今回は、どのようなステントに再狭窄をきたしやすいのか、またその再狭窄をどうやって評価するのかなどについてまとめました。

どのようなステントに再狭窄を来たしやすい？

再狭窄を来たしやすいのは、内膜増殖を防ぐ薬剤が塗布されていないステントです。

ただし、内膜の増殖を防ぐ薬剤が塗布されたステント(これをdrug eluting stent:DESといいます。読み方はデスです。)であっても、留置後1-2年でステントを挿入した箇所に血栓が付着しやすいことが知られています。これを遅発性ステント血栓症と言われています。

ですので、急性期心筋梗塞では、このDESを用いるかどうかについては、意見が未だに別れるところでもあるのです。

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ステントの再狭窄をどうやって評価するの？

ステント内に再狭窄が起こっていることを画像で評価する必要がありますが、その方法は一般的に、心臓血管造影です。心臓血管造影は、手の血管内にカテーテルを入れて、エックス線透視の下で検査をしますので、侵襲性のある検査です。

近年の心臓CTの技術の向上により、ある程度までは非侵襲的に評価できるようになりました。ただし、心臓CTにも弱点があり、石灰化が強い場合や、アーチファクトの問題もあります。

また解像度はやはり血管造影にはまだまだ劣るのも現状です。

ですので、留置してきたステントの径によって、大きいものは見えるけど、小さいものは見えないということが生じます。現在では径3mm以下のステントはCTで評価するのは不適切とされています。

ステント再狭窄の分類は？

Mehranらは、冠動脈造影のパターンからステント再狭窄を４つに分類しました。

• Class Ⅰ：狭窄長が10mm以下　(4割)
• Class Ⅱ：狭窄長が10mm以上だがステント端は超えない。(2割)
• Class Ⅲ：狭窄長が10mm以上でステント端を超える。(3割)
• Class Ⅳ：完全閉塞。(1割弱)

CTで評価する場合、新生内膜はステント内で低吸収域として描出されますので、それで狭窄の程度を評価します。

最後に

ステント留置後は、定期的な受診によりフォローし、再評価することが大事です。ただし、胸痛などの症状が再び生じた場合は、受診予定日でなくても、受診するようにしましょう。

心臓ドックを受けて、冠動脈が細い、つまり狭窄があると言われた場合、心筋梗塞になって死んでしまうのではないかと、不安になる方もおられると思います。

今回は、冠動脈に狭窄があると言われた場合、治療が必要なのか？さらに検査をする必要があるのか？についてまとめたいと思います。

冠動脈狭窄の有無の前に症状があるかが重要

症状がある場合、心臓ドックではなくて、循環器内科という専門科を受診する必要があります。運動した時に胸が痛くなるという症状などがある場合、狭心症といって心臓の血管(冠動脈)が細く狭窄している可能性があります。

冠動脈が細くなっていると心臓への栄養が行き届きにくくなりますから、より酸素が必要となる運動時に胸痛などの症状で現れることになります。

症状があって、なおかつ冠動脈が細いと言われた。

この場合も、本当に心臓に血液が行き届いていない虚血があるのかを調べる必要があります。

細い＝治療がすぐに必要！とは限らないのです。細くても心臓には十分な血液が行き届いていることもしばしばあるからです。

細くても、血管を広げたりする再灌流治療が必要かどうかは、実際に心臓が虚血になっているということを証明する必要があります。その方法は、

という方法があります。

血管造影で調べる。

血管造影はいわゆる、心臓カテーテル検査で、CAGなどと呼ばれる検査です。透視下で、手の動脈からカテーテルを入れて、心臓を映し出します。冠動脈の狭窄を見つけた場合、狭窄前後の圧変化を測定します。これをFFR:fractional flow reserveといいます。

とされています。

血管内にカテーテルを入れますので、侵襲的な検査に分類されます。

核医学検査で調べる。

心筋血流SPECTと言われる検査です。核医学の薬剤を注射して、画像検査します。

とされています。

MRI検査で調べる。

MRI検査で心臓を調べます。こちらは薬剤を負荷して、造影剤を注射して、MRI装置で検査します。核医学検査と同様に、

とされています。

MRI検査のすぐれた点は、虚血の診断能は核医学検査よりも優れているという点です。PET検査と同等と言われていますが、さらに遅延造影MRIと比較することで、虚血か梗塞かを鑑別できる点は、PET検査よりも優れています。

核医学検査とMRI検査は、注射はしますが、カテーテル検査のように侵襲的な検査ではありません。

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最後に

今回は、冠動脈が細いと言われた場合に、治療が必要となる場合はどのような時かについて説明しました。細い＝治療が必要というわけではないということが重要です。

また症状の有無も非常に重要で、症状がある場合は、特に注意が必要です。

心臓を栄養する血管を冠動脈と言います。

冠動脈血管造影検査（CAG）や心臓ドックでもある冠動脈CTでは、この冠動脈のどこに狭窄やプラークがどの程度あるのかを見る検査です。

その際に、狭窄やプラークがどこにあるかを、冠動脈の解剖名や番号を使って表現します。

「この血管の解剖や番号がややこしいので心臓は嫌い」、

「心臓の血管には苦手意識がある」

という人は非常に多いのです。

今回は、そんな冠動脈の解剖・番号についてまとめました。

また各冠動脈それぞれについて、番号のつけ方も解説しました。

つけ方を理解することで覚えるのにも役立つと思います。

では行きますよ！

冠動脈の解剖は？番号は？

まず冠動脈には大きく、

• 左冠動脈(LCA:left coronary artery)
• 右冠動脈(RCA:right coronary artery)

