膵臓の手術の後や、膵臓周囲の臓器の手術の後の合併症の一つに、膵液瘻（すいえきろう、膵瘻（すいろう）と呼ばれることもあり。

英語では「pancreatic fistula」）があります。

今回は、膵液瘻について、

• 膵液瘻とは？
• 膵液瘻の定義
• 膵液瘻の症状
• 膵液瘻の治療
• 膵液瘻の看護のポイント

についてイラスト（図）や実際のCT画像を交えながらまとめました。

膵液瘻とは？

膵液瘻とは、膵臓そのものの手術や、胃など膵臓周囲の臓器の手術の際に、膵臓の損傷部から膵液が持続的に周囲に漏れてしまう病態を言います。

胃癌などの隣接する臓器の手術で、膵液瘻が起こってしまう原因としては、

• リンパ節郭清
• 膵臓の授動

などが挙げられます。

膵液瘻の定義は？

膵液瘻の定義は、膵癌の場合、

• 術後3日以降にドレーン排液中のアミラーゼの値が血清アミラーゼ値の３倍以上を示す場合を膵液瘻という(Surgery 138:8-13,2005)。

とされています。

胃癌の手術の場合には、膵癌のような定義はなく、ドレーンからの排液の量や性状、さらには持続する日数などから診断されます。

（ただし、この定義は治療に直結するものではなく、問題点も指摘されています。
今後、定義の見直しなどが必要と考えられてもいます。）

膵液瘻の症状は？

なぜ膵液が漏れてしまうことがまずいのでしょうか？

実は膵液は、タンパク質や脂肪、糖を分解する消化酵素を含んでいます。

つまり、イメージとしては周囲の臓器を「溶かしてしまう」というものです。

ですので、それが膵臓の周囲や腹腔内に漏れてしまうと、腹膜炎や膿瘍形成の原因となります。

その場合、腹痛や発熱などの症状が起こります。

また、手術の吻合部に膵液が触れると縫合不全を起こしたり、動脈に膵液が触れると、仮性動脈瘤を作ることがあり、その場合は破裂が起こると大出血を起こして命に関わることがあります。

