肝臓に生じる悪性の腫瘍には、原発性と転移性の2つに分けられます。

原発性肝臓がんは、さらに肝細胞がんと肝内胆管がんに分けられますが、一般的に肝臓がんといったら、この肝細胞がんのことをいいます。

今回はその原発性肝臓がんの約95％を占める肝臓がん（肝細胞癌）について

• 症状
• 原因
• 検査（エコー、ダイナミックCT、ダイナミックMRI）
• 治療

を図や実際の画像を用いて分かりやすく、説明したいと思います。

肝臓がんとは？

最初にお話ししました通り、肝臓がんは、原発性と転移性に分けられ

• 原発性は→肝細胞がん・肝内胆管がんとに分けられ、肝細胞がんが約95％・肝内胆管がんが約4〜5％
• 転移性は→原発性肝臓がんよりも多い（約20倍）

とされています。

肝内胆管がんは、胆管がんのうち、肝臓内に生じるものをいい、転移性肝臓がんは肝臓以外の原発性悪性腫瘍のある人に生じるものをいいます。

つまり、肝臓がんというと、一般的には肝細胞がんのことをいいます。

その肝細胞がんは、肝細胞由来の上皮性悪性腫瘍です。

肝臓がんの症状は？

肝臓は沈黙の臓器とも言われる場所であり、症状が出にくいのが特徴です。

ただし、症状が進行し、腫瘍が増大すると

• 腫瘍に手で触れる
• 出血に伴う突然の腹痛

といった症状が現れたり、肝硬変の症状として

• 黄疸
• クモ状血管腫
• 手掌紅斑
• 腹水貯留
• 浮腫
• 吐血
• 下血
• 肝性脳症
• 女性化乳房
• 出血傾向
• 意識混濁

などが見られることもあります。

肝臓がんの原因は？

• 肝硬変
• 慢性肝炎

などが誘因となり肝臓がんが発生します。

その中でも、C型肝炎が約60％を、B型肝炎が約15％を占め、ウイルス性肝疾患から発生した肝臓がんが約75％という大半を占めることになります。

また、その他には、アルコール性肝炎・非アルコール性流性脂肪肝炎・NASHなどの非ウイルス性肝疾患が約25％を占めます。

• 肝炎ウイルス→慢性肝炎→肝硬変→肝臓がん

というように移行します。

つまり、肝臓に元々疾患を抱える患者が、その行く末として肝臓がんになるというわけです。

肝臓がんの検査は？

• 血液検査
• 画像検査（超音波検査・CT検査・MRI検査・血管造影・PET）
• 病理組織検査

などを行い、診断されます。

血液検査

AFP（αフェトプロテイン)・PIVKA-Ⅱが症例の約60％という確率で上昇します。

そのため、腫瘍マーカーで確認することもあります。

超音波検査

halo（読み方は「ハロー」辺縁の低エコー帯）やモザイクパターン（腫瘍内部が隔壁により分割された状態）が確認できます。

また、造影剤を使用することによって、高エコーとして描出されるため、早期診断においても有用です。

CT検査

造影剤を用いたダイナミックCT検査をおこなうと、典型的な肝細胞がんは、動脈血優位相で腫瘍は濃く映し出されます（濃染）。

門脈・後期相では、造影剤は洗い出され（wash out）、周囲の組織よりも低濃度に描出されます。

症例①　80歳代女性

肝左葉に動脈優位相でよく染まる多血性腫瘤を認めています。

平衡相では、その染まりが抜けており（washout）、肝細胞がんを疑う所見です。

手術が施行され、中分化型の肝細胞がんと診断されました。

MRI検査

CTと同様に、造影検査による血流の評価が可能で、特にEOB・プリモビスト造影剤を使うことで、CTでは撮影できない肝細胞相を撮影することができます。

これによりCTでははっきりしない病変や小さな病変を捉えることができるようになりました。

症例②　70歳代　男性

肝臓の形態は辺縁が鈍で凹凸不整で肝硬変を疑う形態です。

肝右葉S8に動脈優位相でよく染まる多血性腫瘤を認めています。

しかし、平衡相での抜け（washout）ははっきりしません。

EOB・プリモビストによるダイナミックMRI検査では、上のようにCTと同様動脈優位相で多血性腫瘤を認めています。

さらに肝細胞相では抜けを認めています。