に分かれます。

左冠動脈(LCA)はさらに

• 左前下行枝(LAD：Left Anterior Descending)
• 回旋枝(LCX：Left Circumflex)

に分かれます。

これを冠動脈だけ抜き出すとこのようになります。

さらに米国心臓協会(AHA:American Heart Association)では、冠動脈に1-15番の番号をつけて分類しています。

細かいところはこの後説明します。

するとちょっとややこしいですが、以下のようになります。

ここでの一番のポイントは、

となります。

このように、

1. 右冠動脈 (#1-4)
2. 左前下行枝 (#6-10)
3. 左回旋枝 (#11-15)

の順番に番号が付いていくということをまず覚えておきましょう。

各冠動脈のポイントは？

次に各冠動脈の番号のつけ方を簡単に説明します。

右冠動脈(RCA  #1-4)について

右冠動脈はAMという枝、つまり鋭縁枝が出るところまでを2等分して、

• ＃1（proximal=近い）
• ＃2（middle=中間）

の２つに分けます。そして、このAMより遠いところを、

• ＃3（distal＝遠い）

という風に名前をつけます。

ここからちょっとだけ難しいですが、その＃3は左右の房室間溝と両側の心室間溝が交わる心十字と呼ばれる点から、複数の枝に分かれます。簡単に言うと、

• この複数に別れるところから先が＃4

となります。

図をみればわかりやすいと思います。

図を見ると、AVと4PDの２つがありますが、いずれも＃4ということでしょうか？

医師

その通りです、PDについてはちょっとややこしいので後で解説しますね。

左前下行枝(LAD  #6-10)について

まずこの左前下行枝は、左室の前壁や中隔を栄養する血管です。

その、

• 最初の中隔を栄養する大きな枝（第1中隔枝：SEP(1st major septal branch)）を出すまでが＃6

となります。

そして、その先を2等分して、

• ＃7（middle＝中間）
• ＃8（apical ＝尖部）

と名前をつけます。

そして、左室の前壁を栄養するのが対角枝(diagonal branch)と呼ばれる血管で、これが＃9、＃10となります。

• 最初に出る第1対角枝(D1)が＃9
• 次に出る第2対角枝(D2)が＃10

と名前をつけます。

[s一つ一つ見ていくと意味がわかりますね。

左回旋枝(LAD  #11-14)について

まず

• 鈍縁枝（OM）が分岐するまでが＃11（proximal=近い）
• その先が＃13（distal=遠い）

となります。

そして、

• 鈍縁枝（OM）自体が＃12

となります。

そして、

• ＃13から分岐する後側壁枝（PL）が＃14

となります。上の図を見ると＃12、14は同じ方向を向いており、ともに左壁の側壁を栄養する血管です。

ちょっと難しいPD

上の図を見ると、RCAの＃4にも、LCXの＃15にもPDという名前が付いているのがわかると思います。これは少しややこしいのですが、このPDはposterior descendingの略で、後下行枝と呼ばれます。

この後下行枝(PD)は、通常は右冠動脈(RCA)から分岐することが多いですが、人によっては、左冠動脈回旋枝（LCX）から分岐することもあるのです。

ですので、

• 右冠動脈(RCA)から分岐する場合は、＃4
• 左冠動脈回旋枝（LCX）から分岐する場合は、＃15

となります。

通常は右冠動脈から分岐するということは、この＃15は存在しない人が多いということでしょうか？

医師

その通りです。

細かい語句の日本語および英語は以下の通りです。

左前下行枝(LAD)

• D1(第一対角枝)：First Diagonal Branch
• D2(第二対角枝)：Second Diagonal Branch
• SEP(中隔枝)：Septal Branch

左回旋枝(LCX)

• OM(鈍縁枝)：Obtuse Marginal
• PD(後下行枝)：Posterior Descending
• PL(後側壁枝)：Posterior Lateral

右冠動脈(RCA)

• RVB(右室枝)：Right Ventricular Branch
• AM(鋭角枝もしくは鋭縁枝)：Acute Marginal branch
• PD(後下行枝)：Posterior Descending
• AV(房室結節枝)：Atrio-Ventricular

冠動脈の番号

• #1：RCA(右冠動脈)の付け根〜RVB(右室枝)
• #2：RVB(右室枝)〜AM(鋭縁枝)
• #3：AM(鋭縁枝)〜PD(後下行枝)
• #4：AV(房室結節枝)、PD(後下行枝)
• #5：LMT(左主幹部)
• #6：LMT(左主幹部)〜１本目のSB(中隔枝)
• #7：１本目のSB(中隔枝)〜D2(第2対角枝)
• #8：D2(第2対角枝)〜LAD(左前下行枝)の末梢
• #9：D1(第１対角枝)
• #10：D2(第２対角枝)
• #11：LMT(左主幹部)〜OM(鈍角枝)
• #12：OM(鈍角枝)
• #13：OM(鈍角枝)〜PL(後側壁枝)
• #14：PL(後側壁枝)
• #15：PD(後下行枝)

最後に

冠動脈を米国心臓協会(AHA:American Heart Association)による1-15番の番号の分類(AHA分類)に基づき、解説しました。

理解しながら覚えることにより、覚えやすくなると思います。

この記事が皆さんのお役に立てば幸いです。