膵液瘻の診断は？

膵液瘻の診断には、先ほどの膵液瘻の定義を満たすドレーン排液の性状を確認するほか、どの程度広がっているのかを見るためにCT検査が撮影されることがあります。

CTではどこに液体が貯留しているのかに加えて、造影剤を用いることにより液体辺縁に造影効果を認める場合は膿瘍化していることの診断も可能となります。

症例　50歳代　男性　膵内分泌腫瘍

膵体部の神経内分泌腫瘍に対して腫瘍核出術が施行されました。

術後のCTでは、核出部から周囲に連続する液体貯留を認めており、膵液瘻と診断されました。

液体の辺縁には明らかな造影効果は認めておらず、この時点では膿瘍形成は認めていないと診断されました。

膵液瘻の治療は？

膵液瘻の治療は、量が少ない場合は経過観察で消失することもありますが、多い場合には漏れた膵液を回収しなければなりません。

手術後に入っているドレーンが漏れた膵液の近くにあれば、そこからの回収を待ちます。

膵液の近くになければ、エコーガイド下やCTガイド下でドレーンチューブを留置するドレナージ術を行います。

場合によっては、再度これらの膵液瘻を除去する目的で手術されることもあります。

膵液瘻の看護のポイント（観察項目）は？

看護のポイント（観察項目）としては、

• ドレーン排液の色調、性状
• 腹痛などの症状の有無
• 炎症反応の増加の有無
• 貧血の進行の有無

と言ったことをチェックすることです。

特にドレーン排液では、

• 胆汁が混じる→淡黄色
• 膵臓周囲の組織を溶かす（融解）→赤ワイン色

となることがあるので、色調の変化をチェックすることは重要です。

また、膵液瘻の定義にもあるように排液のアミラーゼの値は診断、治療効果判定にも重要となります。

まとめ

今回は膵液瘻についてまとめました。

膵臓や、胃がんの手術の後に、ドレーン排液がおかしいと思った場合や、腹痛などの症状が続く場合には、膵液瘻の可能性を考えることが重要です。

読み方は「たんじゅうろう」です。意味は読んで字のごとく、胆汁が漏れるということです。

どこに漏れるかというと、本来の胆汁の通り道である「胆道」の外に漏れるということです。

漏れると何が起こるのでしょうか？

どんな症状が起こるのでしょうか？

そこで今回は、この胆汁瘻(胆汁漏)について原因、症状、診断、治療、看護で注意すべき項目を中心にまとめました。

胆汁瘻(胆汁漏)とは？

胆汁瘻(胆汁漏)は、読んで字のごとく、胆汁が漏れてしまうことです。

胆汁とは胆道を経て十二指腸から消化管へと流れていくのが正常ですが、この途中で破綻して、胆管から腹腔内に漏れ出た状態を胆汁瘻(胆汁漏)（たんじゅうろう）と言います。

