しかし、子供だけではなく、大人でも起こります。

激しくしつこい咳が特徴でもあり、どれくらい症状が続くのかと心配になる方も多いと思います。

そこで今回は、マイコプラズマ肺炎（英語表記で「Mycoplasma pneumonia」）について

• 症状
• 潜伏期間
• 出席停止期間
• 検査（CT画像を中心に）
• 治療

など、イラストと実際にマイコプラズマ肺炎と診断されたCT画像を用いて徹底的にまとめました。

マイコプラズマ肺炎とは？

肺炎は大きく細菌性肺炎(定型肺炎)と非定型肺炎に分けられ、マイコプラズマ肺炎は後者の非定型肺炎の代表的な肺炎です。

市中肺炎の9〜29%を占め、入院を必要とする市中肺炎の5%を占めます。

• 飛沫感染（咳やくしゃみにより感染）
• 接触感染（細菌が付着した物品などに触れた手が何らかの理由で口に入ることにより感染）

が感染原因となります。

健康な若年者に多く起こるため、学校や保育園・幼稚園といった場所で流行します。

2000年以降、増加傾向にありますが、とくに2011年以降は著しく発生数が増えています。

マイコプラズマ肺炎の症状は？

乾いた頑固な咳が有名ですが、下のような症状があります。

• 咳嗽
• 喀痰
• 悪寒
• 発熱
• 胸痛
• 頭痛
• 全身倦怠感

などがあります。

また、肺では、重症の閉塞性細気管支炎の合併やARDSをきたすこともあります。

上の2症例目のように、広範なコンソリデーションをきたす場合も重症化のリスクがあり注意をする必要があります。

医師

マイコプラズマは非定型肺炎の代表的なものです。

非定型肺炎についてはこちらで詳しく掲載しました。→非定型肺炎とは？細菌性肺炎との違いは？診断から治療まで！

非定型肺炎では、細菌性肺炎(定型肺炎)には効果的な合成ペニシリンやセフェム系抗生物質が効きません。マクロライド系の抗生物質など別の抗生物質が必要となります。

つまり治療方法が異なるため、非定型肺炎を定型肺炎と分けることが大事です。

そこで今回は非定型肺炎についてまとめました。

非定型肺炎とは？細菌性肺炎との違いは？

上で述べたように、非定型肺炎とは、

• 通常の細菌とは異なる非定型病原体によって起こされた肺炎

のことです。

原因菌が通常と異なるから、非定型ということで、さらに症状などの臨床像も異なるという意味でも非定型です。

細菌性肺炎と非定型肺炎には症状と、採血検査に次のような違いがあります。

非定型肺炎では、呼吸器以外の症状が出たり、白血球上昇がないことがあるんです。

そしてこららの臨床所見を元に細菌性肺炎と非定型肺炎の鑑別を行った場合、

• 感度は80%程度
• 特異度は90%程度

と報告されています。ただしレジオネラ肺炎は除きます。(呼吸器感染症に関するガイドライン；日本呼吸器学会、2008)

かなり有効だということです。

非定型肺炎にはどのような原因菌による肺炎がある？

非定型肺炎に分類される原因菌には、以下ものが含まれます。

• マイコプラズマ肺炎(Mycoplasma pneumonia)
• クラミドフィラ肺炎(Chlamydophila pneumonia)
• レジオネラ肺炎(Legionella pneumonia)
• ウイルス性肺炎(viral pneumonia)

など。

非定型肺炎の原因菌(非定型病原体)の特定は？

病原体を同定するための検査にはどのようなものがありますか？

以下のような検査で鑑別します。

グラム染色

ただし、非定型病原体はいずれも染色されないため、除外診断目的で使われます。

喀痰培養

レジオネラが疑われる場合に施行されます。

各種抗原検査

• 咽頭ぬぐい液：インフルエンザ迅速診断、マイコプラズマ迅速診断キット
• 尿：肺炎球菌、レジオネラ

インフルエンザの迅速キットはよく見ますね。

レジオネラ尿中抗原の注意点

レジオネラの場合、血清型1,6型の２つが人体に病原性を有するがこの検査では1型のみしか検出できず、尿中レジオネラ抗原が陰性であっても、否定することができません。

肺炎球菌尿中抗原の注意点

また、肺炎球菌の尿中抗原では、数週間以内に肺炎球菌性肺炎の既往があったり、肺炎球菌ワクチンの接種がある人では、肺炎球菌に感染していなくても陽性となる（偽陽性）ことがあります。それ以外には小児で偽陽性となることがあるので注意が必要です。

