Thalamic hemorrhage Eye-catching image

 

脳出血の中で、被殻出血についで多いといわれる視床出血。

視床は、脳の中心に位置するため、被殻出血よりも治療が困難となります。

今回は、そんな視床出血(ししょうしゅっけつ、英語で「thalamic hemorrhage」)について・・・

  • 症状
  • 原因
  • 診断
  • 実際のCT画像
  • 治療方法
  • 看護
  • 予後

ということを、詳しくお話ししていきたいと思います。

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視床出血とは?

視床出血とは、大脳と中脳をつなぐ、間脳の一部である視床で起こる出血のことを指します。

脳出血の中で約30%を占め被殻出血についで多い脳内出血です。

脳に血流を送る(脳を栄養する)血管の中でも、後大脳動脈の枝である視床穿通動脈・視床膝状体動脈からの出血が多く、脳出血の中でも重症なものとなります。

脳に血流を送る血管の解剖についてはこちらに詳しくまとめました。→【動画解説】脳血管(動脈)の解剖を図と画像でわかりやすく!

医師
実際のCT画像での視床の位置は、次のようになります。

thalamic-hemorrhage

横断像(輪切り)で、被殻や内包などと同じスライス(断面)に存在していることがわかります。

また、脳室に接していることから、視床出血が脳室へ穿破しやすいことも納得できますね。

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視床出血の症状とは?

この視床に出血が起こると、

  • 頭痛
  • 脱力感
  • めまい
  • 吐き気や嘔吐
  • 感覚障害
  • 意識障害
  • 片麻痺
  • 眼球の内下方偏位

といった症状が現れることがあります。

thalamic hemorrhage

これらの症状が全て出るわけではありませんが、脳内で出血が起こりすぐに症状が出るものから、時間の経過につれ出るものなど、その人によっても異なります。

中には失語症となることもありますが、特徴として多いのは瞳孔が小さくなったり、反射が悪くなったりといった目の異変(鼻先凝視)である神経症状です。

視床出血の原因は?

原因は、被殻出血と同様のことが言えます。
  • 高血圧
  • 外傷
  • 脳動脈瘤
  • 脳腫内出血
  • 血液疾患

1番の原因は高血圧です。

そのため、血圧が1日のうちで最も高くなる日中に起こりやすいとも言われています。

その高血圧とは、慢性的な高血圧症状から動脈硬化が起こり、それによって出血を起こしてしまうというものです。

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視床出血の診断は?

CT検査・MRI検査・MRA検査・脳血管造影などが検査として行われます。

特に、頭部CTで、視床部に高吸収域(白い領域)が認められると、被殻出血と診断します。

CT検査ではその他に、高吸収域周囲の浮腫や、第三脳室や側脳室にも血腫(脳室穿破(脳室に出血が及んでしまうこと))が認められることもあります。

視床出血のCT画像は?

医師
では実際のCT画像を見てみましょう。
症例 70歳代女性

halamic_hemorrhage

右視床に出血を示唆する高吸収域(白い塊)を認めています。

脳室への穿破は認めていません。

右視床出血と診断され、保存的に加療されました。

医師
この症例を動画で見てみましょう。

この視床出血の実際のCT画像はこちら(PCやタブレットからどうぞ)。

症例 60歳代男性 右下肢脱力と呂律困難

thalamic hemorrhage CT findings

左視床から一部内包後脚に18mm大の高吸収(白い)血腫を認めています。

脳室への穿破は認めていません。

左視床出血と診断され、保存的に加療されました。

症例 60歳代男性 左上下肢麻痺、呂律困難

thalamic hemorrhage CT findings1

右視床から一部内包後脚に血腫を認めています。

thalamic hemorrhage CT findings2

より頭側のスライスでは、血腫は右視床から頭側に放線冠に進展し、さらに右の側脳室に穿破していることがわかります。

thalamic hemorrhage CT findings3

血腫の広がりの様子は冠状断像を観察するとより明瞭です。

右視床出血+脳室穿破と診断され、保存的に加療されました。

視床出血の治療方法は?

