• びまん性誤嚥性細気管支炎
• Mendelson症候群（メンデルソン症候群）
• 人工呼吸器関連肺炎

と言ったものも含まれます。

今回は、誤嚥性肺炎について原因から症状、画像診断、治療までまとめました。

誤嚥性肺炎の原因菌(起因菌)は？

高齢者における誤嚥性肺炎の原因菌(起因菌)は以下の通りです。

• 腸内細菌：クレブシエラ、プロテウス、セラチア、大腸菌
• 黄色ブドウ球菌
• 肺炎球菌
• 肺炎桿菌
• 嫌気性菌
• インフルエンザ菌　など

誤嚥性肺炎の種類は？

大きく、3種類の病態があります。

びまん性誤嚥性細気管支炎(慢性嚥下性細気管支炎)とは？

口腔咽頭の微生物や内容物を誤嚥する一般的な誤嚥性肺炎の他に、慢性の神経疾患などで長期寝たきりの場合、比較的少量の口腔内容物を持続的に誤嚥する結果、肺にびまん性に粒状影を認めることがあります。

この病態をびまん性誤嚥性細気管支炎(慢性嚥下性細気管支炎)と呼びます。

びまん性誤嚥性細気管支炎(慢性嚥下性細気管支炎)の診断のポイント

• 病歴が重要：アカラシア、咽頭癌、食道癌、胃全摘後、神経疾患がある。
• 過膨張を認めることは少ない。
• 下方優位の分布。
• 小葉中心性の分枝状結節
  （臨床放射線1996;41:129-133）

Mendelson症候群（メンデルソン症候群）とは？

Mendelson症候群（メンデルソン症候群）とは、PHの低い胃酸の誤嚥によって引き起こされる化学的肺炎であり、最も重篤と言われます。

急性肺障害(ALI)/急性呼吸促迫症候群(ARDS:acute respiratory distress syndrome)が主体となり、画像上もこれらに類似する強い所見となります。

人工呼吸器関連肺炎(VAP:ventilator-associated pneumonia)とは？

気管切開や人工呼吸器装着後の48時間以降に新たに発生した肺炎を人工呼吸器関連肺炎と呼びます。装置のチューブに沿って口腔咽頭の菌が肺へ侵入することで起こると考えられています。

誤嚥性肺炎の症状は？

誤嚥性肺炎の症状は、誤嚥した内容物によっても異なります。

特に胃酸の誤嚥の場合は、化学的肺炎を起こして非常に重症化することがあり、人工呼吸器が必要にあることがあります。

高齢者の嚥下困難、食事の誤嚥、夜間の不顕性誤嚥などによる気道刺激の結果、症状としては

• 咳

が多いとされています。その他、

• 頻呼吸
• 喀痰
• 発熱

などが挙げられます。

どんな人が誤嚥性肺炎を起こしやすいか？

誤嚥性肺炎を起こしやすい人を以下に列挙します。

誤嚥のリスクがある人は、

• 長期臥床
• アルコールや覚せい剤などの薬物中毒
• 麻酔後
• 頭部外傷後
• 精神遅滞・認知障害
• パーキンソン病
• けいれん性疾患
• 脳血管障害
• 気管切開後
• 経鼻胃管挿入
• 胃食道疾患：胃食道接合部の弛緩がある場合、胃内圧や容積の上昇がある場合。
• 神経筋疾患があり声門の閉鎖ができない場合。

誤嚥性肺炎の好発部位は？

臥位で最も影響を受けやすいとされる

• 上葉背側
• 下葉の上区域
• 肺底部の背側

といった肺の荷重部位(dependent portion)に起こりやすいのが特徴です。

しばしば両側に起こりますが、片側に起こることもあります。片側の場合は右に多いとされています。

誤嚥性肺炎の画像所見は？

CTでは上記の好発部位に背側に優位に気管支を中心とした浸潤影(肺胞性陰影)を認めるのが特徴です。この荷重部位に起こる点で、通常の細菌性肺炎と鑑別できることがあります。

症例　80歳代男性

両下葉に浸潤影あり。右上葉には小葉中心性の粒状影あり。

誤嚥性肺炎を疑う所見。診断:誤嚥性肺炎。

この症例のCT画像を実際に見てみる→誤嚥性肺炎のCT画像所見

症例　70歳代　男性

CT所見：右上下葉に広範な浸潤影あり。

気管支には上葉及び下葉ともに残渣あり。

診断:誤嚥性肺炎。

この症例のCT画像を実際に見てみる→誤嚥性肺炎のCT画像所見

ただし、特殊なタイプである2つは以下の分布を示します。

• びまん性誤嚥性細気管支炎：小葉中心性の粒状影(びまん性汎細気管支炎(DPB:diffuse panbronchiolitis))に類似する)
• Mendelson症候群：ALI/ARDSに類似した後半な浸潤影〜すりガラス影

症例　70歳代男性

CT所見：胃がんの癌性腹膜炎治療中。胃液の誤嚥あり。

両下葉及び中葉舌区に広範な浸潤影あり。

Mendelson症候群と診断された。

この実際のCT画像を見てみる→Mendelson症候群のCT画像所見

誤嚥性肺炎の治療は？

誤嚥性肺炎の治療では、抗菌薬投与が推奨されます。グラム陰性桿菌にも活性を持つセフトリアキソン(CTRX)やレボフロキサシン(LVFX)などが投与されます。

胃液の誤嚥であるMendelson症候群の場合最も大事なのは吸引することです。予防的に抗生物質やステロイドが用いられることがありますが、推奨されないとされています。