ペア血清を含む各種抗体検査

マイコプラズマ、ウイルス、クラミドフィラなどで用いられます。

最も確実な方法ですが、検査結果が出るまでに時間がかかるため、その場での初期治療には役立ちません。

寒冷凝集反応

主にマイコプラズマで用いられます。

非定型肺炎のそれぞれの病原体の特徴は？

それぞれの特徴は以下の通りです。

マイコプラズマ肺炎

マイコプラズマ病原体(Mycoplasma pneumoniae)による肺炎。

市中肺炎として頻度が高い病原体です。

診断には凝集反応やマイコプラズマ抗体などの血清免疫反応が利用されます。

画像上は気管支肺炎〜細気管支肺炎像を示す。気管支壁の肥厚も来たす。

胸部CTに置いて左の下葉に小葉中心性の分布を示す結節を多数認めています。気管支壁の肥厚も認めており、マイコプラズマにも矛盾しない所見です。（抗体検査でマイコプラズマと診断された。）

クラミドフィラ肺炎

肺炎クラミドフィラ(Chlamydophila pneumoniae)による肺炎。

非細菌性の代表的な病原菌であり、画像上は、基本は気管支肺炎像を示します。

レジオネラ肺炎

レジオネラ(Legionella pneumophila)による肺炎。

抗菌薬の選択を間違えると致死的になる場合があり重要な感染症です。

レジオネラは水周りに存在すること多く、温水施設や給水施設の水垢や粘液内部に存在します。

画像上は、肺炎球菌性肺炎などと区別がつかないこともありますが、比較的広範なすりガラス影の中に斑状のコンソリデーションが混在するパターンです。

またレジオネラ肺炎は神経症状や消化器症状、低Na血症といった症状をきたすこととがあります。

ウイルス肺炎

ウイルス肺炎は大きく2つに分けられ、

• 市中肺炎の病原体としての呼吸器ウイルス（インフルエンザウイルス、パラインフルエンザウイルス、ニューメタモウイルス、RSウイルスなど）
• 麻疹水痘ウイルスによる肺炎、サイトメガロウイルス肺炎(CMV:cytomegalovirus)

があります。

画像上は、気管支肺炎とまだらなすりガラス影が主体の肺炎となります。

末梢優位に両側にまだらな斑状のすりガラス影を認めます。気管支壁の肥厚もあり。インフルエンザAが陽性であり、他の非定型肺炎の起炎菌はいずれも抗体陰性であったため、インフルエンザウイルス肺炎と診断されました。

最後に

非定型肺炎とはどういうものなのか、なぜ非定型なのかといったところから、非定型肺炎の起炎菌、診断方法、各論にわたり見ていきました。

いわゆる定型肺炎である細菌性肺炎と、非定型肺炎では治療が異なります。ですので、いかにこれらをまずは鑑別できるかがポイントになります。鑑別できない場合は、両方に効果的な抗生剤を使うことになります。

• 市中肺炎
• 医療・介護関連肺炎
• 院内肺炎

の３つに分類されます。下にいくほど、耐性菌が増えて重症化しやすいとされます。

今回は市中肺炎について、その原因菌から症状、重症度分類、治療までまとめてみました。

市中肺炎とは？

市中(しちゅう)肺炎ってどういう意味でしょうか？

医師

市中肺炎とは次のような方に起こる肺炎です。

一般的に病院外で社会生活を営む健常人に起こる肺炎を市中肺炎といいます。つまり、介護が必要であったり、入院中ではない方ということです。

上気道のウイルス感染に引き続いて生じることが多いとされます。

ということは大多数の人は肺炎にかかると市中肺炎ということでしょうか？

医師

その通りです。

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市中肺炎の原因菌は？

肺炎には定型肺炎と呼ばれる細菌性肺炎の他に、マイコプラズマなどが原因となる非定型肺炎があります。その２つに分けて見ていきましょう。

市中肺炎の細菌性肺炎の原因菌は？

• 肺炎球菌(Streptococcus pneumoniae):最多
• インフルエンザ菌(Haemophilus influenzae)
• モラキセラ・カタラーリス(Moraxella catarrhalis)

