コブが大きくなり、破裂してしまうと即、命に関わる病気です。

コブは通常、無症状のことが多いので、高血圧などのリスクがある人は、定期的にエコーなど検査をして、この病気があることをあらかじめ知っておく必要があります。

今回は、大動脈瘤の定義から、分類、原因、破裂の種類、CT画像所見、治療までまとめました。

大動脈瘤の定義は？

胸部大動脈の正常径は3cm、腹部大動脈の正常径は2cmと言われており、それぞれ1.5倍である4.5cm、3cm以上に拡張した場合を動脈瘤と定義します。

大動脈瘤の分類は？

大動脈瘤の分類には以下の点で分類します。

• 大動脈瘤の存在部位
• 大動脈瘤の形状
• 大動脈瘤壁の形状

大動脈瘤の存在部位

動脈瘤が大動脈のうちどこに存在するのかで分類します。具体的には

• 胸部（上行、弓部、下行）：TAA(thoracic aortic aneurysm)と呼ばれる。
• 胸腹部（Carwford分類Ⅰ〜Ⅳ型）：TAAA(thracoabdominal aortic aneurysm)と呼ばれる。
• 腹部（腎動脈の上か下か）：AAA(abdominal aortic aneurysm)と呼ばれる。

のどこにあるかで分けます。

胸部下行大動脈瘤や胸腹部大動脈瘤では、術前に脊髄を栄養する動脈の一つであるアダムキュービッツ動脈(Adamkiewicz artery)の同定が重要といわれています。

大動脈瘤の形状

動脈瘤には腹部であれ、頭の血管であれ、２種類の形状に分けられます。それが

• 嚢状動脈瘤
• 紡錘状動脈瘤

の2種類です。前者の嚢状の方が危険であり、サイズが小さくても破裂の危険があります。この点は頭の血管においても同様です。

紡錘状の場合も以下に当てはまる場合は破裂の危険があり、手術の適応となります。

胸部の紡錘状動脈瘤の手術適応は？

• 径が6cm(5.5cm)以上の場合
• 半年で5mm以上の拡大を認める場合

は、紡錘状であっても手術適応となります。

大動脈瘤壁の形状

大動脈瘤壁の形状については、

• 真性動脈瘤：３層が保たれた瘤。
• 仮性動脈瘤：一部もしくは３層が破綻した瘤。

に分けることができます。

仮性動脈瘤は、外傷や手術、炎症後に起こることが多いと言われています。

一方で中膜レベルで２層に剥離したものは、大動脈解離と定義されます。その大動脈解離が原因となり、慢性期に大動脈が拡張したものを解離性大動脈瘤と言います。

大動脈瘤の原因は？

大動脈瘤の原因には、 以下の原因があります。

• 動脈硬化によるもの（最多）
• 外傷によるもの
• 炎症によるもの：ベーチェット病、高安動脈炎、IgG関連など
• 感染によるもの
• 先天的な疾患によるもの：Marfan症候群、Ehlers-Danlos症候群、Loeys-Dietz症候群、Turner症候群など