最後に

今回は誤嚥性肺炎についてまとめました。

誤嚥性肺炎は高齢者に多い疾患であり、中でもリスクのある人には注意が必要です。

嘔吐や食事中の咳など誤嚥の可能性を示唆するエピソードを一緒にいた家族が目撃していた場合はより診断に近づきますが、そのようなケースは40%程度だという報告もあります。

つまり、そのようなエピソードがなくてもこの病気を疑うことが診断の第一歩なのです。

特に簡易キットでインフルエンザと診断された場合などは、抗インフルエンザ薬である、タミフルやリレンザ、イナビルなどがあるので、それで処方はばっちりなのですが、それでも抗生物質を欲しがる人がいるのも事実なのです。そしてそれを処方する医師がいるのも事実です。

今回は、風邪に対する抗生物質についてまとめてみました。

抗生物質を飲んだら風邪が治った！？

抗生物質を飲んで翌日よくなったということは実際多々あります。

でも実際は抗生物質のおかげではなく、自然治癒でよくなったケースがほとんどなのです。それを、抗生物質で良くなったと思い込む人が多いのです。

医者側の本音では、「風邪では抗生物質を出さない。ほとんど効かない薬を飲む必要はない。」なのですが、

「あそこの病院は、風邪で受診したのに抗生物質をくれなかった」

「あそこの病院は、風邪で受診するといつも親切に抗生物質をくれる」

と、抗生物質をくれる医者があたかも、親切で患者さん想いであると、世間一般は評価する風潮があります。

本音は効かないと思いながらも、建前で抗生物質を処方する医者が多いのも事実です。

「先生、しんどいんです。よく効く抗生物質出して！」

「こないだの抗生物質、よく効いたので、あれまた出して！」と言われたところに、

「いいですか、風邪の原因のほとんどはウイルスであり、抗生物質が効かないので・・・」とは言えない医師も多いのですね。

[adsense]

本当に抗生物質が必要な風邪もある。

本当に抗生物質が必要な風邪、それは抗生物質が効くレアな風邪です。つまり、細菌が原因の風邪です。細菌が原因なのか、ウイルスが原因なのかはどうやって見極めればいいのでしょうか？

身体所見から細菌が原因の風邪と診断する。

ウイルスによる咽頭炎なのか、細菌による咽頭炎なのかを見極めるポイントがいくつかあり、それらをまとめたものをセンターの診断基準（Centor criteria）といいます。

この４つに当てはまるものが多いほどより、細菌である溶連菌感染による咽頭炎の可能性が高く、抗生物質が処方されることが多いのです。

青い鼻水には抗生物質が必要！？

ちなみに、青い鼻水（あおっぱな）と、水様性の鼻水（みずっぱな）ですと、青い鼻水、つまり膿性鼻汁の方がより細菌が原因だと思われがちですが、急性の膿性鼻汁がある風邪の患者に抗生剤を処方して効果があったかどうかを調べて結果、処方しなかった群と比べて有意な差がなかったという報告があります。

一方で、抗生物質を出すことによる副作用(下痢、発疹、嘔気など)は、出さなかった場合の2-3倍見られることがわかっています。

これからわかることは、意外にも膿性鼻汁に対しての抗生物質の投与は、効果はなかったが、有意な副作用はあったということ、つまり、有害でしかなかったということです。

実際に細菌がいるかを確かめる！

痰を出してもらってそれをグラム染色して、細菌がいるということを確かめて、それに合う抗生物質を処方するという方法です。

でもこれは、時間も手間もかかりますし、日常の診療においてはなかなか現実的ではありません。

そもそもそれって本当に風邪？

風邪症候群、いわゆる風邪と一般的に言われるものは、「せき、はな、のど」の症状をいずれも含むものです。そして、自然に治ってはじめて風邪であったということができるものです。

風邪のように見えて、実は風邪ではなく、別の病気が隠れていることも稀ですがあります。

そういったものは抗生物質や他の治療が必要なこともあります。

髄膜炎、副鼻腔炎、肺炎、腎盂腎炎、中耳炎、肝炎、心筋炎、敗血症、蜂窩織炎・・・とたくさんの病気が風邪のような症状を起こすことがあるので、普段の風邪と少し違うなと思えば、何が違うのかなどを具体的に医師に説明することが早期発見には重要です。

予防的に抗生物質？

「ほとんどの風邪はウイルスが原因であり、抗生物質が効かないのはわかりました。でも、風邪が引き金となり、より怖い肺炎になる可能性もあるのでは？その予防に抗生物質が欲しいです。」

これについては一理あります。

• 高齢者
• 慢性肺障害
• 喘息

などが、ベースにある場合、細菌による肺炎に移行する確率が、基礎疾患のない若い人にくらべて高いのも事実です。この場合は予防的に抗生物質を貰うというのはよいかもしれません。

喘息については、喘息と診断されていないけども、実は喘息で隠れていることもあります。明け方の咳や呼吸困難、夜中に咳で目がさめる、風邪のたびに咳が長引く、運動後に咳き込む、喘息の既往歴、家族歴などがある人は喘息の可能性があり、積極的にそのことを医師に伝えるようにしましょう。

最後に

風邪に対する抗生物質が本当に効果的であったのは25人に1人と言われます。それ以上に、副作用や耐性菌を作るというデメリットが多いのが現実です。

問診・診察をしっかりと行った上で、肺炎合併などのリスクが高い場合には出した方がいいとも言えます。

しかし、医療は医師と患者さんとのやりとりであり、効かないと思いながらも、時に、強く抗生物質を希望される場合には出すこともあるのも、また現実なんですね。