と言った細菌が中心となります。その他、

• 黄色ブドウ球菌(Staphylococcus aureus)
• 緑膿菌(Pseudomonas aeruginosa)
• 肺炎桿菌(クレブシエラ)(Klebsiella pneumoniae)

など院内肺炎の原因となりやすい菌が市中肺炎の原因菌となることもあります。

市中肺炎の非定型肺炎の原因菌は？

一方で非定型肺炎では、

• マイコプラズマ (Mycoplasma)
• クラミドフィラ(Chlamydophila)　：以前はクラミジアと呼ばれていた。
• インフルエンザ ウイルス(Influenzavirus)

が原因菌となります。

原因菌は推定できる？

これらの菌は、肺炎になった人の喫煙状態やアルコール多飲、職業暴露やペットの有無などを考慮して原因菌を推定していくことになります。

医師

代表的な肺炎の特徴を少し見てみましょう。

肺炎球菌性肺炎

レントゲンやCTで大葉性肺炎という明らかな陰影を認めたり、咳や鉄さび色の痰が出たりすることが特徴です。

インフルエンザ菌による肺炎

小児に多いとされ、肺炎のほか、中耳炎や副鼻腔炎、髄膜炎の原因となります。

肺炎桿菌(クレブシエラ)性肺炎

喫煙者やアルコール多飲、糖尿病の人による誤嚥により生じるとされます。

黄色ブドウ球菌性肺炎

気管支肺炎から始まり、肺膿瘍や膿胸といって肺や胸腔に膿（膿）を作ることがあります。

市中肺炎の症状は？

症状にはどのようなものがあるでしょうか？

医師

以下の症状があります。

• 発熱
• 呼吸苦
• 咳
• 喀痰

と言った非特異的なものです。

ただしこれらの症状が見られないこともあるので特に高齢者には注意が必要です。逆に高齢者では、咳も熱もないのに、肺炎で急性に意識障害をきたすことがあります。

医師

高齢者の急性意識障害では、特に血圧が低い場合は肺炎や尿路感染も頭に入れる必要があります。

血圧が高い場合はどうでしょうか？

医師

血圧が高い場合の意識障害は、脳出血などをまず考える必要があります。

市中肺炎の重症度分類は？ガイドラインは？

市中肺炎の重症度はどのように決められますか？

医師

以下のA-DROPシステムで決められます。

市中肺炎の重症度分類(A-DROPシステム）とは？

以下の５項目で評価します。

1. 年齢(Age)
2. 脱水(Dehydration)
3. 呼吸状態(Respiration)
4. 意識レベル(Orientation)
5. 血圧(blood Pressure)

それぞれ大文字部分を取って、A-DROPです。

年齢

男性の場合70歳以上、女性の場合75歳以上

脱水

BUN 21mg/dl以上または脱水あり。

呼吸状態

SpO2 90%以下(PaO2 60Torr以下)

意識レベル

意識障害がある。

血圧

収縮期血圧が90mmHg以下

これら５項目を１つ１つ評価をして、重症度分類をします。

ただし、ショックがあれば１項目のみでも超重症とします。(成人市中肺炎診療ガイドライン、2007)