肝細胞がんを疑う所見です。

さらに肝細胞がんは腫瘍の内部に脂肪を含有することがしばしばあり、その検出にもMRIは優れています。

症例③　50歳代　男性

EOB・プリモビストによるダイナミックMRI検査で、肝右葉S8に多血性腫瘤を認めています。

さらに肝細胞相では抜けを認めており、肝細胞がんを疑う所見です。

さらにIn-phase 及びout of phaseという撮影を行い、In-phase からout of phaseにかけて抜けを認めれば、そこには脂肪が含有されているということを意味します。

上のように腫瘍のある部位には信号の低下を認めており、より肝細胞がんを疑う所見といえます。

ただし、脂肪の含有＝肝細胞がんというわけではありませんので、注意も必要です。

血管造影

腹部血管造影検査で、腫瘍が濃く染まります（濃染）。

現在では診断目的よりは、肝動脈化学塞栓療法（TACE）を行う治療目的で血管造影がなされます。

上で提示した症例②の方には、肝動脈化学塞栓療法（TACE）が施行されました。

これは腫瘍のある部位までカテーテルを持っていき、腫瘍の手前から抗がん剤と塞栓物質を流す治療法です。

治療後の単純CT検査で腫瘍があった部位にリピオドールの沈着があることがわかります。

PET

悪性腫瘍に反応するPETをおこなえば、肝臓がんの特定だけでなく、転移の有無も確認できます。

病理組織検査

皮膜を有し、肝細胞に似た上皮性悪性細胞からなるため、好酸性の細胞質・大きな核・好酸性の核小体などの所見が見られることがあります。

また、肝臓がんは肉眼的に以下の5つの型に分類されます。

肉眼分類

• 小結節境界不明瞭型
• 単純結節型
• 単純結節周囲増殖型
• 多結節癒合型
• 浸潤型

に分類されます。

肝臓がんのステージ

ステージは、

• 腫瘍
• リンパ節転移
• 遠隔転移

に応じてⅠ〜ⅣBに分類されます。

遠隔転移としては、肺・骨・副腎・腹膜・脳などに認められます。

肝臓がんの治療は？

肝障害度・腫瘍数・腫瘍径を考慮して、治療方針が決まります。

治療方法としては、

• 外科的手術（肝切除）
• 化学療法（抗がん剤）
• 放射線療法
• 経皮的エタノール注入療法（PEIT）
• ラジオ波焼灼療法（RFA）
• 肝動脈カテーテル療法
• 肝動脈化学塞栓療法（TACE）
• 肝移植

などがあり、それぞれに合った治療法が選択されます。

上で提示した症例③の方にはRFA治療がなされました。

治療後のMRI検査では、腫瘍のあった部位は、凝固壊死を示唆するT1強調像高信号に置き換わっていることがよくわかります。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P328〜341
参考文献：内科診断学 第2版 P891〜894
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P199〜205
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P202〜211

最後に

肝臓がんは、再発率の高いがんでもあります。

その原因として肝臓は部分切除であって、全てを切除できない（全摘出不能）ことが関係するとも言われています。

そのため、肝切除したら治療完了ではなく、その後の再発予防にも注意していく必要があります。

腫瘍マーカーといってもさまざまな項目がありますが、その中のひとつであるpivka2はどのような癌で数値が上昇するのでしょう？

今回は、腫瘍マーカーのpivka2について

• 正常値
• 高値の場合の病気
• 注意点

を説明したいと思います。

pivka2とは？

pivka2の読み方は「ピブカ・ツー」です。

肝臓で合成される凝固活性を持たない異常なプロトロンビン（血液凝固第Ⅱ因子）でありprotein induced by vitamin K absence or antagonistⅡの略称で、頭文字をとってpivka2と呼ばれています。

