アンドロゲン不応症とは、染色体は46,XYで、精巣から男性ホルモンが作られていても、体がその男性ホルモンに十分反応できない状態である。

男性ホルモンはアンドロゲンと呼ばれ、胎児期の男性型の性分化、思春期の二次性徴、体毛、外性器の発達、精子形成などに関わる。アンドロゲン不応症では、アンドロゲン受容体の働きが低下するため、男性ホルモンがあっても体がその作用を受けにくくなる。

その結果、外見上は女性型に見える完全型から、外性器の形が典型的でない部分型、男性型外性器で不妊や女性化乳房をきっかけに見つかる軽症型まで、症状には幅がある。

この記事では、アンドロゲン不応症の原因、完全型・部分型・軽症型の違い、症状、検査、治療、受診の目安について整理する。

アンドロゲン不応症とは何か

アンドロゲン不応症は、46,XYの性分化疾患の一つで、体がアンドロゲン、つまり男性ホルモンに反応しにくい状態である。

通常、46,XYの胎児では、精巣が形成され、精巣から分泌されるテストステロンやジヒドロテストステロンなどのアンドロゲンが、男性型の外性器や二次性徴の発達に関与する。

しかし、アンドロゲン不応症では、アンドロゲン受容体の機能が低下しているため、男性ホルモンが分泌されていても、その情報が体の細胞へ十分伝わらない。

そのため、染色体や精巣の有無だけではなく、外性器、内性器、ホルモン値、本人の発達、心理面を含めて総合的に評価する必要がある。

性分化疾患とは何か

性分化疾患とは、染色体、性腺、内性器、外性器などの発達が典型的なパターンと異なる状態の総称である。

英語ではDifferences of Sex Development、またはDisorders of Sex Developmentと表現され、DSDと略されることがある。

性分化疾患には、アンドロゲン不応症のほかにも、先天性副腎皮質過形成、5α還元酵素欠損症、性腺形成不全、Mayer-Rokitansky-Küster-Hauser症候群など、さまざまな疾患が含まれる。

性分化疾患は、性自認や性的指向とは別の概念であり、体の発達に関わる医学的な状態である。

アンドロゲン不応症の原因

アンドロゲン不応症の主な原因は、アンドロゲン受容体遺伝子の変化である。

アンドロゲン受容体は、男性ホルモンの信号を細胞内で受け取るための受容体である。受容体が十分に働かないと、テストステロンなどのアンドロゲンが分泌されていても、体がその作用を受けにくくなる。

StatPearlsでは、AISはアンドロゲン受容体遺伝子の機能喪失変異により起こり、46,XYで精巣機能とテストステロン産生があるにもかかわらず、男性化が十分に起こらない状態であると説明されている。

アンドロゲン受容体遺伝子はX染色体上にあるため、遺伝形式としてはX連鎖性が関係する。ただし、家族歴が明らかでない場合もある。

「男性ホルモンが少ない病気」というより、「男性ホルモンに体が反応しにくい病気」と理解するとわかりやすい。

完全型・部分型・軽症型の違い

アンドロゲン不応症は、体がどの程度アンドロゲンに反応できるかによって、完全型、部分型、軽症型に分けられる。

GeneReviewsでは、AISは完全型、部分型、軽症型を含む疾患スペクトラムとして扱われている。症状や外見は連続的であり、必ずしも単純に3つへ分けられるわけではない。

分類名だけでなく、本人の体の状態、ホルモン値、性腺の位置、将来の健康管理、心理的支援を含めて考える必要がある。

完全型アンドロゲン不応症の症状

完全型アンドロゲン不応症では、出生時の外性器は女性型であることが多く、思春期の原発性無月経をきっかけに見つかることがある。

完全型では、体がアンドロゲンにほとんど反応できない。そのため、外性器は女性型となる。一方、精巣から分泌される抗ミュラー管ホルモンの作用により、子宮や卵管は形成されない。

