Subcortical hemorrhage Eye-catching image

 

脳出血というと、最も多い被殻出血・続いて多い視床出血・そして脳幹出血小脳出血と、皮質下に出血をきたす皮質下出血というのもあります。

頻度はそれほど多くないものの、他の出血が高血圧性が非常に多いのに対して、高血圧性以外も考慮しなければならないのが皮質下出血です。

今回は、皮質下出血(英語ではSubcortical hemorrhage)について・・・

  • 症状
  • 原因
  • CT画像診断
  • 治療法
  • 後遺症

ということをご説明したいと思います。




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皮質下出血とは?

皮質とは、大脳・小脳の表層を作る灰白質部のことをいい、下の実際のCT画像を用いた図のように、皮質下とは大脳の皮質のすぐ直下の白質部分をいいます。

その白質部分である皮質下に出血をともなうものが皮質下出血で、全脳全体の脳出血の10%を占めます。

Subcortical hemorrhage ct findings1

皮質下出血はどんな症状が現れる?

皮質下出血が起きた時は、出血が起こった部位に相当する以下のような症状が現れます。
  • 突然の頭痛
  • てんかん発作
  • 反対側の感覚障害 (頭頂葉での出血)
  • 同名性半盲 (後頭葉での出血)
  • 失語 (側頭葉での出血)
  • 視野障害 (側頭葉での出血)
  • 反対側の運動麻痺 (前頭葉での出血)

これらの症状は一度現れた症状が治まることもあり、そうなると

「あれ・・・もう治った?」

と受診が遅れることもあるので注意が必要です。

前頭葉・前頂葉・側頭葉・後頭葉と出血が起きた部位によっても症状は異なるものの、頭頂葉に最も多いといわれています。

  • 突然の頭痛
  • 意識が薄れていく
  • 対側の感覚障害
  • 目の半分が見えにくい(半盲)
  • 口がまめらない
  • 言葉が出づらくなる(失語)
  • 視野障害
  • 対側の運動麻痺

がみられることもあります。

皮質下出血の原因は?

他の脳出血の原因は高血圧の既往歴が関係することが圧倒的に多いのですが、皮質下出血の場合は異なり、高血圧だけではありません。

また原因は簡単には特定出来ないともいわれていますが、以下のような理由が考えられます。

など

 

上のように、外傷による毛細血管の破壊によって起こる場合もあります。

が原因となることがあります。

さらには、髄膜炎菌性敗血症による出血熱で起こる場合もあります。

皮質下出血の診断は?画像所見は?

皮質下出血の診断は、他の脳出血と同様に、頭部CT検査が基本となります。

出血はCTで白く見える(高吸収)のが特徴です。

症例 50歳代女性 右上肢痺れ、失語(高血圧性皮質下出血)

高血圧性皮質下出血のCT画像

頭部単純CTの横断像(輪切り)の画像です。

左の頭頂葉皮質下に出血を認めています。

高血圧性皮質下出血と診断されました。

こちらの症例を動画解説しました。

症例 90歳代女性 高血圧性皮質下出血

subcortical hemorrhage CT doc1

右の前頭葉に白い塊があります。皮質下出血です。
軽度左側への正中構造の偏位を認めています。

症例 60歳代女性 頭痛、左不全麻痺

左側の画像は頭部CTです。右頭頂葉を中心に広範な皮質下出血を認めています。

右側の画像は血腫除去術後に撮影された頭部MRIのT2強調像の画像です。

血腫の内側にはnidus(ナイダス)を疑う血管構造を認めています。

脳動静脈奇形による脳出血(皮質下出血)と診断されました。

こちらの症例を動画解説しました。

症例 50歳代男性

cerebral arteriovenousmalformation mri findings2

頭部CTで右の側頭葉に皮質下出血を認めました。

MRIのT2強調像で蜂の巣状の低信号を認めており、ナイダスを疑う所見です。
脳動静脈奇形(AVM)による脳皮質下出血と診断されました。

症例 50歳代女性 左上肢筋力低下

subcortical-hemorrhage

右の頭頂葉から前頭葉にかけて皮質下出血を認めています。

前頭葉の中心前回に出血が及んでいるため、筋力低下(麻痺)の症状が現れていると考えられます。

皮質下出血はどんな治療法が行われる?

高血圧性の皮質下出血の治療法について脳卒中治療ガイドラインに基づいて解説します。

非高血圧性の場合はその原因疾患ごとに異なります。

手術は血腫の位置によって適応されるかどうか決まります。
  • 血腫が脳表から1cm以上の深さの場合
  • 血腫が脳表から1cm以下の深さの場合

この1cm以下か以上かによって異なるというわけ1)です。

1cm以上の深さに血腫がある場合

内科的治療が行われることになります。

手術によって血腫を取り除くのではなく、降圧薬や止血薬で保存的に加療されます。

1cm以下の深さに血腫がある場合

皮質下出血は、大脳皮質のすぐ下で出血するものです。

深さが浅い場合手術適応(Grade C1 1))となり、方法は2パターンあります。

頭を開き血腫を取り除く開頭血腫除去術(Grade C1 1))、もしくは小さな穴を開け血腫を吸引して取り除く吸引手術です。

深さが浅い部分に認めていても、深い部位(深部白質)にも進展するような大きな血腫の場合は、手術は推奨されません1)

皮質下出血の予後は?後遺症は?

皮質下出血を起こした時の症状が、治療後も残る場合が多くあります。

それは、麻痺や運動障害、めまい等のものが多く、一度損傷してしまった脳は元には戻らないからです。

ですが、時間の経過と共にリハビリを行うことによって回復も見られます。

諦めずに続けることが回復への第一歩です。

そして、医師の指示のもと薬を飲み、再発予防に気をつけることも重要です。

参考文献:
1)脳卒中治療ガイドライン2009
全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P136〜139
病気がみえる vol.7:脳・神経 P102〜105

最後に

  • 皮質下出血の症状は、突然の頭痛や対側の感覚障害や運動麻痺、半盲などがある
  • 原因は他の脳出血と異なり高血圧の既往歴が関係ない場合も多い
  • 様々な原因が考えられる
  • 血腫の深さが1cm以下か以上かによって治療法が異なる
  • 以上の場合は内科的治療、以下の場合は手術適応
  • 症状が後遺症として残る場合がある

 

いかがでしたでしょうか?

皮質下出血の場合、軽いものだと思っていても後から症状が悪化するというようなことも中にはあります。

なので、正確な検査、診断が重要となるわけです。

 

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