肝細胞癌の腫瘍マーカーとして知られていますが、他の肝細胞癌の腫瘍マーカーである、AFPやAFP-L3%と相関関係はありません。

つまり、pivka2単独で高値を示しているよりも、AFPやAFP-L3%も高値を示している場合、より肝細胞癌の可能性は高くなるといえます。

感度、特異度ともに高く、腫瘍マーカーとしての信頼性は高いのが特徴です。

また、このpivka2は、ビタミンK欠乏や肝実質障害を機転に血中に現れるため、出血の傾向がビタミンKによるものかどうかの鑑別にも用いられます。

pivka2の正常値は？

pivka2の正常値は、40mAU/ml未満です^1）。

これ以上となれば、異常（病気）の可能性があります。

pivka2が高値だと考えられる病気は？

pivka2が高値の場合には、

• 肝細胞癌
• 慢性肝炎・肝硬変（陽性率は数％程度）
• 胃癌・盲腸癌
• ビタミンK欠乏時
• ワルファリン使用時
• 閉塞性黄疸
• セフェム系抗生剤投与
• アルコール性肝障害

などの病気が挙げられます。

上記で説明しましたように、まずはビタミンK欠乏症だと高値になることもあり、ビタミンK欠乏症を否定できれば、肝細胞癌を疑います。

癌などの腫瘍では、圧倒的に肝細胞癌が多い傾向にあります。

慢性肝炎など良性疾患でもこの数値が上がることがありますが、陽性率は数％と低く、AFPのようになんでも上がるというものではなく、この数値が高い場合は肝細胞癌である可能性がより高いといえます^2）。

また、胃癌や盲腸癌といった癌でも上がることがありますが、稀です。

それ以外では、プロトロンビンがビタミンKを必要とする酵素であることから、ビタミンKが欠乏する状態にあれば必然的にこの値が上がります。

• • • ビタミンKの摂取不足
    • ビタミンK拮抗薬＝ワルファリン使用時
    • ビタミンKの腸管吸収が妨げられる＝閉塞性黄疸
    • ビタミンKのサイクルを阻害＝セフェム系抗生物質
    • ビタミンKの取り込み、利用障害を起こす＝アルコール性肝障害

といった場合にこの値が上昇します。

これらの薬を飲んでいたり、病態を把握できていれば肝細胞癌と誤診する可能性は低いといえそうです。

pivka2の評価の注意点

pivka2は非常に感度・特異度が高く、高値を認めた時に画像診断をして、肝細胞癌がなくても、その後肝細胞癌が発症することがあるのでフォローが重要です。

ただし、上記のようなビタミンKが欠乏する病態はもちろんのこと、いくら感度・特異度が高いといっても、100%信頼できるわけではありません。

肝細胞癌の他の腫瘍マーカーである、AFPおよびAFP-L3%と組み合わせた測定が重要なのです。

参考文献：
1）今日の臨床検査2011　2012　P489
2）最新　健康診断と検査がすべてわかる本 P99
検査結果なんでも早わかり事典　P35

最後に

pivka2について、ポイントをまとめます。

pivka2は、とくに肝臓癌だけに高値を示すため、肝臓癌の診断や再発・転移の早期発見に非常に有用です。

腫瘍マーカーのひとつにAFPと（読み方はそのまま「エーエフピー」もしくは「アルファフェトプロテイン」）というものがあります。

AFPって何ですか？

AFPは、α-フェトプロテインといい、α-fetoproteinの頭文字をとってafpといいます。
ですが、これがどういったもので、異常な場合はどのような病気が考えられるのか、わからないことも多いですよね？