これを評価することで、肺炎患者の予後と強い相関を示すといわれています。

レントゲンやCTは重症度に関係ないのですね？

医師

そうですね。陰影の強弱は重症度分類には入っていません。

ちなみに、院内肺炎の場合は、陰影の強さも評価項目に入っています。→院内肺炎の重症度分類。

市中肺炎の診断は？

市中肺炎の原因菌ってどうやってわかるのですか？

医師

最終的にはグラム染色が必要となります。

肺炎の菌の同定

肺炎の人の喀痰をグラム染色し見える菌には、

• 肺炎球菌：グラム陽性双球菌
• インフルエンザ桿菌：グラム陰性短桿菌
• モラキセラ・カタラーリス：グラム陰性球菌

があります。クレブシエラ(グラム陰性桿菌)も稀に見えると言われています。

肺炎の原因菌で同定しにくいものは？

一方で、マイコプラズマ、クラミドフィラ、レジオネラといったいわゆる非定型肺炎を起こす菌はグラム染色では見えません。

また、マイコプラズマ、クラミドフィラの血清学的検査は偽陰性・偽陽性が多く診断するのが難しいと言われています。

レジオネラについては、尿中抗原検査があり、感度・特異度ともに高いのですが、血清型1,6型の２つが人体に病原性を有し、この検査では1型のみしか検出できず、尿中レジオネラ抗原が陰性であっても、否定することができません。

グラム染色でわからないものは同定しにくいことがあるんですね。

市中肺炎の治療は？

菌を同定したらそれに対して抗生物質を投与します。

肺炎球菌の治療

肺炎球菌の多くはペニシリンに感受性があります。しかしほとんどがマクロライド耐性と言われます。

ですので、原因菌がわからない場合には、マクロライド単体というのは効かない可能性がありますので、ペニシリンであるβラクタム＋マクロライド系抗生剤を処方するのが妥当です。

インフルエンザ桿菌、モラキセラの治療

第３世代セファロスポリンで治療を始めて、培養の結果の感受性を見ながらde-escalationしていきます。de-escalationとは抗生剤をより狭めていくということです。

非定型肺炎の治療

マイコプラズマ、クラミドフィラといった非定型肺炎にはペニシリンであるβラクタム系の抗生物質は効きません。従って、マクロライド・ニューキノロン系の抗生物質を用います。

非定型肺炎なのか定型肺炎なのかどちらかわからない時には、両方つまり、βラクタム＋マクロライド系などを使って治療を開始します。

ニューキノロンの落とし穴

レボフロキサシンなどのニューキノロンは定型肺炎にも非定型肺炎にも効果的であり、欧米などでは好んで用いられますが、実は落とし穴があります。それは結核にも効いてしまうということです。

結核に効いても根本的に結核の治療にはつながりません。つまり結核であることがマスクされてしまうということです。

効いてしまうことで病気が隠れてしまうということなんですね。

医師

その通りです。

ですのでキノロンは結核が除外できた場合に使うべきと言われますが、実際結核を除外するのは難しいケースが多いです。

さらにキノロンは緑膿菌という菌までカバーしてしまいますが、市中肺炎でここまでカバーする必要がありませんので、無駄も多いとも言えます。

関連記事）

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• 肺結核まとめ！症状から検査、画像診断まで！

市中肺炎の最近のトピックスは？

市中肺炎型のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(CA-MRSA)

MRSAとは、メチシリン耐性の黄色ブドウ球菌のことで、メチシリンという抗生物質が効かない黄色ブドウ球菌という意味です。

主に、院内肺炎などで見られる傾向にありましたが、最近、市中肺炎型のメチシリン耐性黄色ブドウ球菌(CA-MRSA：community acquired methicillin resistant Staphylococcus aureus)の増加が危惧されています。

関連記事）MRSAの感染対策で重要なポイントは？検査は？

マクロライド耐性マイコプラズマ

また、非定型抗酸菌の代表であるマイコプラズマ肺炎には、マクロライド系薬が効果的と長く使われていますが、このマクロライドが効かないマクロライド耐性のマイコプラズマが増加しているといわれています。

もともとこれは小児に報告されていましたが、近年成人においても増加が報告されています。

まとめ

• 市中肺炎とは、病院外で健常人に起こる肺炎のこと。
• 原因菌は肺炎球菌が最多。非定型肺炎ではマイコプラズマが多い。
• 重症度はA-DROPで評価する。