プラークとは頚動脈内に限局的に突出した病変のことで、

• 高血圧症
• 高脂血症
• 糖尿病
• 喫煙
• 加齢

などのリスク要因が増えることで生じます。

このプラークが増加してくると、血液が流れる部分が狭くなっていき、また脳への血流が途絶えてしまうと脳梗塞を引き起こします。

それではこのプラーク、どのように治療するのでしょうか？

また、治療に際してのメリットやデメリットは？

そこで今回は、

• 頸動脈プラークの治療法は？メリットやデメリットは？
• 狭窄率はどれくらいで治療の対象になるの？
• 何科を受診するの？
• 頸動脈のプラークの種類は？
• エコーの輝度によってプラークを診断できるの？

以上について解説していきます。

頸動脈プラークの治療法は？

頸動脈とは脳に向かう大事な血管であり、この血管の血流が途絶えてしまうと脳梗塞を引き起こします。

頸動脈は頭側に向かって途中で二つに分かれ、それぞれ内頸動脈と外頸動脈と呼ばれますが、このうち、内頸動脈が脳に血液を供給する血管でとなり大変重要な働きをしています。

内頸動脈にプラークが認められる場合、内頸動脈はあまり太くないので血管の中身が塞がってしまうと血液は流れなくなりますから、脳に十分な血液が供給されなくなり脳梗塞などを引き起こす可能性があるのです。

また、プラークの一部が欠け血流に乗って脳の細かな血管に詰まってしまう場合でも、脳梗塞を起こしてしまうことがあります。

検査で異常値が認められた場合は、動脈硬化が進んだ事によるプラークの形成と血管の狭窄が原因となります。

それでは、プラークが認められた場合にはどうすればよいのでしょうか？

すでにプラークや狭窄が見られる場合には、以下の治療法が有効となります。

• 内科的治療
• 頸動脈内膜剥離術(CEA)
• 頸動脈ステント留置術(CAS)

それでは、上記の治療法を詳しく説明していきます。

内科的治療

脳梗塞を起こす主な原因は、頸動脈狭窄部で出来た血栓が血管を詰まらせることですので、血栓が出来ないように抗血小板薬や抗凝固薬（血液を固まりにくくする薬剤)の点滴や内服治療、管理も行ないます。

アスピリン製剤や、クロピドグレルには、血小板の働きを抑えて血液が固まるのを防ぐ抗血小板作用があり、服用を継続することで脳梗塞、心筋梗塞といった循環器疾患の予防効果が期待できます。

 頸動脈血栓内膜剥離術（CEA）

全身麻酔をかけた後に頸部の皮膚を切開し、頸動脈に到達します。動脈を切開して、手術用顕微鏡で確認しながら、動脈を狭くしている原因であるプラークを除去する手術です。

内頚動脈をクリップで留めて血流を完全に遮断し、血管を開いてすべてのプラークを除去します。

手術に要する時間は、約2～3時間ほどです。

メリット

• 病変を確実に除去できるため、頸動脈狭窄症に対するもっとも標準的で確実な治療法。
• 手術前後の投薬管理の負担が少なく（抗血小板剤を術前に1剤）、術後はそのまま継続、あるいは病変が片側なら中止も可能。
• 保険点数=29250点と低く経済的・精神的負担が少ない。

デメリット

• 総頚動脈が内頚動脈と外頸動脈のふたつに分岐している部分のすぐ近くには舌の神経があるため、その神経に触れてしまうと、一時的に麻痺が生じたり、舌が曲がってしまうなどの合併症が起こる危険性がある。
• 全身麻酔が可能でなければ手術は適用ならない。
• 反対側の頸動脈高度狭窄、病変部が著しく高位、高齢者、心疾患合併症、頸動脈血栓内膜剥離術後再狭窄、放射線治療後、大動脈炎症候群、はこの手術を行なう場合の高危険群と考えられる。
• 再狭窄が10 %程起こる例が報告されており、経過観察が必となる。
• 前頸部に創部痕を残すが、傷跡は時間と共に目立たなくなって行く。

 頸動脈ステント留置術（CAS）

局所麻酔下に、足の付け根の血管(大腿動脈）からカテーテルを誘導して、血管の中から狭窄部位をカテーテルの先についた風船で広げ再び狭窄しないようにする治療です。

頚動脈の狭窄部分ステントと呼ばれる金属性の網状の筒を留置して、血管を拡張させ、プラークを壁に押しつけ安定させる方法で、こうすることで、良好な血行を確保することが可能となります。