そこで今回は、腫瘍マーカーのAFPについて

• 基準値
• 異常な場合に考えられる病名
• 高値となる腫瘍

などを解説したいと思います。

AFPとは？

AFPは、胎児期に肝臓で作られるタンパク質であり、出生後にはほとんど作られません。

しかし、肝細胞癌をはじめ、悪性腫瘍がある場合に高値となることがあります。

そのため、AFPが基準値を超えて異常に増加している場合、体のどこかに癌があることが推測できるのです。

では、AFPが高いと必ず癌があるということなのでしょうか？

いいえ。
そういうわけではありません

あくまでも、癌がある可能性が推測されるだけで、中には癌があっても高値を示さないこともありますし、他の病気の可能性もあります。

そのため、腫瘍マーカーは絶対ではなく、疑いを持ってさらなる検査が必要なものだとお考えいただければいいでしょう。

生理的にAFPが高い場合がある

胎児ではAFPの数値が高く、生後1年以内で成人と同じくらいの濃度になりますので、胎児で高くても慌てる必要ありません。

また、妊婦は胎児から移行したAFPにより妊娠3ヶ月から増加し始め、8ヶ月をピークにAFPが上昇しますが、胎児同様妊婦の場合もこの値が高くても慌てる必要はありません^1）。

AFPの基準値は？

AFPの基準値は、10ng/ml以下です^2）。

臨床的には通常、20ng/mlをカットオフ値としています。

AFPが異常値の場合に考えられる病名は？

AFPが正常値よりも高い場合は、

• 肝細胞癌
• 胃癌
• 精巣腫瘍(非セミノーマ胚細胞腫瘍)
• 肝芽腫
• 急性肝炎
• 劇症肝炎回復期
• 慢性肝炎
• 肝硬変
• 新生児肝炎
• 先天性胆道閉鎖症
• 卵巣嚢腫

などの病気が原因として挙げられます。

ご覧のように、必ずしも癌などの悪性腫瘍だけではなく、肝炎などの良性疾患でもこの腫瘍マーカーは上がるということです。

どの腫瘍マーカーにもいえることですが、腫瘍マーカーの上昇＝癌というわけではないので、その解釈には注意が必要です。

AFPが上がる腫瘍について詳しく

上に挙げた悪性腫瘍は、

• 肝細胞癌
• 胃癌
• 精巣腫瘍
• 肝芽腫

です。

このうち肝芽腫は子供の腫瘍ですので、大人の場合は、肝細胞癌・胃癌・精巣腫瘍ということになります。

代表は、なんといっても肝細胞癌です。

一般的に、AFPが上昇する癌といえば、肝細胞癌を意味するくらい（陽性率が高い）です。

ただし、慢性肝疾患患者においてはこの値だけではなく、AFP-L3%やPIVKAⅡという別の腫瘍マーカーと相補的な関係にあり、これらの値を交互に測定するのが大事だとされます。

AFPが上昇しており、慢性肝疾患のある人は、必ずCTやMRIの画像検査を行い肝細胞癌がないかをチェックしていくことが重要です。

胃癌の中でもこのAFPが上昇するのは、特殊な組織型であるAFP産生胃癌と呼ばれ、稀です。

精巣腫瘍には、セミノーマと非セミノーマに分けられ、このうち非セミノーマでこのAFPが上昇します。またこの非セミノーマでは、hCGという値も上昇をし、これらの2つの値の程度により予後が異なるとされます。

参考文献：
1）2）今日の臨床検査2011　2012　P488
最新　健康診断と検査がすべてわかる本 P98
検査結果なんでも早わかり事典　P34・35
よくわかる検査数値の基本としくみ　P138・139

最後に

AFPについて、ポイントをまとめます。

AFPが高値ならば癌という確定診断には向きませんが、血液を採取するだけでできる簡便な検査です。

しかし、病気を特定するには、肝機能検査や画像診断なども必要になります。