脳梗塞には大きく3つの種類があり、

• 心原性脳梗塞
• アテローム血栓性脳梗塞
• ラクナ梗塞

がそれに該当します。

今回は脳梗塞の中でも、主に高血圧が原因となり、小血管に脳梗塞を多発することもあるラクナ梗塞について

• 症状
• 原因
• 診断(検査)
• 治療法

を図（イラスト）や実際のCT画像及びMRI画像、動画解説を用いてわかりやすく解説しました。

ラクナ梗塞とは？

ラクナという言葉はラテン語で「小さな空洞」を意味し、ラクナ梗塞は15mm以下の小梗塞のことを言います。

細い脳動脈（深部穿通枝）に起こる直径15mm以下の小さな梗塞で、高血圧のある高齢者に多く起こり、大脳基底核、内包、視床、橋など穿通枝領域に発生します。

下のように脳を栄養する血管には皮質動脈と穿通動脈があります。

このうちラクナ梗塞はより末梢の細い血管である穿通動脈領域の血管が詰まって起こる脳梗塞です。

以前は、脳梗塞といえばこのラクナ梗塞が最多でしたが、近年は血圧管理により減少傾向にあります。

大脳基底核とは？

大脳基底核とは、解剖学的な狭義の大脳基底核として

• 尾状核
• 被殻
• 淡蒼球

からなり、MRI画像の横断像では同じスライス(断面画像)で以下のように見ることができます。

またラクナ梗塞の好発部位の一つである視床も同じスライスで確認できます。

なお、広義の大脳基底核として、機能的に結びつきが強い中脳の黒質や間脳の視床下核を含めることがありますが、黒質や視床下核はラクナ梗塞の好発部位ではありません。

橋とは？

一方でラクナ梗塞の好発部位の一つである橋は「きょう」と読み、脳幹部を形成する構造の一つです。

ラクナ梗塞も脳幹出血も起こりやすい部位として重要です。MRIの横断像で解剖を見てみるとこのようになります。

関連記事）脳幹出血(橋出血)の症状や治療法、CT画像まとめ！

ラクナ梗塞の症状は？

ラクナ梗塞は、発生部位に対応して、5つの特徴的な症状が現れます。

これらはラクナ症候群としてまとめられています。

更に詳しく現れる症状を障害部位と共にご説明します。

純粋運動性不全片麻痺

障害部位：内包・橋・放線冠

• 顔面を含む対側半身の不全片麻痺
• 舌の対側への偏倚
• 構音障害

純粋感覚性脳卒中

障害部位：視床後腹側核

• 顔面を含む対側半身の感覚障害
• 手口感覚症候群

運動失調性不全片麻痺

障害部位：橋腹側・内包・放線冠

• 顔面を含む対側半身の軽い不全片麻痺
• 運動失調(片側の脱力・小脳失調症状)

構音障害・手不器用症候群

障害部位：橋腹側・内包膝部

• 構音障害
• 対側上肢の巧緻運動障害

感覚運動性脳卒中

障害部位：内包後脚・放線冠

• 顔面を含む対側半身の不全片麻痺
• 対側半身の感覚障害

しかし、症状は運動麻痺のみ、感覚障害のみなど比較的軽いことが多く、無症候性のこともあります。大脳皮質には病変がないため、意識障害や失語や失行などの皮質症状や痙攣などは見られません。

1回の発作の予後は一般的に良好ですが、繰り返す特徴があります。また、多発すると脳血管性認知症やパーキンソン症候群を呈することもあります。

ラクナ梗塞の原因は？

高血圧による細動脈硬化を基盤に発症します。

少し難しい話になりますが、上のように高血圧により小動脈にヒアリノーシスや血漿性動脈壊死といった変化が起こります。この血漿性動脈壊死により血管が閉塞することによって起こるのがラクナ梗塞です。

ただし上の表を見ていただくとわかるように、同じ血漿性動脈壊死といった変化でに血管が破綻することによって脳出血が起こります。

ラクナ梗塞と高血圧性脳出血は表裏一体であることがわかります。そのため、微小出血とラクナ梗塞は混在するがあります。

また、高血圧はラクナ梗塞だけでなく、主幹動脈〜直径400μmの穿通枝に粥状動脈硬化(アテローム硬化)をきたすことにより、アテローム血栓性脳梗塞の原因にもなります。