この胆汁漏の何が問題となるかというと、

• 胆汁が腹腔内に漏れ出ることにより胆汁性腹膜炎を起こす。
• 漏れ出た液貯留が被包化されてbilomaを形成する。（さらに感染を合併する）

といったことを起こすからです。

胆汁瘻(胆汁漏)の原因は？

胆汁瘻(胆汁漏)の原因は、胆嚢摘出後の合併症として起こることが最も多く、胆嚢管結紮部の破綻が最多です。

他には、

• 胆管の外科的吻合の不良や胆管損傷
• 肝外傷
• IVRによる処置
• 腫瘍
• 炎症性疾患など

が原因となります。

参考）胆嚢摘出後の合併症

胆嚢摘出後の合併症としては、他には、出血、胆管狭窄、腹腔内膿瘍、創感染などが挙げられます。

胆汁瘻(胆汁漏)の症状は？

胆汁瘻(胆汁漏)が起こると、状況により様々な症状が出ます。

量が少ない場合は無症状であることが多いです。

胆汁が漏れ出る原因が、胆道の狭窄などである場合は、皮膚や眼球結膜が黄色くなる黄疸の症状が出ることがあります。

また、漏れ出る胆汁の量が多い場合、感染を合併した場合には、

• 腹部膨満感
• 腹痛
• 発熱
• 嘔気・嘔吐

といった症状が起こることがあります。

胆汁瘻(胆汁漏)の診断は？

腹腔内に漏れ出ている液貯留が胆汁であると判断するには、画像検査が必要となります。

胆汁瘻(胆汁漏)の画像診断

胆汁瘻(胆汁漏)の画像診断にはCTやエコー（腹部超音波検査）が有用です。

ただし、液貯留は判別できてもその液体が胆道と交通があるかまではこれらの画像検索ではわかりません。

また水のCT値が0HUで、胆汁（も尿も）同じ0HU程度ですので、CT値からだけでは区別できないことが多いとされます。

では、どうやって胆汁瘻(胆汁漏)を診断するのかというと、大事なのは経過です。

例えば胆嚢摘出術を行った後、数週間経過しているのに、

• 手術をした部位の周りの液貯留がなかなか消失しない。
• 逆にむしろ増えてきている。

このような場合は、この胆汁瘻(胆汁漏)を起こしている可能性があります。

また、肝外傷後にも、肝臓周囲の液貯留が増えてきた場合は、胆汁瘻(胆汁漏)の可能性もあります。

この場合はCT値が高い場合、出血の可能性もありますので注意が必要です。

最後は胆道シンチグラフィという手も

臨床的に疑われる場合は、これらの検査のみで診断することもできますが、微妙な場合に有効なのが胆道シンチグラフィです

これは核医学検査の一つで、この検査を行うことで経時的に胆汁が漏れ出ていることを描出することが可能です。

2006年放射線科診断専門医試験問題71より引用。

ドレーン管理・看護で注意すべきポイントは？

胆汁瘻(胆汁漏)が起こっている場合の画像診断以外のポイントは・・・

画像診断より前に、胆汁瘻(胆汁漏)を疑うきっかけになるのが、ドレーンから排液される組成や血液検査が重要です。

胆汁瘻(胆汁漏)が起こっている場合、血液検査上、

• ALPの増加

が起こることがありますので、この場合は、胆汁瘻(胆汁漏)を疑うきっかけになります。

またドレーンから排液される液体の

• T-Bilの増加

も胆汁漏を疑うきっかけになりますので注意が必要です。

もちろん、手術後数日経ってもドレーンからの胆汁の量に減少が見られないことが、まず胆汁漏を疑うきっかけとなります。

胆汁瘻(胆汁漏)の治療は？

胆汁瘻(胆汁漏)の治療には、保存的治療の他、漏れ出る量が多かったり、腹膜炎を合併した場合などには開腹手術となることもあります。

保存的治療