治療時間は通常２時間ほどです。

メリット

• 内膜剥離術と比較して体の負担が少なく、高齢者や色々な合併症を持った患者でも行なえる。
• 術後の安静期間や入院期間も短い。

デメリット

• 例えアンジオガードフィルターを使用していても血管拡張時にコレステロールの破片や血栓が脳内に流れていって脳梗塞を生じる危険性があり、 この場合、半身麻痺や言語障害などの後遺症を残すこともある。
• 発生率は低いが、血管拡張後に脳内への血流量が多くなりすぎて、脳出血を起こすこともある。
• 抗血小板薬の内服を継続しなくてはならず、特に術後数ヶ月は多く飲まなければならないため出血リスクが高まる。
• 保険点数=33150点となり、頸動脈血栓内膜剥離術（CEA）に比べて高くなる。

狭窄率はどれくらいで治療の対象になるの？

上記の治療法を決める上で重要なのは、狭窄率で、症状の有無と狭窄率および手術の危険性により決まります。

血管造影での狭窄率から30-49％を軽度、50％～69％を中等度、70％以上を高度とするものが一般的です。

無症状で狭窄度が60 %未満、もしくは症状有りで狭窄度が50 %未満の場合

→手術的治療は奨励されず、動脈硬化の治療を行い、抗血小板剤を内服することになる。

無症状で狭窄度が60 %以上、もしくは症状有りで狭窄度が50 %以上の場合

→まずは動脈硬化の治療を行い、抗血小板剤を内服し、その後に手術的治療がすすめられる。

症状があり、狭窄度が50 %以上だが、手術の危険性が高い場合

→まずは動脈硬化の治療を行い、抗血小板剤を内服し、その後に頸動脈ステント留置術がすすめられる。

無症状で狭窄度が80 %以上だが、手術の危険性が高い場合

→まずは動脈硬化の治療を行い、抗血小板剤を内服し、その後に頸動脈ステント留置術がすすめられる。

頚部頚動脈狭窄の治療は、狭窄率の少ないものに関しては禁煙や生活習慣の改善が第一ですが、狭窄率がある程度以上になると一定の割合で脳梗塞を生じるため治療適応となります。

頸動脈にプラークが見つかった場合、何科を受診するの？

健康診断で頸動脈にプラークが見つかりました・・・何科を受診すればよいのでしょうか？

脳血管内科や神経内科、循環器科などが良いでしょう。

動脈硬化は血管の病気ですから循環器内科や心臓血管外科といった診療科で扱っている病気です。

これらの医療機関以外でも基本的な検査を行っているクリニックなどもあり限定されていませんので、事前にチェックする事をおすすめします。

頸動脈狭窄症で脳梗塞を起こしたり、頸動脈狭窄症と診断された場合は、脳卒中が専門の神経内科医や脳神経外科医に相談して下さい。

頸動脈プラークの種類は？

プラークには2つの種類があります。

• 脳梗塞を起こす危険の高い＝「不安定」プラーク
• 危険の低い＝「安定」プラーク

狭窄の程度が同じでも、プラーク内に脂質成分や出血が多い「不安定」プラークは、脳梗塞を発症する危険が高いので、積極的な治療が必要です。

頸動脈プラークの存在診断は頸部エコー検査で十分とされていますが、質的診断，特に不安定プラークかどうかの評価に超音波，CT，MRIのいずれが最適かということについては，いまだ十分に検証されていません。

エコーの輝度によってプラークを診断できるの？

エコー輝度は、以下の3郡に分かれます。

• 低輝度（echolucent, hypoechoic）
• 等輝度（echogenic, isoechoic）
• 高輝度（calcified, hyperechoic）

低輝度はB-mode のみで見えにくいもの、等輝度は筋肉や内中膜の輝度に近いもの、高輝度は骨の輝度に近いものとされていますが、実際に検査する者により評価が異なることも多いために注意が必要となります。

エコー輝度と病理組織との関連は、以下と対応しているとされています。

• 低輝度→血栓や粥腫
• 等輝度→繊維性組織
• 高輝度→石灰化

頸部エコー検査における不安定プラークとは？

頸部エコー検査における不安定プラークとは、

• 低輝度プラーク
• 潰瘍を形成（2mmを超える陥凹）しているプラーク
• 可動性を有するプラーク

であり、脳梗塞発症の高リスク状態とされます。

症例　70歳代女性　脳梗塞発症

右の総頚動脈に低輝度のプラーク形成を認めています。

プラーク内には2,2mm(>2mm)の潰瘍を認めており、不安定プラークと診断できます。

なお、プラーク内部のエコー性状の診断は臨床的にも重要ですが、小さなプラーク（プラーク厚が2mm未満で潰瘍形成を伴わないプラーク）はエコー輝度による分類が困難な場合が多くいため、プラークのエコー輝度による分類は必要ないと考えられています。

