• 「大脳に慢性虚血性変化があります。」
• 「大脳に大脳白質病変があります。」
• 「大脳にleukoaraiosisがあります。」
• 「大脳に加齢性変化があります。」

などと記載されることがあります。少しずつニュアンスは異なりますが、概ね表現しようとしていることは基本的に同じなのです。

最もよく使われるこの慢性虚血性変化というのはどういったものなのか、正常なのか、それとも病的な意味がある異常なものなのか？脳ドックガイドライン2014も参照にしながら、オリジナルイラストを用いてまとめてみました。

慢性虚血性変化とは？原因は？

大脳は灰白質と白質に分けることができ、このうちより表面の皮質が灰白質であり、深部にあるのが白質です。

さらに白質は部位により、

• 皮質下白質
• 深部皮質下白質
• 脳室周囲白質

と呼ばれます。うち後者２つを図解すると下のようになります。

そして主にこの２つの部位に、起こる病変を大脳白質病変と言います。

この大脳白質病変ですが、病理学的には髄鞘の希薄化を意味しており、

• 高血圧(最多)
• 加齢
• 慢性虚血
• 糖尿病
• 心房細動

などが原因として関与していると言われていますが、実は正確なことはわかっていません。

ですので、慢性虚血性変化という表現は必ずしも正しい表現ではない(大脳白質病変の原因は様々であり、正確なことはわかっていないため)のですが、慣例的にこの言い方が使われることがあります。

つまり、慢性虚血性変化とは大脳白質病変を表しており、英語ではleukoaraiosisも同じことです(leuko 白質、araiosis 粗化）。

厳密な意味は異なりますが、

といずれも主にMRIにおける大脳白質病変に対して使われることがあります。

つまり、厳密には慢性虚血性変化というのは大脳白質病変の原因の一部に過ぎないということです。

しかし、人間ドックなどのレポートに書かれる場合は、いずれも大脳白質の変化を意味します。

慢性虚血性変化はMRIでどのように見える？

慢性虚血性変化、正確には大脳白質病変はMRIでは、特に

• T2強調像
• FLAIR像

という撮像方法でこの変化を捉えることができます。

例として、FLAIR像でこの大脳白質病変をイラストしてみますと次のようになります。

このようにFLAIR像やT2強調像において、高信号(白く)になるのがこの大脳白質病変の特徴です。

つまり、脳ドックなどでは、こう言った所見を見て、医師は

• 大脳白質病変(leukoaraiosis)があります。
• 慢性虚血性変化があります。
• 加齢性変化があります。

などとレポートをしているということです。

慢性虚血性変化は正常範囲？症状は？

慢性虚血性変化と表現される大脳白質病変ですが、一般的には無症状であることが多いのですが、程度が強くなると、

• 認知機能低下（認知症）
• 下肢機能低下

と言った症状が出てくることがあり、注意が必要です。

また、大脳白質病変の程度が強い場合は、内部に小さな梗塞が混在している場合があり、画像ではこれらの区別がつきにくい場合があります。

つまり、一概に大脳白質病変、慢性虚血性変化といっても、下のイラストのように、実はその程度に差があればリスクにも差があるということです。

実際、65歳以上の高齢者を対象に行われた研究では、この大脳白質病変が著明に見られた場合、自立状態から3年後には要介護状態に移行するリスクが２倍になったという報告があります(Cerebrovasc Dis,32:577-588,2011)

またこの研究では、大脳白質病変が

• 認知障害
• 運動障害
• うつ病
• 心血管系疾患
• 排尿障害
• 他の脳病変：ラクナ梗塞、脳萎縮など

といった症状と関与していることが明らかになりました。

つまり、同じ大脳白質病変であっても、程度が強い場合は注意が必要だということです。

そこで、この大脳白質病変を分類することが脳ドックガイドラインでも記載されています。

慢性虚血性変化(大脳白質病変)のグレード分類とは？

上で述べたように、大脳白質病変は、

• 深部皮質下白質病変
• 脳室周囲白質病変

に大きく分けることができ、これらの程度によりそれぞれグレード分類されています。ただし、最終的にはどちらも著明となり区別ができなくなります。

ここでは、視覚的におおまかな程度の違いをチェックしてください。

深部皮質下白質病変（DSWMH）のグレード分類

• グレード0：なし
• グレード1：直径3 mm未満の点状病変，または拡大血管周囲腔
• グレード2：3 mm以上の斑状で散在性の皮質下～深部白質の病変
• グレード3：境界不鮮明な融合傾向を示す皮質下～深部白質の病変
• グレード4：融合して白質の大部分に広く分布する病変
  (Shinoharaら 2007 (一部改変))