少量の無菌性の胆汁である場合は、保存的に経過観察をして自然に塞がることが多く問題とならないことが多いです。

また腹膜炎が起こっていても限局的な場合は、トレーンチューブを留置して、ドレナージ＋抗生物質のみで様子を見ることがあります。

開腹手術

しかし、量が多い場合は、自然にはふさがらずに外科的な介入が必要となることが多いとされます。

つまり再手術が必要となるということです。

腹膜炎が限局していない場合も、感染胆汁が腹腔内にたくさん漏れている場合は、手術が必要になります。

最後に

腹腔内手術が普及して、ますます身近になった胆嚢摘出術ですが、その合併症にも注意が必要です。

今回はそんな合併症の一つである、胆汁漏についてまとめました。

• 胆汁漏の定義
• 胆汁漏の症状
• 胆汁漏の診断
• 胆汁漏の治療

についてヒントになれば幸いです。

胆汁が漏れ出る量が少ない場合には、問題になることは少ないですが、多い場合や感染を合併した場合などは重症となることもあるので注意が必要です。

「なんとなくいつもより尿の量が少ない気がする・・・」

「今日は全然トイレに行っていないけど大丈夫だろうか・・・」

他人の尿量などチェックしたことがないため、なかなか自分の尿量の異変に気づかない方も多くいます。

尿量が基準よりも少ない場合、乏尿・閉尿・無尿などが考えられます。

しかし、これらの基準・定義はどのくらいなのでしょうか？

そこで今回は、尿量の異常について

• 正常の尿量
• 乏尿
• 閉尿
• 無尿

などを説明したいと思います。

正常な場合の尿量とは？

まず、健康な成人の尿量を説明します。

• 健康な成人の尿量は1日800〜1,500mL

食事や運動量、体質などによって個人差はありますが、このような基準値があります。

例を出しますと・・・

摂取量を

• 飲料水として1,000mL
• 食物中の水分として1,000mL
• 代謝水（物質を燃焼する時に出る水）を200mL

とした場合、排泄される量の基準は、

• 尿として1,300mL
• 不感蒸泄（呼吸による息や汗などの水分損失）として800mL
• 大便として100mL

くらいとされています。

尿が少ない原因は？

尿が少なくなる原因について教えてください。

そもそも尿が作られているのか、作られていないのかに分けることができます。

尿が作られているの出ない場合

尿が膀胱内にあるにもかかわらず、そこから排出できない状態を尿閉と言います。

膀胱から尿を出すには尿道を経る必要がありますが、この部位に狭窄などがあって尿を出せない場合や、排尿を司る神経に異常がある場合があります。

後者を神経因性膀胱といいます。

そもそも尿が作られていない（少ない）場合

尿道に問題ないのに、尿が出ないのは、膀胱にそもそも尿が溜まっていないためです。

つまり、尿が作られていない、あるいはその量が少ないということです。

1日の尿量により乏尿と無尿に分類・定義されます。

• 乏尿：1日の尿量が400ml以下の時
• 無尿：1日の尿量が100ml以下で、膀胱に尿が来ない状態

と定義されます。

閉尿の原因は？

尿閉を起こす原因は以下のような病気の可能性ああります。

• 前立腺肥大
• 前立腺癌
• 前立腺炎
• 尿道狭窄
• 尿道結石・異物
• 尿道外傷
• 子宮筋腫
• 激しい尿道痛
• 神経障害
• 全身衰弱による腹圧の減弱
• 小児の尿閉：夜間の大量水分摂取・神経因性膀胱(二分脊椎症による)・後部尿道弁