動脈硬化が起こると、壁内に粥腫が形成され、壁が脆くなります。これにより大動脈が拡大します。

他には、危険因子として、高血圧、喫煙、慢性閉塞性肺疾患が破裂を助長するといわれています。

大動脈瘤の症状は？

通常、無症状のことが多いですが、症状を有する場合は特に注意が必要です。

大動脈瘤が症状を起こす場合は、

• 動脈瘤の破裂による強い痛み
• 血圧低下などショック症状

を来すことがあり、これは破裂や切迫破裂（破裂の危険性がある動脈瘤）の状態を示唆し、注意が必要です。

破裂を起こさなくても瘤が大きくなると、周囲の臓器を圧迫することによる圧迫症状が出てきます。圧迫症状には、

• 咳嗽
• 胸部痛、背部痛
• 腰痛、腹痛（腹部の場合）

が挙げられます。

大動脈瘤の破裂の種類は？

大動脈瘤が破裂すると即、命に関わります。この破裂にも種類があるのでここで紹介します。

1. 大動脈壁は断裂し、胸腔や縦隔、後腹膜、腹腔内などの大動脈の外に血腫が存在する(frank rupture)。
2. 今後破裂の危険が高い動脈瘤で、切迫破裂と呼ばれる。瘤壁や壁在血栓内にCTで高吸収を示す血腫が見られる(impending rupture)。
3. 慢性的な破裂であり、周囲組織が断裂した大動脈を被覆化する(containd rupture)。

の３種類に分けることができます。

frank ruptureは、大動脈からの血腫が外に出てしまっているため、重症度が最も高い病態です。

破裂しやすい動脈瘤は？手術適応は？

• 紡錘状動脈瘤：胸部・腹部ともに大動脈瘤＞5.5cm　で手術適応。
• 紡錘状動脈瘤：半年で5mm以上の増大速度の動脈瘤。
• 嚢状動脈瘤：サイズに関係なく治療対象となる。

嚢状動脈瘤はサイズに関係なく治療の対象となりうることに注意が必要です。

大動脈瘤では基本的に「最大短径」を用います。

CTやMRI検査、血管造影において、動脈瘤の短径のサイズが最も大きいところを測定します。フォローする場合は、前回と同じ断面に合わせて最大短径を比較することが重要です。

大動脈瘤のCT画像診断は？

大動脈瘤のCT画像検査では、上に述べたように最大短径を用いてフォローします。

CT画像検査では、

• 大動脈瘤が存在すること
• 存在する範囲（胸部、胸腹部、腹部）
  • 腹部大動脈瘤の場合は、腎動脈分岐部の上か下か、両方か。
• 瘤の形状（嚢状、紡錘状）
• 最大短径及びその経時的変化
• 破裂や切迫破裂を疑うような血腫の有無。

をチェックしていきます。

症例　80歳代　男性

【CT所見】大動脈弓部に最大短径52mm大の嚢状動脈瘤及びその腹側に最大短径43mm大の紡錘状動脈瘤あり。

この症例をクルクルスクロールしてCTを見てみる→大動脈弓部嚢状大動脈瘤

大動脈瘤の治療は？

動脈瘤の治療は、以下のように胸部と腹部で分けられます。

胸部大動脈瘤

• 人工血管置換術（開胸手術による）
• ステントグラフト内挿術(血管内治療による）

腹部大動脈瘤

腎動脈下腹部大動脈瘤の場合

• 人工血管置換術（開腹or後腹膜経路下による）
• ステントグラフト挿入術(血管内治療による）

※ステントグラフト挿入術はendovascular aneurysm repairの頭文字をとって、EVARと略して呼ばれる。

腎動脈上腹部大動脈瘤・傍腎動脈腹部大動脈瘤の場合

• 腎動脈などの大動脈からの分枝血管の再建を含めた人工血管置換術
• 窓付きステントグラフト
• chimney法を用いたEVAR

古い大動脈解離が動脈瘤になることもあります。

参考文献）これだけは知っておきたい心臓・血管疾患の画像診断　P214-237

最後に

今回は大動脈瘤についてまとめました。

尿管結石だと思っていたら、大動脈瘤の切迫破裂だったというケースもあります。

大動脈瘤は通常無症状ですので、まずは人間ドックなどのスクリーニングで存在の有無を把握しておく必要があります。

その上で、最大短径を用いたサイズのフォローが重要とされます。

また古い大動脈解離が動脈瘤になることもありその点も注意が必要です。

• 眼窩吹き抜け骨折

を生じることがあります。骨が折れて、眼球が下に落ち込んだ状態になり、場合によっては手術適応となることがあります。

今回は、 そんな眼窩吹き抜け骨折（blow follow fracture）について分類と症状、手術適応を中心にまとめました。

眼窩吹き抜け骨折とは？

眼窩吹き抜け骨折について、以下にわかりやすいイラストを作りました。

下の図のように前からボールや拳などの鈍的な外力を受けることにより、眼窩という眼球や筋肉などの軟部組織が入った空間の圧力が上昇し、眼窩の内容物が外に出てしまうことがあり、これを眼窩吹き抜け骨折と言います。