思春期には、精巣から作られるテストステロンがエストロゲンへ変換されるため、乳房発達がみられることが多い。ただし、子宮がないため月経は起こらない。

思春期になっても月経が来ない場合、特に乳房発達があるのに初経がない場合は、婦人科や内分泌専門医で評価を受けることが重要である。

部分型アンドロゲン不応症の症状

部分型アンドロゲン不応症では、アンドロゲン作用が一部残っているため、外性器の形には大きな幅がある。

外性器が女性型に近い場合もあれば、男性型に近い場合、中間的な形を示す場合もある。出生時に外性器の形から性分化疾患が疑われることがある。

部分型でみられることがある所見には、以下がある。

• 尿道下裂
• 停留精巣
• 陰核肥大または外性器の典型的でない形
• 二分陰嚢
• 思春期の女性化乳房
• 体毛が少ない
• 不妊

部分型では、性別の決定、手術の時期、ホルモン治療、心理的支援などを、専門チームで慎重に検討する必要がある。

軽症型アンドロゲン不応症の症状

軽症型アンドロゲン不応症では、外性器は男性型であることが多く、思春期以降の女性化乳房や不妊をきっかけに見つかることがある。

軽症型では、アンドロゲン作用がある程度保たれているため、出生時には気づかれないことが多い。成人後に精液検査で精子形成不全を指摘され、不妊の検査で診断されることもある。

また、思春期や成人期に女性化乳房が目立つ場合、アンドロゲン作用の低下やホルモンバランスの異常として評価されることがある。

アンドロゲン不応症はどのように見つかるか

アンドロゲン不応症は、年齢や型によって見つかるきっかけが異なる。

完全型では、思春期の原発性無月経が典型的なきっかけとなる。部分型では、出生時または小児期に性分化疾患として評価されることがある。軽症型では、成人男性不妊の検査で疑われることがある。

「生理が来ない」「鼠径ヘルニア手術で精巣と言われた」「子宮がないと言われた」などがある場合は、婦人科・小児内分泌・内分泌内科・泌尿器科などでの専門的評価が必要である。

アンドロゲン不応症の検査

アンドロゲン不応症の診断では、身体診察、ホルモン検査、染色体検査、画像検査、遺伝学的検査を組み合わせる。

まず、外性器の状態、二次性徴、体毛、鼠径部腫瘤、月経の有無などを確認する。検査では、テストステロン、LH、FSH、エストラジオール、抗ミュラー管ホルモン、インヒビンBなどを調べることがある。

染色体検査では46,XYかどうかを確認する。画像検査では、超音波やMRIを用いて、子宮の有無、腟の形、性腺の位置を確認する。

GeneReviewsでは、AISを疑う所見として、2つの非形成不全性精巣、ミュラー管構造の欠如、短い腟、46,XY核型、正常または高値のテストステロンなどが挙げられている。

診断は非常に繊細な内容を含むため、本人と家族への説明、心理的支援、プライバシーへの配慮が不可欠である。

アンドロゲン不応症とMRKH症候群の違い

完全型アンドロゲン不応症は、原発性無月経と子宮欠如を示すため、MRKH症候群との鑑別が重要である。

MRKH症候群、すなわちMayer-Rokitansky-Küster-Hauser症候群では、染色体は通常46,XXで、卵巣機能は保たれているが、子宮や腟上部が形成されない。

一方、完全型アンドロゲン不応症では、染色体は46,XYで、精巣が存在し、子宮はない。腋毛や陰毛が少ないことが手がかりになることがある。

原発性無月経で子宮が見えない場合は、染色体検査やホルモン検査を含めて鑑別する必要がある。

アンドロゲン不応症の治療

アンドロゲン不応症の治療は、型、年齢、性腺の位置、本人の意思、将来の健康リスクを考慮して個別に決める。

治療には、性腺の管理、ホルモン補充、外性器や腟に関する治療、心理的支援、遺伝カウンセリングなどが含まれる。

完全型では、思春期前に精巣を摘出するかどうかは慎重に判断される。精巣から作られるホルモンが思春期の自然な乳房発達に寄与するため、性腺摘出の時期は専門医と相談して決めることが多い。