また、ラクナ梗塞の原因としては、高血圧以外にも以下のようなものもあります。

• 加齢
• 糖尿病
• 脂質異常症
• 喫煙

ラクナ梗塞の診断は？

• CT検査
• MRI/MRA検査
• 脳血管造影
• 頸動脈超音波検査

などで検査します。

CT検査

梗塞巣の描出を行い、低吸収域を認めます。しかし、CTでは病変が検出できないことも中にはあります。

症例　80歳代男性

たとえば上の画像ですと、両側の基底核や左の視床に多数の低吸収域（黒い抜け）を認めます。いずれも古い梗塞(陳旧性脳梗塞)を疑う所見です。

このように陳旧性のラクナ梗塞の場合は、境界明瞭な抜けとして描出されるためわかることが多いですが、新しい急性期のラクナ梗塞はわからないこともしばしばあります。CTと脳梗塞の見え方についてはこのようになります。

MRI/MRA検査

梗塞巣の描出を行い、高吸収域を認めます。特に、拡散強調像が有用です。
画像診断では、1.5cm以下の小病変を認めます。

しかし、アテローム血栓性、心原性の原因がある場合でも、初期にはラクナ梗塞で発症し進行することがあるため、脳主幹動脈の狭窄や心原性脳梗栓の可能性を否定することが重要です。