眼窩吹き抜け骨折の分類と症状は？

出典：http://lifeinthefastlane.com/ophthalmology-befuddler-014/

眼窩吹き抜け骨折の症状にはには、複視や眼球運動障害がありますが、もう少し細かく見てみましょう。

眼窩吹き抜け骨折は眼窩骨折の中でも最も頻度が多く、眼窩壁の

• 下壁
• 内側壁

に生じるものに分けられます。眼窩内側壁の骨折を内側型、眼窩下壁の骨折を眼窩底部型と分類し、それらが混在しているものを混合型と分類します。

下壁骨折の症状は？

中でも下壁（上顎洞上壁）の骨折の頻度が最も多く、その理由として構造上最も脆弱であることがあげられます。

下壁の骨折の場合、

• 眼球の陥凹、
• 上を向いたときに増強する複視、
• 眼球上転障害

といった症状を生じます。複視は外眼筋の嵌頓により生じるとされます。

内側壁（篩骨紙様板）骨折の症状は？

一方、内側壁（篩骨紙様板）の骨折は、下壁の骨折よりも頻度は低いとされます。内側壁自体は、下壁よりも薄いのですが、内側壁は篩骨洞により裏打ちされており、強度としては、下壁よりも強いとされているためです。

内側壁の骨折の場合、

• 内直筋が陥入し 、
• 外側を向いたときに複視が起こったり、
• 左右の眼球運動の制限

を認めます。また、

• 眼窩内気腫

を通常伴うとされます。

眼窩内気腫とは？

この眼窩内気腫は、視神経の虚血や網膜中心動脈閉塞の発症に関与するとされ、眼科医も注意している状態です。

• 鼻をかまない。
• 航空機の利用を控える。

等の特別な指導がされ、少量であっても、眼窩内気腫は重要とされます。診断はCTで行います。

眼窩吹き抜け骨折で眼球運動障害を生じる原因は？

• 外眼筋の損傷
• 外眼筋の支配神経の損傷
• 外眼筋の骨折部への嵌頓

これらが原因とされています。

眼窩吹き抜け骨折のCT画像診断は？

眼窩吹き抜け骨折は、症状に加えて主にCTの画像で診断します。

CT画像診断では特に冠状断が有用なことが多く、眼窩内容物の下壁から上顎洞への逸脱の様子がわかりやすいのが特徴です。

特に下壁骨折の際に起こることがある下直筋の逸脱・陥入は複視の原因となり、手術適応となることもありますので注意が必要です。

また、内側壁の骨折では内側直筋の逸脱の有無・眼窩気腫の有無をチェックしましょう。

CT画像のチェックポイント

眼窩吹き抜け骨折のCT画像診断のポイントは、このようになります。

では実際の症例を見ていきましょう。

症例　10歳代男性　 眼窩吹き抜け骨折(下壁)

CT画像の骨条件の冠状断像です。

右の眼窩下壁に骨折を認め、眼窩内容物が逸脱(外に出ている)しているのがわかります。ただし、下直筋の逸脱は認めていません。

症例　20歳代男性　 眼窩吹き抜け骨折(下壁＋内側壁)