このようにグレード分類されます。

脳室周囲よりも深部皮質下白質の高信号がグレードが上がるごとに大きくなっているのがわかります。

深部皮質下白質病変（DSWMH）が目立つ症例を見てみましょう。

症例　70歳代女性　スクリーニング

深部皮質下白質にやや癒合傾向の高信号が散見されます。
グレード分類２相当です。

この症例を動画でチェックする。

側脳室周囲病変（PVH）のグレード分類

• グレード0：なし，または”periventricular rim” のみ
• グレードⅠ：“periventricular cap” のような限局性病変
• グレードⅡ：脳室周囲全域にやや厚く拡がる病変
• グレードⅢ：深部白質にまでおよぶ不規則な病変
• グレードⅣ：深部～皮質下白質にまでおよぶ広汎な病変
  (Shinoharaら 2007 (一部改変))

このようにグレード分類されます。

深部皮質下白質よりも脳室周囲の脳室を縁取るような高信号がグレードが上がるごとに大きくなっているのがわかります。

では実際の画像を見てみましょう。

症例　70歳代　男性

FLAIR像で、両側側脳室周囲に優位に高信号を認めています。
深部皮質下白質病変も一部認めています。

グレードⅢ相当と考えられます。

症例　80歳代　男性

FLAIR像で、深部皮質下白質〜脳室周囲白質に広範な高信号を認めています。

深部皮質下白質病変（DSWMH）も側脳室周囲病変（PVH）もいずれも最終的にはグレードⅣとなり深部皮質下白質〜脳室周囲白質に及びます。

こちらの症例を動画でチェックする。

最後に

慢性虚血性変化、大脳白質病変についてまとめました。

一概に大脳白質病変や慢性虚血性変化といっても、その程度の違いでリスクが全く異なるということが重要です。

MRI画像での程度が強い場合や、症状がある場合などは、血圧の管理など加療の対象となります。

そのためには、

• 大脳白質病変は、どの部位にどの程度存在するのか。
• 去年の画像があればそれと比較してどうなのか

を確認することが重要です。

脳梗塞とは脳の血管が詰まる病気ですから、血管が詰まるとその血管が支配している領域は虚血から壊死に陥ります。

その場所が、運動など重要な役割を果たす部位ならば、「麻痺」という形で症状が出てきます。

ところが、脳梗塞があるのに症状がない・無症状であるってことがあるんです！

「症状がないのにどうやって脳梗塞だってわかるの？」

という疑問が聞こえてきそうですが、それはMRIの画像検査をすればわかります。

• MRIで、古い梗塞の後が、残っている
• しかし症状がない

このような脳梗塞を無症候性脳梗塞（むしょうこうせいのうこうそく）と言います。

今回は、脳ドックでも見つかることが多い、この無症候性脳梗塞について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療

など、気になることについて説明します。

無症候性脳梗塞とは？

無症候＝症状がないという意味です。

ですので、無症候性脳梗塞とは、「症状がない脳梗塞」ということになります。

脳卒中の既往がないにも関わらず、人間ドックなどの脳のMRIやCTで、偶然発見されることが多いものです。

この無症候性脳梗塞は、多くは15mm以下の小さなタイプの小さな脳梗塞で、ラクナ梗塞とも呼ばれます。

医師

しかし、もちろん全てのラクナ梗塞が無症候性というわけではありません。

ラクナ梗塞について詳しくはこちら→ 【保存版】ラクナ梗塞とは？症状、画像診断、治療をわかりやすく！

無症候性脳梗塞の原因は？

• 高血圧
• 加齢
• 糖尿病
• 脂質異常症
• 喫煙

患者のほとんどに高血圧があり、その高血圧による細動脈硬化（細い動脈に起こる動脈硬化）を基盤に発症しますが、上記のそのほかのものも無症候性脳梗塞の危険因子となります。

これらの危険因子は、脳梗塞や脳出血とも同じものです。

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無症候性脳梗塞の診断は？

上に述べたように脳のMRIの検査をすると古い梗塞があるかどうかはわかります。

MRIの中でも、主に、

• T1強調像
• T2強調像
• FLAIR像

という撮影方法で撮影した画像から総合的に脳梗塞であるかどうかを判断します。

新しい急性期の脳梗塞の有無については、

• 拡散強調像(DWI)