症例　60歳代男性　陳旧性脳梗塞フォロー（新規の症状はなし）

MRIの横断像の画像です。

拡散強調像で右の被殻に異常な高信号を認めています。

ADCの信号低下を認めており、新しい脳梗塞であることがわかります。

T2強調像で高信号を示しており、急性期以降の新規ラクナ脳梗塞と診断されました。

症例　50歳代男性

MRIの拡散強調像(DWI)で左の頭頂葉深部白質に異常な高信号を認めており、新しいラクナ梗塞を疑う所見です。

こちらの画像を動画で見てみる。

症例　50歳代　男性

一方でこちらの症例ではMRIの拡散強調像(DWI)では異常な高信号は認めていませんが、FLAIR像では、左の放線冠に異常な高信号あり。

古い（陳旧性の）ラクナ梗塞を疑う所見です。

症例　70歳代　女性

この症例も、右の被殻にFLAIR像で縁取りが高信号の抜けを認めています。

陳旧性ラクナ梗塞としてフォローされています。

脳血管造影・頸動脈超音波検査

狭窄・閉塞がないことを検査で確認します。

ラクナ梗塞の治療法は？

薬物療法が基本で、症状の改善、再発予防が大切です。

急性期の治療と、慢性期の治療に分けてご説明します。

急性期の治療

• 血栓溶解療法
• 抗血小板療法
• 抗凝固療法
• 危険因子の管理

を行います。

血栓溶解療法

発症後4.5時間以内であれば、アルテプラーゼによる経静脈的血栓溶解療法の適応を満たします。

抗血小板療法

急性期の再発予防として行われる治療法で、オザグレルナトリウムが第一選択薬となります。また、アスピリン投与のエビデンスもあります。

抗凝固療法

抗血小板療法だけでは改善しないケースでは、低用量ヘパリンによる抗凝固療法が行われることもあります。

危険因子の管理

高血圧・糖尿病・脂質異常症・心疾患など、危険因子となる疾患の治療を徹底し、管理することも大切です。

慢性期の治療

• 抗血小板療法
• 危険因子の管理

を行います。

抗血小板療法

シロスタゾールが再発予防に用いられます。また、アスピリンやクロピドグレルの使用も適用となっています。

危険因子の管理

危険因子となる疾患の治療徹底と共に、リハビリテーションも重要です。

脳梗塞とは脳の血管が詰まる病気ですから、血管が詰まるとその血管が支配している領域は虚血から壊死に陥ります。

その場所が、運動など重要な役割を果たす部位ならば、「麻痺」という形で症状が出てきます。

ところが、脳梗塞があるのに症状がない・無症状であるってことがあるんです！

「症状がないのにどうやって脳梗塞だってわかるの？」

という疑問が聞こえてきそうですが、それはMRIの画像検査をすればわかります。

• MRIで、古い梗塞の後が、残っている
• しかし症状がない

このような脳梗塞を無症候性脳梗塞（むしょうこうせいのうこうそく）と言います。

今回は、脳ドックでも見つかることが多い、この無症候性脳梗塞について

• 症状
• 原因
• 診断
• 治療

など、気になることについて説明します。

無症候性脳梗塞とは？

無症候＝症状がないという意味です。

ですので、無症候性脳梗塞とは、「症状がない脳梗塞」ということになります。

脳卒中の既往がないにも関わらず、人間ドックなどの脳のMRIやCTで、偶然発見されることが多いものです。

この無症候性脳梗塞は、多くは15mm以下の小さなタイプの小さな脳梗塞で、ラクナ梗塞とも呼ばれます。

医師

しかし、もちろん全てのラクナ梗塞が無症候性というわけではありません。

ラクナ梗塞について詳しくはこちら→ 【保存版】ラクナ梗塞とは？症状、画像診断、治療をわかりやすく！

無症候性脳梗塞の原因は？

• 高血圧
• 加齢
• 糖尿病
• 脂質異常症
• 喫煙

患者のほとんどに高血圧があり、その高血圧による細動脈硬化（細い動脈に起こる動脈硬化）を基盤に発症しますが、上記のそのほかのものも無症候性脳梗塞の危険因子となります。

これらの危険因子は、脳梗塞や脳出血とも同じものです。

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無症候性脳梗塞の診断は？

上に述べたように脳のMRIの検査をすると古い梗塞があるかどうかはわかります。

MRIの中でも、主に、

• T1強調像
• T2強調像
• FLAIR像

という撮影方法で撮影した画像から総合的に脳梗塞であるかどうかを判断します。

新しい急性期の脳梗塞の有無については、

• 拡散強調像(DWI)

という撮影でわかることが多いです。

• 「これまで全く症状はない」
• 「しかし古い脳梗塞があると言われた」

この状態が、無症候性脳梗塞です。

症例　60歳代　女性　無症状、過去に脳梗塞と診断されたことはない。

MRIのFLAIR像で白い縁取りをもつ黒い点を認めます。

またこの部位はT1強調像の冠状断像では、黒い抜けとして認めています。

陳旧性ラクナ梗塞を疑う所見です。

ただし、この方は症状はなく、また過去に脳梗塞と診断されたことも、脳梗塞を疑うような症状が出たこともありません。

したがって、無症候性脳梗塞と診断されました。

無症候性脳梗塞の治療は？

症状がない場合は、基本的に治療は必要ありません。

アスピリン®️という血液をサラサラにする抗血小板薬の適応は、あくまで症状がある脳梗塞に対して行われますので、症状がない脳梗塞には、よほどリスクが高い人でないと治療は必要がないと言われています。