CT画像の骨条件の横断像です。

左の眼窩の内側壁に骨折を認めていますが、明らかな内容物の逸脱は認めません(あっても軽度)。

また眼窩内気腫を認めています。

CT画像の骨条件の冠状断像です。

左の眼窩内側壁だけでなく眼窩下壁に骨折を認め、眼窩内容物が逸脱(外に出ている)しているのがわかります。

また下直筋に腫大及び軽度の逸脱を認めています。

1つ目のの症例よりも重症と言えます。

この症例のCT画像を骨を３Dで再構成してみます。

そうすると右側(向かって左側)の正常と比較すれば、内側壁及び下壁が骨折していることがより明瞭になります。

眼窩吹き抜け骨折の治療は？

落ち込んだ眼窩内容物を整復することが治療となり軽微な場合は経過観察されることもあります。

手術適応は？

手術適応としては、

• 複視が7日以上続く場合
• 2mm 以上の眼球陥凹が2週間以上続く場合

とされています。

中でも可及的な手術の適応としては、

• 眼底の50％以上の骨折を認めており、眼窩内容物の脱出及び眼球陥凹がある場合
• 下直筋の絞扼を認めている場合
• 視神経鞘に血腫を認めている場合
• 眼球破裂を伴う場合や、球後部出血等の合併所見を認めている場合

が挙げられます。

下直筋の絞扼は、眼窩吹き抜け骨折の10～20％で見られるとされており、出血や浮腫を認め、下直筋の腫大するのが特徴とされています。

眼窩内側壁及び、下壁壁以外の骨折は？

眼窩内側壁及び、下壁の骨折の頻度が 高いことがわかりましたが、上壁や外側壁はいかがでしょうか。

上壁骨折

上壁の頻度は眼窩骨折の5％程度されており、強い外力により生じます。

半数以上で、他の眼窩壁骨折や、頭蓋骨骨折を伴っており、この骨折を認めた場合は、脳挫傷や髄液鼻漏の合併に注意が必要です。

外側壁骨折

外側壁は、眼窩壁の中でも最も厚く、強度が高いとされ、単独骨折は稀です。

• 三脚骨折
• Le FortⅢ型骨折

などの顔面骨骨折で合併する頻度が高いようです。

眼窩吹き抜け骨折は頬骨上顎複合(ZMC)骨折の合併症として起こることがあります。

最後に

眼窩骨折の中でも最も頻度の高い眼窩吹き抜け骨折について取り上げました。

症状は大きく

• 複視
• 眼球運動障害

ですが、骨折する部位によって異なりますので注意が必要です。

また一般的に緊急手術になるケースは少ないですが、手術適応や可及的に手術をした方が良いケースを取り上げました。

治療法には手術として、大きくコイルによる動脈瘤の塞栓術と、動脈瘤をクリップで止めるクリッピング術があります。

ですが、この手術にリスクはないのでしょうか？

今回は、脳動脈瘤の手術について

• リスク
• 適応基準
• 合併症
• 破裂した場合

など、気になる情報をお話ししたいと思います。

脳動脈瘤の手術をするリスクは？

脳動脈瘤が見つかって手術を受けるかどうかを決める際には以下のことを考えなくてはなりません。

• 動脈瘤が見つかった場合、放置しても一生破裂しないかもしれない
• また治療を行ったばかりに合併症が起こり、それで亡くなるかもしれない
• あるいは、危険な動脈瘤が見つかり、治療することにより、結果的に破裂を未然に防ぐことができ、その人の寿命が大きく伸びるかもしれない

つまり、手術のリスクはあっても、手術をしない場合もリスクもあり・・・動脈瘤が見つかった場合、それを放置するか、リスクを取りながら治療するか、どちらがいいのかという点については実は答えはありません。

ちなみに、未破裂の動脈瘤が破裂する確率は、年間平均破裂率として

• 3〜4mmの動脈瘤→0.36％
• 5〜6mmの動脈瘤→0.50％
• 7〜9mmの動脈瘤→1.69％
• 10〜24mmの動脈瘤→4.37％
• 25mmの動脈瘤→33.40％