また、大きなプラークは通常不均一なことが多く、これらの病変が入り交じった複合病変であることが多いとされます。

輝度の評価は現在定性的な評価であるため検者による誤差が大きく、定量的な評価も試みられています。

まとめ

今回のポイントのまとめ！

脳卒中は日本人の死亡原因のトップ３に入っており、多くの方が罹りうる病気です。この病気は、くも膜下出血や脳内出血のように血管からの出血による場合もあれば、脳梗塞に代表されるように脳の血管が詰まる場合もあります。

近年、頸動脈エコー検査などで、症状がないのに、頸動脈の狭窄や脳動脈瘤が発見される患者さんが増えていますので、リスク要因のある方は積極的に検査を受けることをおすすめします。

• PAU
• ULP

という言葉が出てきます。

両方とも壁が欠損しているように見え、一見似ていますが、実は全く異なるものです。

そこで今回は、PAUとULPの違いについてわかりやすくまとめてみました。

PAUとは？

PAUについて説明すると・・・

まず、高血圧や脂質異常症などが原因となり、動脈硬化が起こります。

動脈硬化が起こると、動脈の壁内に粥腫(アテローマ)と呼ばれるプラークが形成されます。

プラークが破綻した場合、潰瘍が形成されていき、潰瘍が中膜以下に達したものをPAU(penetrating atherosclerosing ulcer)と呼びます。(Ann VascSurg 1:15-23,1986.)

PAUの読み方はそのまま「ピーエーユー」です。

プラークに潰瘍が形成されることはしばしばありますが、中膜を破ることはまれとされます。

つまり、

• PAUは動脈硬化がベースにある。

ということがわかります。

そして、このPAUというのは、顕微鏡で診断する病理組織学的概念なのです。

一方で、このあと説明する、ULPというのは主にCT検査における画像所見上の概念です。

つまり、これらの用語は使われる土俵がそもそも違うということです。

PAUの特徴は？

PAUの特徴は以下の通りです。

• 発症年齢は70歳以上。
• 心疾患、脳血管疾患などの合併が多い。
• 部位は、大動脈球部から下行大動脈に好発し、しばしば多発する。
• 致死率は5-25%。
• 治療は、手術療法、保存療法、ステント療法。

PAUと大動脈解離の関係は？

大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2010年改訂版)において、

• PAUが大動脈解離に進展する可能性がある。
• PAUが中膜を超えて外膜へと進展する場合が多いので、大動脈解離になるのは稀。

と記載されており、PAUと大動脈解離との関係は不明な点が多いとされています。

IMH（壁内血腫）とは？

PAUと同様に、顕微鏡で診断する病理組織学的概念である用語にIMH（壁内血腫）があります。

ULPとは？

ではULPとはどのようなものなのか、以下で説明します。

高血圧が主な原因で、大動脈壁の中膜が破綻することにより大動脈解離が起こります。

大動脈解離には、

• 解離腔が血栓で閉鎖される偽腔閉鎖型大動脈解離
• 解離腔に血流が残る偽腔開存型大動脈解離

に分けることができますが、この偽腔閉鎖型大動脈解離の血栓のある腔に、血流のある真腔から突出するような構造が見えることがあります。

これをULP（ulcer-like projection）と言います。

大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2010年改訂版)において、ULP型と分類されるようになりました。

このULPとは大動脈解離があることが前提となります。

PAUが起こる動脈硬化の有無は問題にならないのです。

そして上に述べたように、ULPとは、主にCT検査における画像所見上の概念です。

ですので、CT検査の所見に、「ULPを疑う所見が認められる。」という記述は正しいです。

しかし、CT検査の所見「PAUを疑う所見が認められる。」という記述は、誤りではありませんが、厳密には、PAUとは病理組織学的概念ですので、ちょっと違うということになります。