という撮影でわかることが多いです。

• 「これまで全く症状はない」
• 「しかし古い脳梗塞があると言われた」

この状態が、無症候性脳梗塞です。

症例　60歳代　女性　無症状、過去に脳梗塞と診断されたことはない。

MRIのFLAIR像で白い縁取りをもつ黒い点を認めます。

またこの部位はT1強調像の冠状断像では、黒い抜けとして認めています。

陳旧性ラクナ梗塞を疑う所見です。

ただし、この方は症状はなく、また過去に脳梗塞と診断されたことも、脳梗塞を疑うような症状が出たこともありません。

したがって、無症候性脳梗塞と診断されました。

無症候性脳梗塞の治療は？

症状がない場合は、基本的に治療は必要ありません。

アスピリン®️という血液をサラサラにする抗血小板薬の適応は、あくまで症状がある脳梗塞に対して行われますので、症状がない脳梗塞には、よほどリスクが高い人でないと治療は必要がないと言われています。

また症状といっても、頭痛やめまいなど、その脳梗塞が関係ないと思われるような症状の場合も、同じように治療は必要ないと考えられています。

しかし、何もしなくていいのか？

といえば・・・そうではなく、今の状態（原因となる問題がある）では、再び脳梗塞を起こす可能性もあるということです。

つまり危険因子を取り除くために、その人がもつリスクに応じたそれぞれの治療を行う必要があるということです。

もしも次に脳梗塞が起こった場合、それが無症候性脳梗塞とは限りませんからね。

関連記事）

• 脳ドックの評判は？受ける前に知っておきたい5つのこと！
• 脳ドックを受けるべき人はどんな人？
• 脳ドックの検査内容は？何がわかるの？

古い脳梗塞は実は脳梗塞ではない可能性もある。

実は古い脳梗塞の場合、実は脳梗塞でないこともあるんです。

医師

少し、意味がわかりませんよね？

難しい話になりますが、詳しくお話しします。

高血圧や加齢により、脳の白質と呼ばれるところには、「慢性虚血性変化」と呼ばれる変化が出てきます。

この変化を「脳梗塞」と診断している医師も中にはいると言われています。

詳しくはこちら→脳MRIの慢性虚血性変化とは？イラストと画像でわかりやすく解説！

また脳の基底核などには、血管周囲腔と呼ばれる生理的な空洞ができることもあるのですが、これもまた「脳梗塞」と診断している可能性があるということです。

• 慢性虚血性変化（深部白質変性）
• 血管周囲腔

は脳梗塞ではありません。

つまり・・・脳梗塞ではないのに、脳梗塞と診断されているケースもあるということです。

しかし実際、とくに小さな脳梗塞の場合は診断の難しいケースがあるのも事実です。

上に述べた慢性虚血性変化が目立つ人の場合、その中に小さな脳梗塞が紛れている可能性もあるからです。

ところが、明らかに脳梗塞がないのに慢性虚血性変化が少しでもあれば＝脳梗塞とされるケースもあり、それは問題です。

脳の血管に狭窄があると言われた！治療が必要？

脳ドックなどを受けると、脳のMRIの検査とセットで上のような、脳の血管の撮影であるMRAを受けることが多いです。

ここで狭窄が見つかった場合、治療が必要なのでしょうか？

この場合も、症状がなければ、アスピリン®︎などの抗血小板薬は必要ないと言われています。

あくまで、症状がある場合に、抗血小板薬による治療を開始するのが基本です。

ただし、狭窄が高度である場合は、症状がなくても抗血小板薬の治療が行われることはあります。

参考文献：病気がみえる vol.7:脳・神経 P65・74〜83
参考文献：全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P126〜128

最後に

脳梗塞があっても症状がないこともある、という無症候性脳梗塞についてまとめました。

「脳梗塞なのに症状がないってどういうこと？」という疑問は晴れたと思います。

無症候性脳梗塞が見つかった場合、必ずしも治療は必要ではありませんが、過去に脳梗塞が起こったという事実があるわけですので、危険因子があれば生活習慣の改善を含め、その治療は必要になります。

それと同時に、慢性虚血性変化と言われる大脳の白質の変化に紛れて、脳梗塞の診断は時に難しいこともあるということは覚えておいてください。

ただし、明らかに脳梗塞ではないものを、脳梗塞と診断されることもあるので、注意は必要です。