このうち、もっとも有名なのは前立腺肥大症です。

乏尿・無尿の原因は？

腎臓での尿生成が低下・上部尿路の閉鎖などが原因として考えられます。

尿を作る腎臓そのものに原因があるのか、それ以前に問題があるのか、それ以降に問題があるのかの3つにさらに分けられます。

• 腎臓そのものに原因がある：腎性無尿
• 腎臓よりも前の段階に原因がある：腎前性無尿
• 腎臓よりも後ろの段階に原因がある：腎後性無尿

ということです。

それぞれの原因については以下の通りです。

腎性無尿の原因

腎性とは腎臓そのものに異常があり、尿が作れない、作りにくい状態です。

以下の原因が挙げられます。

• 急性糸球体腎炎
• 膠原病性腎症
• 腎硬化症
• 急性尿細管壊死：腎毒性薬剤、薬剤アレルギーなど。

腎前性無尿の原因

腎前性とは、腎臓よりも前の状態に原因があるということです。

尿を作る腎臓は元気なのに・・・という状態です。

リングの上にさえ立たせてもらえないボクサーのようなものです。

• そもそも尿を作るような血液がない状態：脱水・ショック状態
• 腎への血液の入り口で障壁がある状態：腎動脈閉塞・狭窄

腎後性無尿の原因

腎後性とは、腎は働いて尿を作ったのに、その後の輸送経路に問題があるという状態です。

以下の障壁が腎臓の成果を邪魔することになります。

• 両側尿管結石
• 片腎の尿管結石
• 腎出血による凝血
• 尿路の腫瘍
• 外部からの尿管圧迫

尿が出ない場合の治療は？

尿が出ない場合の治療はどうなりますか？

以下の2つに大きく分けられます。

尿閉の場合

膀胱までは尿が来ているのにその後の尿道以降に尿を排泄できない状態ですので、膀胱まで管を入れることで尿を出します。

これを導尿といいます。

尿閉なのにそれでも出ないときは、エコーを見ながらお腹の上から針を膀胱へ直接針を刺すこともあります。

これを膀胱穿刺といいます。

膀胱痛などの症状を伴うこともあり、苦痛緩和のために緊急に処置がなされることもあります。

まずは、排尿が必要となり、合併症を予防することが重要です。

尿閉以外の場合

単純に道がふさがっているだけの尿閉と比較して厄介なのが、尿閉以外の場合、無尿や乏尿の場合です。

というのは、原因が大きく3つに分けられ、どれに該当するのかがすぐにわからない場合もあるからです。

腎前性なのか腎性なのか区別ができないときには、尿を促す利尿薬（ラシックス®)を注射して様子を見ることをすることもあります。

尿閉と同じく、道をふさいでしまう腎後性の場合は、尿管にカテーテルを入れたり、超音波ガイド下に腎瘻といって腎臓と皮膚を結ぶルートを作ることもあります。

また最悪な場合、状態がよくなければ腎移植も検討されます。

参考文献：病気がみえる　vol.8 腎・泌尿器P44・45
参考文献：最新　尿検査　その知識と病態の考え方　第2版P18

最後に

今回説明しました、尿が少ない問題とは別に、逆に尿量が多い「多量」というものもあります。

多量の場合は、尿量が1日に2,500mL以上という基準があり、その場合もなんらかの原因が考えられます。

このような尿の問題は、専門科としては泌尿器科です。

頻度としては前立腺肥大による尿閉が多く、導尿で済むこともありますが、そうでない病気が隠れていることもありますので、安易な判断は禁物です。

まずは、1日の自分の尿量はどれくらいなのか？

回数や1回に出る量など、気をつけて観察してみましょう。

その様な事にならない為にも、病気の原因や症状を知り、早めの治療を行う事が大変重要になってきます。

そこで、『脂肪肝の原因と症状』などについてまとめました。

脂肪肝は何が原因？

脂肪肝は、中性脂肪が肝臓に溜まる病気です。

普段の食事で摂取された脂質は、まず小腸で吸収されてから肝臓で脂肪酸に分解されます。
又、糖質はブドウ糖に分解され、小腸から吸収された後に、肝臓で中性脂肪に変化します。

この摂取エネルギーと消費エネルギーのバランスが上手く取れずに、脂質を取りすぎてしまい、それに加えて運動不足などにより、消費されなかった脂肪酸やブドウ糖が中性脂肪として肝臓に蓄えられてしまうのが一つの原因です。

他には、過度の飲酒により中性脂肪が肝臓に蓄えられるものもあります。
これは、アルコールが分解する時に中性脂肪が合成され易いからです。

又、肥満の方は、肝臓での脂肪酸の燃焼が著しく悪い為に、肝臓に中性脂肪が溜まり易くなります。

この様に原因のほとんどは肥満と過度の飲酒ですが、糖尿病、ステロイド剤の服用、栄養障害による代謝異常なども原因になります。

脂肪肝には症状があるの？

脂肪肝には、痛みなどの自覚症状が無いとされています。

しかし、脂肪肝になると血流が極めて悪くなりますので、それに伴い肩がこり易くなったり、疲労感が増したり、頭がスッキリしない状態が続いたりする事はある様です。

[adsense]

そもそも脂肪肝の定義は？数値は？

肝臓に中性脂肪が10％以上蓄積している状態を脂肪肝と定義します。
―正常では脂肪全体の5％とされます。

脂肪肝を顕微鏡で調べると肝細胞に脂肪が溜まり膨らんでいる状態であるのが分かります。
又、検診では腹部超音波検査やCT検査で、簡単に診断する事も可能です。

数値の目安としては、肥満指数（BMI）が２５以上の方の約５０％は脂肪肝とされますが、近年の食生活の変化により、この指数が２２から２４の正常域であっても脂肪肝となる可能性が上がってきています。