性腺摘出後は、エストロゲン補充療法が必要になることがある。骨密度や将来の健康管理も重要である。

治療方針は医学的なリスクだけでなく、本人の理解、意思、生活の質を尊重して決める必要がある。

性腺の腫瘍リスクと管理

アンドロゲン不応症では、腹腔内や鼠径部にある精巣の腫瘍リスクを考慮して管理する必要がある。

完全型では、思春期前の腫瘍リスクは比較的低いとされる一方、年齢とともにリスクが上がる可能性があるため、思春期後の性腺摘出や定期的な経過観察が検討される。

部分型では、性腺の位置や状態、形成不全の程度によって腫瘍リスクが異なる。したがって、画像検査や専門医の評価をもとに個別に判断する必要がある。

性腺を残すか摘出するかは、本人や家族だけで決めるのではなく、DSD診療に慣れた専門チームで相談することが望ましい。

妊娠・出産は可能か

完全型アンドロゲン不応症では、子宮や卵巣がないため、自分の卵子で妊娠・出産することはできない。

これは非常に重要で、本人にとって心理的負担が大きい情報である。説明は年齢、理解度、本人の意思を尊重しながら、慎重に行われる必要がある。

一方で、家族形成の選択肢には、養子縁組や里親制度などさまざまな形がある。医学的な説明だけでなく、心理的・社会的支援も重要である。

不妊に関する説明は、単なる医学的事実としてではなく、本人の気持ちに配慮しながら行うべきである。

何科を受診すればよいか

アンドロゲン不応症が疑われる場合は、婦人科、小児内分泌科、内分泌内科、泌尿器科、遺伝診療科などで相談する。

小児期に外性器の形で疑われる場合は、小児内分泌科や小児泌尿器科が中心になることが多い。思春期の原発性無月経で見つかる場合は、婦人科や内分泌内科で評価されることが多い。

理想的には、性分化疾患に詳しい専門チームで、内分泌、婦人科、泌尿器科、遺伝、心理支援を含めて診療を受けることが望ましい。

よくある質問

アンドロゲン不応症は男性ホルモンが少ない病気か？

アンドロゲン不応症は、男性ホルモンが少ない病気というより、体が男性ホルモンに反応しにくい病気である。完全型ではテストステロンが作られていても、受容体が働かないため男性化が起こらない。

完全型アンドロゲン不応症では生理は来るか？

完全型アンドロゲン不応症では子宮がないため、月経は起こらない。思春期に乳房発達がある一方で初経が来ないことが、診断のきっかけになることがある。

アンドロゲン不応症は遺伝するか？

アンドロゲン受容体遺伝子はX染色体上にあり、X連鎖性の遺伝形式が関係する。ただし、家族歴が明らかでない場合もあるため、必要に応じて遺伝カウンセリングを受けるとよい。

アンドロゲン不応症と性同一性障害は同じか？

同じではない。アンドロゲン不応症は、染色体、性腺、ホルモン作用、内外性器の発達に関わる性分化疾患である。一方、性同一性に関する問題は本人の性自認に関わる概念であり、医学的には別に考える。

診断を受けたら必ず手術が必要か？

必ずすぐ手術が必要とは限らない。型、性腺の位置、年齢、腫瘍リスク、本人の意思によって方針は異なる。専門医と十分に相談して決めることが重要である。

まとめ

アンドロゲン不応症とは、46,XYで精巣から男性ホルモンが作られていても、体が男性ホルモンに十分反応できない性分化疾患である。

原因は主にアンドロゲン受容体遺伝子の変化であり、症状は完全型、部分型、軽症型によって大きく異なる。

完全型では、外性器は女性型で、子宮がなく、思春期の原発性無月経、短い腟、腋毛・陰毛の少なさ、鼠径ヘルニア内の精巣などをきっかけに見つかることがある。

診断には、ホルモン検査、染色体検査、画像検査、遺伝学的検査などを組み合わせる。治療では、性腺の管理、ホルモン補充、腟や外性器に関する治療、心理的支援、遺伝カウンセリングが重要である。

非常に繊細な診断であるため、本人の尊厳とプライバシーに配慮し、性分化疾患に詳しい専門チームで相談することが望ましい。

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出典

• Singh S, Ilyayeva S. Androgen Insensitivity Syndrome. StatPearls. NCBI Bookshelf. Updated 2023.
• Hughes IA, Davies JD, Bunch TI, Pasterski V, Mastroyannopoulou K, MacDougall J. Androgen Insensitivity Syndrome. GeneReviews. NCBI Bookshelf.
• NCBI MedGen. Androgen insensitivity syndrome.
• Merck Manual Professional Version. Disorders of Sex Development.
• Gottlieb B, Beitel LK, Nadarajah A, Paliouras M, Trifiro M. The androgen receptor gene mutations database. Hum Mutat. 2012.