動脈瘤が大きくなるほど破裂する確率は上がりますが、動脈瘤が小さくても破裂の可能性はあるのです。

サイズだけでなく、動脈瘤の形なども破裂には関与し、破裂しやすい動脈瘤があります。

ですので、破裂しやすい動脈瘤があるなら、それは治療すべきだということです。

では、治療すべき動脈瘤とはどのようなものでしょうか？

関連記事）

• 脳動脈瘤の症状まとめ！頭痛やそれ以外が起こるのはどんな時？
• 脳動脈瘤の手術費用は？入院期間についてもご説明
• 脳ドックで脳動脈瘤の発見率は？破裂率は？

脳動脈瘤の手術の適応基準は？

上記で、破裂しやすい動脈瘤は治療すべきと申しましたが、以下のような場合、手術適応となります。

• 動脈瘤の大きさが5mm〜7mm以上
• 年齢が45-65歳
• 動脈瘤が複数あるもの
• 破裂の危険因子である、高血圧・喫煙・多発性嚢胞腎などがある場合
• 動脈瘤破裂の家族歴がある場合
• 動脈瘤の部位が脳底動脈先端部・前交通動脈・内頚動脈-後交通動脈分岐部など

これらに当てはまる場合、当てはまらない場合に比べて破裂のリスクが高くなるため、医師と相談の上、手術適応となることがあります。

医師

手術をすることのリスクである合併症についてもお話しします。

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未破裂の脳動脈瘤の手術で合併症が起こる可能性は？

脳動脈瘤の手術には塞栓術とクリッピング術がありますが、クリッピング術は従来から行われていた治療であるのに対して、塞栓術は比較的新しい治療法です。

塞栓術における合併症の起こる確率は低下傾向にあり、まだ破裂していない動脈瘤に対して

• 塞栓術による合併症のリスク8.8%
• クリッピング術による合併症のリスク17.8%

という報告があります。(AJNR 26:1902-1908,2005)

この論文によると塞栓術による合併症のリスクの方が低いことはわかりますが、それでもいずれにせよ結構高いですよね。

ということは、破裂していない動脈瘤（未破裂動脈瘤）の治療方針を決定するにあたっては、手術ではなく、血圧のコントロールやさまざまな画像検査による「経過観察」を行う保存的治療を選ぶ重要性が増しているとも言えます。

また、治療法を選択するにあたり、比較的新しい塞栓術の選択なしで、クリッピング術しか選択できないというのも問題ですね。

破裂した後の動脈瘤（破裂動脈瘤）に対する治療法は？

脳動脈瘤が破裂をして、一命をとりとめた場合、その動脈瘤がもう一度破裂しないように治療することが必要になります。

その場合、コイル塞栓術かクリッピング術どちらがよいのでしょうか？

どちらの治療法も可能な患者さんに治療を行った報告によると、術後1年の死亡・重度障害が起こった確率は、

• コイル塞栓術で23.5%
• クリッピング術で30.9%

つまり破裂した動脈瘤に対する治療もコイル塞栓術の方が治療成績はよいということです。

さらに、この優位性は術後少なくとも7年までは保たれていると報告されています。(Lancet 360:1267-1274,2002,Lancet 366:809-817,2005)

2015年脳卒中データバンクによると血管内治療（コイル塞栓術）の割合は近年増加傾向にあります。

• この治療を行う施設が増えたこと
• この治療で用いるデバイスや手技が発達したこと

がその要因とされています。

ただし、もちろん一概にコイル塞栓術がいいとも言えません。

その人の年齢や背景にあるリスク因子をしっかり考慮した上で治療法を選択することになります。

参考文献：新・病態生理できった内科学 7 神経疾患 P191・192
参考文献：病気がみえる vol.7:脳・神経 P106〜109
参考文献：全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P146〜151
参考文献：脳卒中データバンク2015P168・169

最後に

手術をする、しない・・・どちらが正解でどちらが失敗ということはありませんが、リスクを理解し選択することが重要です。

手術をしておけば、手術をしなければ、どちらの後悔もありえるからこそ、十分な説明を受けた上で、患者本人だけでなく家族で十分に話し合う必要もあるでしょう。