また症状といっても、頭痛やめまいなど、その脳梗塞が関係ないと思われるような症状の場合も、同じように治療は必要ないと考えられています。

しかし、何もしなくていいのか？

といえば・・・そうではなく、今の状態（原因となる問題がある）では、再び脳梗塞を起こす可能性もあるということです。

つまり危険因子を取り除くために、その人がもつリスクに応じたそれぞれの治療を行う必要があるということです。

もしも次に脳梗塞が起こった場合、それが無症候性脳梗塞とは限りませんからね。

関連記事）

• 脳ドックの評判は？受ける前に知っておきたい5つのこと！
• 脳ドックを受けるべき人はどんな人？
• 脳ドックの検査内容は？何がわかるの？

古い脳梗塞は実は脳梗塞ではない可能性もある。

実は古い脳梗塞の場合、実は脳梗塞でないこともあるんです。

医師

少し、意味がわかりませんよね？

難しい話になりますが、詳しくお話しします。

高血圧や加齢により、脳の白質と呼ばれるところには、「慢性虚血性変化」と呼ばれる変化が出てきます。

この変化を「脳梗塞」と診断している医師も中にはいると言われています。

詳しくはこちら→脳MRIの慢性虚血性変化とは？イラストと画像でわかりやすく解説！

また脳の基底核などには、血管周囲腔と呼ばれる生理的な空洞ができることもあるのですが、これもまた「脳梗塞」と診断している可能性があるということです。

• 慢性虚血性変化（深部白質変性）
• 血管周囲腔

は脳梗塞ではありません。

つまり・・・脳梗塞ではないのに、脳梗塞と診断されているケースもあるということです。

しかし実際、とくに小さな脳梗塞の場合は診断の難しいケースがあるのも事実です。

上に述べた慢性虚血性変化が目立つ人の場合、その中に小さな脳梗塞が紛れている可能性もあるからです。

ところが、明らかに脳梗塞がないのに慢性虚血性変化が少しでもあれば＝脳梗塞とされるケースもあり、それは問題です。

脳の血管に狭窄があると言われた！治療が必要？

脳ドックなどを受けると、脳のMRIの検査とセットで上のような、脳の血管の撮影であるMRAを受けることが多いです。

ここで狭窄が見つかった場合、治療が必要なのでしょうか？

この場合も、症状がなければ、アスピリン®︎などの抗血小板薬は必要ないと言われています。

あくまで、症状がある場合に、抗血小板薬による治療を開始するのが基本です。

ただし、狭窄が高度である場合は、症状がなくても抗血小板薬の治療が行われることはあります。

参考文献：病気がみえる vol.7:脳・神経 P65・74〜83
参考文献：全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P126〜128

最後に

脳梗塞があっても症状がないこともある、という無症候性脳梗塞についてまとめました。

「脳梗塞なのに症状がないってどういうこと？」という疑問は晴れたと思います。

無症候性脳梗塞が見つかった場合、必ずしも治療は必要ではありませんが、過去に脳梗塞が起こったという事実があるわけですので、危険因子があれば生活習慣の改善を含め、その治療は必要になります。

それと同時に、慢性虚血性変化と言われる大脳の白質の変化に紛れて、脳梗塞の診断は時に難しいこともあるということは覚えておいてください。

ただし、明らかに脳梗塞ではないものを、脳梗塞と診断されることもあるので、注意は必要です。

脳のCTやMRI検査を行うと小さな脳梗塞が見つかることがあります。

小さな梗塞は通常ラクナ梗塞と呼ばれ、脳の血管の中でも細い動脈である穿通動脈（せんつうどうみゃく）が詰まることによって起こる脳梗塞です。

小さな梗塞は症状を起こす場合と、起こさない場合があります。

症状を起こさない脳梗塞を無症候性脳梗塞と言います。

今回はこの小さな脳梗塞について、

• どのような症状を起こすことがあるのか
• 原因は何なのか
• 診断はどのようにするのか
• 治療は必要なのか、その場合どのような治療を行うのか

について、解説しました。

小さな脳梗塞の症状は？

小さな脳梗塞の場合、通常ラクナ梗塞という15mm以下のサイズのものを指します。

小さな脳梗塞は、脳梗塞が起こった場所により症状を起こしたり起こさなかったりします。

小さな脳梗塞で症状がない場合

症状を起こさない脳梗塞を上に述べたように無症候性脳梗塞と言います。

たまたま脳ドックで見つかった場合、症状が出ない無症候性脳梗塞のことがほとんどです。

医師

しかし、小さい脳梗塞だから必ずしも症状が出ないというわけではありません。

小さな脳梗塞で症状がある場合

脳梗塞が起こった部位に「錐体路」と呼ばれる運動神経が通る場所であれば、麻痺を起こすことがあります。

このように小さな脳梗塞であっても、そこが重要な役割を果たす部位であるならば、それに相応する障害・症状が起こります。

ラクナ梗塞の5つの特徴的な症状（ラクナ症候群）として、以下のようなものが知られています。

なお、以下の障害部位で出てくる解剖は次のMRIの実際の画像で示す図のようになります。
（なおいずれの構造も左右にありますが、下の図では向かって右側のみを表示しています。）

純粋運動性不全片麻痺

障害部位：内包・橋・放線冠

• 顔面を含む対側半身の不全片麻痺
• 舌の対側への偏位
• 構音障害

純粋感覚性脳卒中

障害部位：視床後腹側核

• 顔面を含む対側半身の感覚障害
• 手口感覚症候群

運動失調性不全片麻痺

障害部位：橋腹側・内包・放線冠

• 顔面を含む対側半身の軽い不全片麻痺
• 運動失調(片側の脱力・小脳失調症状)