以下に検査項目と肝機能異常として注意が必要な数値を記載します。

最後に

脂肪肝は生活習慣と密接に関わっています。
ご自分の生活習慣を見直し脂肪肝を予防することで、メタボリックシンドロームのような生活習慣病対策にも通じます。

脂肪肝が検診で認められた場合は、放置されずに早めに対処される事が大切です。

肝臓の病気は自覚症状や特質な初期症状が無い為に、知らない間に病状が進行し、劇症肝炎にまで進行していることもあります。

劇症肝炎は、肝臓病の中でも死亡率が高い病気とされています。

今回はそんな恐ろしい劇症肝炎（読み方は「げきしょうかんえん」英語表記で「Fulminant hepatitis」）について

• 定義
• 原因
• 症状
• 検査
• 治療
• 予後
• 合併症

などについてまとめました。

劇症肝炎とは？定義は？

急性肝炎発症後に、様々な原因で肝臓に激しい炎症をきたし、肝細胞の破壊が急激で、肝機能不全に陥るものを劇症肝炎といいます。

劇症肝炎の定義

医師

以下のような定義があります。

• 肝炎のうち8週間以内に昏睡度Ⅱ度以上の肝性脳症をきたす
• プロトロンビン時間40％以下を示す

肝性脳症の昏睡度はこちら→肝性脳症の症状・原因・治療法・余命は？！私の看護体験記

その中でも、

• 発病10日以内に脳症が発現する・・・急性型
• それ以降に発現する・・・亜急性型

があります。

関連記事）

• 急性肝炎の症状や原因は？感染する？
• 急性肝炎の検査や入院期間は？気になる疑問をまとめました

劇症肝炎の原因は？

劇症肝炎の主な原因として、以下が挙げられます。

• 肝炎ウイルスに感染
• 薬物アレルギー
• 自己免疫性肝炎

日本においては、B型肝炎ウイルスの感染が1番多いとされ、患者全体の約40％を占めています。

次に多いのが、原因不明とされるもので、これは全体の約30％、薬物アレルギーや自己免疫肝炎では、全体の約10％になります。

また、A型肝炎ウイルスでの感染の可能性もありますが、この発生率は、A型肝炎ウイルスが流行する年により違いがありますし、C型肝炎ウイルスが原因の場合もわずかにあります。

症例　20歳代女性

ダイナミックCTで肝臓にまだらな造影効果あり。
急性肝炎と診断されました。

また
・昏睡度Ⅱ度以上の肝性脳症
・PT-%  <40%以下

を満たし、劇症肝炎と診断されました。

[adsense]

劇症肝炎にはどんな症状がある？

初期の症状

初期の症状として、

• 発熱
• 筋肉痛
• 全身の倦怠感
• 食欲不振

などがあります。

進行すると出て来る症状

進行すると

• 尿の色が濃くなる
• 黄疸が出る
• 高熱
• 腹水
• 浮腫
• 意識障害（肝性脳症昏睡度Ⅱ以上）

などの症状が出現します。

急性肝炎でしたら、黄疸の後は症状は軽くなってきますが、劇症肝炎の場合には、その症状が持続するか、又は悪化してしまい肝性脳症が発症します。

また、細菌の感染や腎臓・肺・消化管・心臓などに異常、血液凝固の異常など、全身の臓器に高い頻度で障害が起こります。

劇症肝炎の検査は？

検査として行なわれる、血液生化学検査では、

• 肝機能検査
• 腎機能検査
• 血液凝固検査　

があります。

特にプロトロンビン時間（肝機能をみる指標の一つで健康な人を100％としますが40％以下になると劇症肝炎と診断されます。）の測定は必須とされます。

また、肝臓で合成されるたんぱく質、脂質の状態を調べる項目として、アルブミン、コリンエステラーゼ、コレステロールがあり、加えてヒト肝細胞増殖因子も重要な検査項目です。

劇症肝炎の診断基準は？

診断基準

ウイルス感染・薬物アレルギー・自己免疫性肝炎などが原因で、肝炎所見が認められる急性肝不全は、発症から肝性脳症が発生するまでの期間によって、劇症肝炎と遅発性肝不全とに分けられます。

劇症肝炎の治療は？

劇症肝炎の治療としては、

があります。

これらで、肝機能の回復が見込めない場合には、肝移植をおこなうことになります。

治療後の経過は急性型の方が良好です。

[adsense]

劇症肝炎の予後は？

肝移植はせずに内科的な治療のみをおこなった患者のうち、急性型の場合には約55％、亜急性型の場合には約25%が救命されています。
また、肝移植を受けた患者はさらに救命率が上がります。

この様に救命率は上がってきていますが、それでも肝臓病の中では死亡率が高いもので、その原因として合併症が致命症になるともいわれています。

劇症肝炎の合併症は？

• 脳浮腫
• 肝腎症候群
• 敗血症
• 播種性血管内凝固（DIC）

などが合併症として起こる可能性があり、これらが出現すると、さらに治療が困難となり、致命的となることもあります。

参考文献：病気がみえる vol.1:消化器 P289〜292
参考文献：消化器疾患ビジュアルブック P172〜175
参考文献：新 病態生理できった内科学 8 消化器疾患 P184・185
参考文献：内科診断学 第2版 P879

最後に

急性肝炎を甘く見ず、こういう劇症肝炎に陥ることもあると考え、早期に治療をおこなうことが劇症肝炎を予防することにもなります。