最後に

共に中膜というキーワードは同じですが、

• PAUは動脈硬化をベースにできたプラークにできた潰瘍性病変であり、組織病理学的概念。
• ULPは偽腔閉鎖型大動脈解離に起こる病態であり、画像診断上の概念。

という点で異なります。

ただし、これらが区別しにくい場合もありますし、PAUから大動脈解離に進展することも報告されており、厳密には分けることができないこともあり、注意が必要です。

これらを一括して急性大動脈症候群(acute aortic syndrome)として取り扱うこともあるほどです（Circulation 108: 628- 635,2003）。

参考）

• 大動脈瘤・大動脈解離診療ガイドライン(2011年改訂版)
• 臨床画像 vol.29,No4増刊号、2013 P193
• 画像診断 vol.20 No.8 2000 P853-854
• 画像診断 vol.30 No.1 2010 P58-59
• 画像診断 vol.31 No.13 2011 P1234-1246

頚動脈エコー検査（頸部血管超音波検査）は、文字通り頚(クビのこと)の動脈を調べる検査のことです。読み方は「けいどうみゃく」です。

頚動脈エコー検査は、脳ドックにおいて頭のMRIおよびMRAに加えて受けられるケースが多い検査です。

しかし、

「エコー検査でクビの血管を見て一体何がわかるの？」

そんな方も多いと思います。

そこで今回は、

• 頚動脈エコー検査を受ければ何がわかるのか？
• 正常値はどれくらいなのか？
• プラークって何なのか？

このような疑問にお答えしていきます。

頚動脈エコー（頸部血管超音波検査）とは？何がわかる？

近年、生活習慣の欧米化および高齢化に伴い、動脈硬化の原因となる高血圧、糖尿病、脂質代謝異常にかかる人が増えています。

動脈硬化は、脳、心臓や腎臓など様々な臓器に循環障害を起こす原因となります。

頚動脈エコー（頸部血管超音波検査）は脳梗塞や心筋梗塞の原因となる

• プラークの有無
• 頚動脈の狭窄の程度

をチェックするための検査で、非常に重要な検査です。

脳ドックを行う施設では、この検査をルーチンで行うことが推奨されています。

なぜ動脈は動脈でも頚動脈なのか？

なぜ動脈硬化を見るのに頚動脈なんですか？

その理由は以下の通りです。

• 頚動脈はプラークが生じやすい部位である
• 本当は脳の血管および心臓の冠動脈の動脈硬化の状態を見たいけれど、体の深部で見えにくいので、皮膚から浅い位置にある頸部の動脈で代替しているという意味があります。

また次のようにも報告されています。

• 頚動脈の動脈硬化性病変を評価することにより心血管イベントの発症を予測することができる
  (N Engl J Med 340:1762-1763,1999)

つまり、頚動脈の心血管障害の発症は密接に結びついているということです。

さらにエコーの検査方法として、Bモードのほかに、

• パルスドプラ
• カラードプラ

といった血液の流れをリアルタイムでチェックできる点でエコーは優れているとされています。

ところでプラークってなに？

ところでプラークって何ですか？

頚動脈内に限局的に突出した病変のことです。

プラークとは頚動脈内に限局的に突出した病変のことで、高血圧、高脂血症、糖尿病、喫煙、加齢などが原因で生じます。

頚部エコーでは下のように見えます。

プラークがあれば何が問題になる？

プラークがあれば何が悪いのですか？

脳梗塞を起こすことがあるからです。

プラークにより動脈が細くなると、脳への血流が行きにくくなるばかりか、このプラークは剥がれて飛んでしまうことがあります。

そうなると、より細い末梢の動脈が詰まり、脳梗塞を起こしてしまします。

動脈硬化によりプラークが形成されて、それが原因で起こる脳梗塞は主にアテローム血栓性脳梗塞と言います。

症例　70歳代女性　左半身麻痺の出現で受診

脳のMRI検査の拡散強調像（DWI）です。

右の前頭葉〜頭頂葉に脳梗塞（分水嶺梗塞）を認めています。

頚部エコー検査では、右の内頚動脈起始部に著明な狭窄を認めていました。

プラーク形成による頚動脈狭窄により、脳梗塞が生じたと診断されました。

プラークの種類は？

プラークには種類があり、

• 破綻して脳の血管を詰めて脳梗塞を起こしやすい不安定型のプラーク
• 起こしにくい安定型のプラーク

があります。当然問題となるのは不安定型のプラークです。

頚動脈エコーでプラークの厚さ、種類を評価できる！

検査というと、

「MRIといった大きな装置で撮影してもらう方が、体の隅々までわかるのでは？」

と思ってしまいがちですが、この頚動脈エコーも非常に優れた検査です。

まず、非常に簡便です。
エコーのプローブをクビに当てるだけで血管の中を見れますからね。

さらにCTのように被曝もなければ、MRIのように体の中に金属があろうが検査には関係ありません。

頚動脈エコーではプラークの大きさだけではなく、不安定型のプラークなのか安定型のプラークなのかまで見ることができます。

頚動脈エコーでプラークはどう見える？IMTとは？

頚動脈をエコーで見ると、上のように内膜、中膜、外膜の３層をみることができます。
それぞれ内側より高エコー、低エコー、高エコーの白→黒→白の順に観察することができます。