CTによる出血部位の確認と、意識レベルの評価によって、治療方針が決まります。

視床の外側には内包(白質部)があるため、血腫除去術の適応対象とはなりません

そのため、基本的な治療法として、

  • 呼吸を整える治療と管理
  • 高血圧を抑える治療と管理
  • 脳浮腫対策
  • 投薬による止血

などが中心となります。

呼吸管理

意識障害を起こしている場合、そのまま放置すると症状が進行し、自力呼吸できずに死に至ってしまうこともあります。

そのため、まずは呼吸を整え、管理することが必要です。

高血圧の治療

高血圧が原因となるため、この血圧管理も大切です。

ただし、一気に下げるのではなく、血流を確保しつつ血圧をコントロールすることが重要となってきます。

脳浮腫対策・止血

また、脳浮腫が進むと脳ヘルニアを起こしてしまうこともあるため、脳内圧を下げつつ、止血などの処置も必要になってきます。

視床の外側には内包という運動神経が通る部位があるため、一般的に開頭血腫除去術の適応とはなりません。

手術適応例としては、水頭症により、脳ヘルニアが深刻な場合などで、その際には脳室ドレナージが検討されます。

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視床出血の術後看護は?

  • 意識レベルの観察
  • 神経症状の観察
  • バイタルサインの確認
  • 体液管理
  • 創部の保護

などが必要となります。

とくに、痙攣が起こった際などには、速やかに医師を呼び、処置をする必要があります。

視床出血の予後は?

治療がどこまで可能だったかによって異なりますが、命は助かっても、後遺症が残ることも多くあります。

後遺症として、最初に挙げた症状がそのまま残ることも多くあるため、リハビリが重要になってきますが、回復には個人差があります。

また、合併症があらわれると、予後も違ってきます。

考えられる合併症として以下のようなものがあります。

合併症

  • 誤嚥性肺炎
  • 尿路感染症
  • 褥瘡
  • 消化管出血
  • 深部静脈血栓
  • 不眠

嘔吐してしまったものが気管に入り込んでしまい起こる誤嚥性肺炎や、上部消化管出血などの合併症は高齢者であればなおのこと発症する例が多くあります。

また、動けなくなり、血流が悪くなることで起こる血栓症も怖く、これらが起こらないように予防をすることも大切です。

ただし、こららの合併症は視床出血に特有のものではありません。

医師
視床出血は、再び起こることもあるため、予防をすることも大切です。

再発予防

  • 血圧管理
  • 動脈硬化対策
  • 高脂血症対策
  • 肥満対策

などが必要となります。

高血圧にならないよう血圧管理はもちろんのことながら、リハビリを続け、更には食生活の見直しとして、

  • 緑黄色野菜や果物を多く取る
  • バランスのよい食事
  • 過度な飲酒を避ける
  • 血圧上昇を防ぐ
  • 禁酒(喫煙)

といったことも大切です。

その他、十分な歩行が可能となるまで、弾性ストッキング装着・間欠的空気圧迫法で、静脈血栓症予防を行う必要があります。

参考文献:病気がみえる vol.7:脳・神経 P96・97
参考文献:全部見える 脳・神経疾患―スーパービジュアル 徹底図解でまるごとわかる! P136〜139
参考文献:脳神経外科疾患別看護マニュアル P30〜41

最後に

  • 嘔吐や感覚障害、意識障害、片麻痺や目の異常が出る
  • 高血圧が1番の原因
  • 手術が困難
  • 再び出血が起きないような治療や合併症予防が大切
  • 後遺症が残ることも

 

感覚が失われた筋力でも、リハビリを続け徐々に筋肉を戻し、筋力を回復することもできます。

しかし、リハビリは、果てしなく感じるものでもあり、家族や周りの支えも重要となります。

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