥大型心筋症
• 右室負荷
• サルコイドーシス
• 心筋炎

などにおいて中層優位に遅延造影を認めます。

外膜側優位に遅延造影を認める疾患

• サルコイドーシス
• 心筋炎

で外膜側優位に遅延造影を認めます。

これらはともに中層優位に認めることもあるので、サルコイドーシス、心筋症は中層優位〜外膜側優位に遅延造影を認める疾患として分類しておきましょう。

全内膜下に遅延造影を認める疾患

• アミロイドーシス
• 心移植後

で、全内膜下に遅延造影を認めます。

遅延造影がなぜ注目されているのか？

一つは上のように、遅延造影されるパターンから、心疾患を診断できることがあるという点です。

心内膜優位なのか、外膜優位なのか、あるいは中層優位なのか、これらが判別できるのは、遅延造影MRIの空間分解能が高いからに他なりません。

これまでのシンチグラフィでは、全層に及ぶような梗塞ならば診断できますが、このような細かな判別はほとんどできません。

また、心筋梗塞において、遅延造影は、予後にも大きく関与します。

遅延造影される壁が厚いほど、心筋のviabilityは低くなり、50%以上の壁厚の遅延造影では心筋viabilityがないという報告(Kim et al.NEJM 2000;343:1445-53)もあります。

虚血性心疾患だけでなく、拡張型心筋症、心サルコイドーシスにおいても、遅延造影はのちの心血管イベントに関与していると報告されています。

遅延造影される範囲が広いほど予後が悪くなるのです。

心臓MRI撮影のプロトコールは？

主な撮像法は以下の通りです。

シネMRI

心臓の動きを見ることができる撮像方法です。動画のように後で見ることができます。これにより心臓の形態および機能評価を行います。

具体的には体積計測法(Simpson法)で心尖部〜心基部の短軸像をトレースして、その面積×スライス厚を加算します。

解析項目には、拡張末期容積(EDV)、収縮末期容積(ESV)、駆出率(EF)、心筋重量、壁肥厚率、心室容積曲線などがあります。

心筋虚血や梗塞があれば、その部位の動きが悪くなりますので、その評価ができます。また心筋が肥厚していないかなどを評価できます。

シネMRIの実際の動きはこちら↓

T2強調像

急性期心筋梗塞がある場合や、心筋炎、サルコイドーシスの活動期など炎症がある場合、T2強調像では心筋内の浮腫性変化として描出され、異常な高信号として捉えることができます。

心筋梗塞があるとき、それが新しいのか古いものなのかの判別にもこのT2強調像は使えます。新しいものだと高信号になりますが、古い梗塞はなりません。

負荷心筋Perfusion

冠動脈狭窄にともなう心筋血流予備能低下の描出により、虚血の診断をすることができます。

具体的にはガドリニウムというMRIの造影剤を急速注射して、造影剤の初回の循環動態から心筋血流を評価します。アデノシン、ATP、ジピリダモールといった薬剤で負荷を行います。

安静時の血流、負荷時の血流、血流予備能を見ることができます。

空間分解能が核医学よりも心臓MRIの方が上なので、シンチグラフィ(核医学)ではなかなか描出されない内膜下虚血や、多枝病変の検出に優れています。

症例　左回旋枝に有意狭窄あり。

Eur Heart J 2008;29:480-489より引用。

これをみてわかるように負荷perfusionでは上のBの画像のように血流低下を指摘できますが、下のシンチグラフィでは指摘できません。

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遅延造影

梗塞や瘢痕の診断に用います。正常心筋は早期に造影されて洗い出し(wash out)されますが、線維化しているところは、遅延造影効果を認めることを利用します。

関連記事）心臓MRI検査の遅延造影とは？

冠動脈MRA

冠動脈の評価を行います。

位相コントラスト法

弁膜症などの流速測定に用います。

近年注目されているのが、今回お話しする心臓MRI検査です。

今回はどんなときに心臓MRIが撮像されるのかという適応についてと、心臓MRIのメリットおよびデメリットについてお話しします。

心臓MRI検査の適応は？どんなことがわかる？

心臓MRI検査の適応は以下の通りです。

• 心筋虚血
• 心室・弁の形態と機能
• 心筋梗塞例や心不全例の経過観察
• 心臓内・心臓外の構造の評価
• 心筋の瘢痕、心筋viabilityの評価

このようにさまざまな適応があります。

代表的なのは心筋虚血です。

これまでは心臓の虚血は超音波検査や核医学検査で見てきましたが、超音波検査の場合、術者によって再現性があったりなかったりしたました。

その問題を解決し、核医学検査の場合どうしても分解能が低くなってしまいますが、MRIの場合高い分解能で描出することが可能になりました。

関連記事）心臓MRIの遅延造影とは？画像パターンからの鑑別診断は？

もちろん心筋虚血以外に、心筋梗塞などの経過観察にも利用されますし、非虚血性疾患である、

• 心サルコイドーシス
• アミロイドーシス
• 肥大型心筋症
• 拡張型心筋症

などの診断、程度の評価にも非常に有用な検査です。

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心臓MRIのメリットは？

心臓の形態と機能を精度よく表現できる。

心臓の形はもちろん、心臓に栄養を与える冠動脈の形態も細かく見ることができます。

また、心臓の形、動きを見ることができますので、心臓の容積や駆出率、心筋の重量を測ることができ、そこから心臓の機能を評価することができます。

撮像断面に制限がない。

心臓超音波検査の場合、どうしても死角ができてしまうのですが、心臓MRIの場合それがありません。

高い組織コントラスト、空間分解能を持つ

心臓核医学では描出できないような高い分解能を持って、心臓の内膜下の出血や梗塞を診断することができます。

また、同様に、古い梗塞や線維化、急性期梗塞など炎症を示唆する浮腫の所見まで拾うことができます。

放射線被曝がない

CTではありませんので、被曝の問題がありません。

心臓MRIのデメリットは？

そんな魅力いっぱいの心臓MRIですが、デメリットはないのかというと、残念ながらあります。

それは検査時間が長いということ、さらに撮影した後の画像の解析に要する時間が長いということです。

つまり、綺麗で正確な画像が得られるのですが、時間がかかって大変！というのが唯一のデメリットです。

最後に

今回は心臓MRI検査の適応と、メリット、デメリットについてお話ししました。

術者の技量に関係なく綺麗で、より正確に心臓の機能や形態を評価できるのがこの心臓MRIです。