構音障害・手不器用症候群

障害部位：橋腹側・内包膝部

• 構音障害
• 対側上肢の巧緻運動障害

感覚運動性脳卒中

障害部位：内包後脚・放線冠

• 顔面を含む対側半身の不全片麻痺
• 対側半身の感覚障害

医師

脳のどこに脳梗塞が起こったかにより、生じる症状がこのように違のです。

ラクナ梗塞について詳しくはこちらで説明していますので、ご覧ください。→【保存版】ラクナ梗塞とは？症状、画像診断、治療をわかりやすく！

小さい脳梗塞の原因や治療は？

この小さな脳梗塞は、高血圧との関与が強く示唆されており、血圧を下げる治療によりその進行を抑えらえる可能性が高いと考えられています。

また脳梗塞には動脈硬化が深く関与しており、高血圧以外の危険因子である脂質異常・喫煙・糖尿病などがある場合はそれらの治療が必要となります。

症状がない場合は、脳梗塞自体に対する治療は必要がないと言われていますが、既になんらかの症状が現れている場合、脳梗塞自体に対する治療が必要です。

• 血栓の増大予防
• 梗塞巣の拡大防止
• 再発予防

を目的として、薬物療法を主体とした治療がおこなわれます。

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小さな脳梗塞の診断は？

医師による問診・身体診察のほか、CTやMRIといった画像検査を合わせて診断されます。

とくに新しい脳梗塞の有無についてはMRI検査が有用です。

CTでも脳梗塞の診断は可能なことはありますが、基本的に小さな梗塞の場合は陳旧性（古い）の梗塞しかわかりません。

関連記事）【画像あり】脳梗塞はCTでわかるの？MRIの方がよい？

ですので、基本的には脳梗塞の診断は新しいもの（急性期のもの）・古いもの（陳旧性のもの）を含めて脳のMRIで行います。

新しい脳梗塞は拡散強調像（DWI）で異常な高信号となる点が最大のポイントとなります。

一方で古い脳梗塞、とくに小さな梗塞の場合は、MRIの

• T1強調像
• T2強調像
• FLAIR像

と呼ばれる撮像方法から信号のパターンを組み合わせて診断されます。

医師

このラクナ梗塞の信号の組み合わせ、鑑別として問題になる白質病変や血管周囲腔における信号の組み合わせについては以下のようになります。

• FLAIR像で周囲に高信号を認め、
• T1強調像で抜けている＝低信号になっている

のがラクナ梗塞の特徴です。

症例　60歳代　女性　無症状、過去に脳梗塞と診断されたことはない。

MRIのFLAIR像で高信号の（白い）縁取りをもつ低信号の（黒い）点を認めます。

またこの部位はT1強調像の冠状断像では、低信号の（黒い）抜けとして認めています。

陳旧性ラクナ梗塞を疑う所見です。

ただし、この方に症状はなく、また過去に脳梗塞と診断されたことも、脳梗塞を疑うような症状が出たこともありません。

したがって、無症候性脳梗塞と診断されました。

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脳ドックで診断された「小さな脳梗塞」の注意点

脳ドックで小さな脳梗塞と診断されたものは、「古い脳梗塞がある」といった言い方をされることも多くあります。

注意すべきは、血管周囲腔という正常構造の目立つ人がいて、これを脳梗塞と誤診しないようにすることです。

またしばしば問題になるのがやはり白質病変であり、慢性虚血性変化とも呼ばれます。

これらを、安易に「脳梗塞」と診断しないことが大事です。

鑑別方法としては、上の表が参考になります。

参考文献：病気がみえる vol.7:脳・神経 P65・74〜83
参考文献：全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P126〜128

最後に

脳ドックで小さな古い脳梗塞が見つかったということは、必ずしも悪いことではありません。

過去に脳梗塞を起こしたということは、次にも脳梗塞を起こす可能性があります。

そして、次に脳梗塞が起きた場合、小さな脳梗塞とは限りません。

そのため、脳ドックを行ったことで、

「次起こるかもしれない脳梗塞を予防するために気をつけることができる」

とプラスに考えることができるからです。