しかし実際は、内膜と中膜は判別が難しいことが多く、内膜中膜複合体(intima-media complex:IMT)として描出されます。

一般的にプラークの大きさは、この内膜中膜複合体厚(IMT)の最大の大きさを測定することにより評価されます。
これは遠位側(far wall)の厚みを見るもので、今後起こるであろう脳梗塞といった血管イベントと強く相関すると言われています。

プラークの正常値は？狭窄率は？

この内膜中膜複合体厚(IMT)厚みの正常値は1.1mmまでです。
これを超えるとその部位をプラークと呼びます。

プラークの異常値、狭窄率は、

• IMT≧1.1mm　（正常＜1.1mm）
• 狭窄率≧70%

です。

これを超えると、脳梗塞・心血管イベント危険性が増大すると言われています。
ただし現在、プラークの評価対象として考えられているのは、IMT≧1.5mmのものです。

プラークの性状、不安定プラークの評価は？

さらに、同じプラークでも低エコーのプラークや潰瘍を形成しているプラークは脳梗塞や心血管イベントの危険性が高いと言われています。

• 低エコー（低輝度）プラーク＝血栓、粥腫
• 等エコー（等輝度）プラーク＝線維組織
• 高エコー（高輝度）プラーク＝石灰化

を意味します。

この血栓、粥腫が破綻しやすい不安定プラークなんですね！

またプラークの表面性状には、平坦、不整、潰瘍の３つの分類があり、定義上2mm以上の深さがあるものを潰瘍と呼ばれます。この潰瘍も破綻しやすい不安定プラークなんです！

脳梗塞のリスクが高いと言われるプラークは？

上に述べた不安定プラークに加えて、以下のようなプラークは脳梗塞のリスクが高いと言われています。

• 可動性プラーク
• 短期間で急にサイズが大きくなったり、形が変わったプラーク
• 低輝度プラーク
• 線維被膜が薄いプラーク
• 潰瘍病変

可動性プラークとは、動脈の拍動とともに動くプラークです。
この可動性が起こる理由として、プラークの破綻やプラーク内出血を起こしていることが推定されます。

エコー検査では、画像だけでなく動画を撮影することもできますので、この動きを捉えることができます。

頚動脈エコーの注意点は？

ここまで読んでみて、

「IMTが1.1mm以上なら異常なのか〜。え？1.1mm？？そんなに小さいの？」

と思われた方もおられるはず。

さらにこの内膜中膜複合体厚(IMT)は、加齢とともに年々わずかに厚くなっていきます。
また糖尿病患者では優位に厚いと言われています。

極め付けは、その日の体調（体内の血液量）により変動することがあるのです。

つまり、数字だけを見ていると体調の良し悪しで、病気になったり、病気じゃなくなったりする可能性もあるということです。

たったの、0.1mmの測定の誤差が治療法を変えることもありますので、

• 検査を受ける人が脱水など極端な状態ではない。
• 同じ施設、同じエコーの機械、同じ人

で検査をするのが望ましいとされます。

別の人が検査したり、別の機械を用いるだけで0.1mm程度の誤差はしばしばあるからです。

参考文献）臨床画像vol.32,No.4,2016 P388-396

最後に

今回は、

• 頚動脈エコー検査ではプラークの有無や頚動脈の狭窄の程度を知ることができる。
• 頚動脈エコーではプラークの性状やIMTを用いて厚みを評価することができる。
• 頚動脈エコーの検査結果は、受ける人の状態、検査をする人や機器によっても異なることがある。

ということを中心にまとめました。

脳ドックでMRIの次のオプション的な立場の頚動脈エコーですが、クビにプローブを当てるだけで、体の動脈硬化の程度や脳血管障害のリスクを推定できる非常に優れた検査です。

簡便で、安価で、侵襲性もない、本当に良い事づくめなのが、頚動脈エコーです。

参考になれば幸いです。