大動脈瘤とは大動脈にできたコブのことです。コブが大きくなり、破裂してしまうと即命に関わる病気です。コブは通常、無症状のことが多いので、高血圧などのリスクがある人は、定期的にエコーなど検査をして、この病気があることをあらかじめ知っておく必要があります。

今回は、大動脈瘤の定義から、分類、原因、破裂の種類、CT画像所見、治療までまとめました。

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大動脈瘤の定義は?

definition of aortic aneurysm

胸部大動脈の正常径は3cm、腹部大動脈の正常径は2cmと言われており、それぞれ1.5倍である4.5cm、3cm以上に拡張した場合を動脈瘤と定義します。

大動脈瘤の定義
  • 胸部大動脈瘤 大動脈径>4.5cm
  • 腹部大動脈瘤 大動脈径>3cm

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大動脈瘤の分類は?

大動脈瘤の分類には以下の点で分類します。

  • 大動脈瘤の存在部位
  • 大動脈瘤の形状
  • 大動脈瘤壁の形状

大動脈瘤の存在部位

動脈瘤が大動脈のうちどこに存在するのかで分類します。具体的には

  • 胸部(上行、弓部、下行):TAA(thoracic aortic aneurysm)と呼ばれる。
  • 胸腹部(Carwford分類Ⅰ〜Ⅳ型):TAAA(thracoabdominal aortic aneurysm)と呼ばれる。
  • 腹部(腎動脈の上か下か):AAA(abdominal aortic aneurysm)と呼ばれる。

のどこにあるかで分けます。

胸部下行大動脈瘤や胸腹部大動脈瘤では、術前に脊髄を栄養する動脈の一つであるアダムキュービッツ動脈(Adamkiewicz artery)の同定が重要といわれています。

anatomy of aorta

大動脈瘤の形状

aortic aneurysm saccular and Fusiform

動脈瘤には腹部であれ、頭の血管であれ、2種類の形状に分けられます。それが

  • 嚢状動脈瘤
  • 紡錘状動脈瘤

の2種類です。前者の嚢状の方が危険であり、サイズが小さくても破裂の危険があります。この点は頭の血管においても同様です。

紡錘状の場合は、破裂の危険はないのですか?
医師
紡錘状の場合も以下に当てはまる場合は破裂の危険があり、手術の適応となります。

 

胸部の紡錘状動脈瘤の手術適応は?
  • 径が6cm(5.5cm)以上の場合
  • 半年で5mm以上の拡大を認める場合

は、紡錘状であっても手術適応となります。

大動脈瘤壁の形状

aortic aneurysm true pseudo1

大動脈瘤壁の形状については、

  • 真性動脈瘤:3層が保たれた瘤。
  • 仮性動脈瘤:一部もしくは3層が破綻した瘤。

に分けることができます。

仮性動脈瘤は、外傷や手術、炎症後に起こることが多いと言われています。

一方で中膜レベルで2層に剥離したものは、大動脈解離と定義されます。その大動脈解離が原因となり、慢性期に大動脈が拡張したものを解離性大動脈瘤と言います。

大動脈解離についてはこちらにまとめています。→【保存版】大動脈解離まとめ!症状・治療・CT画像所見のポイントは?

大動脈瘤の原因は?

大動脈瘤の原因にはどのようなものがあるのでしょうか?
医師
以下の原因があります。
  • 動脈硬化によるもの(最多
  • 外傷によるもの
  • 炎症によるもの:ベーチェット病、高安動脈炎、IgG関連など
  • 感染によるもの
  • 先天的な疾患によるもの:Marfan症候群、Ehlers-Danlos症候群、Loeys-Dietz症候群、Turner症候群など
医師
動脈硬化が起こると、壁内に粥腫が形成され、壁が脆くなります。これにより大動脈が拡大します。

他には、危険因子として、高血圧、喫煙、慢性閉塞性肺疾患が破裂を助長するといわれています。

大動脈瘤の症状は?

Cuple (3)

大動脈瘤の症状にはどのようなものがありますか?
医師
通常、無症状のことが多いですが、症状を有する場合は特に注意が必要です。

大動脈瘤が症状を起こす場合は、

  • 動脈瘤の破裂による強い痛み
  • 血圧低下などショック症状

を来すことがあり、これは破裂や切迫破裂(破裂の危険性がある動脈瘤)の状態を示唆し、注意が必要です。

破裂を起こさなくても瘤が大きくなると、周囲の臓器を圧迫することによる圧迫症状が出てきます。圧迫症状には、

  • 咳嗽
  • 胸部痛、背部痛
  • 腰痛、腹痛(腹部の場合)

が挙げられます。

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大動脈瘤の破裂の種類は?

classification of aortic aneurysm rupture

大動脈瘤が破裂すると即、命に関わります。この破裂にも種類があるのでここで紹介します。

  1. 大動脈壁は断裂し、胸腔や縦隔、後腹膜、腹腔内などの大動脈の外に血腫が存在する(frank rupture)。
  2. 今後破裂の危険が高い動脈瘤で、切迫破裂と呼ばれる。瘤壁や壁在血栓内にCTで高吸収を示す血腫が見られる(impending rupture)。
  3. 慢性的な破裂であり、周囲組織が断裂した大動脈を被覆化する(containd rupture)。

の3種類に分けることができます。

frank ruptureは、大動脈からの血腫が外に出てしまっているため、重症度が最も高い病態です。

破裂しやすい動脈瘤は?手術適応は?

  • 紡錘状動脈瘤:胸部・腹部ともに大動脈瘤>5.5cm で手術適応。
  • 紡錘状動脈瘤:半年で5mm以上の増大速度の動脈瘤。
  • 嚢状動脈瘤:サイズに関係なく治療対象となる。
医師
嚢状動脈瘤はサイズに関係なく治療の対象となりうることに注意が必要です。
大動脈瘤の定義と手術適応のある紡錘状動脈瘤径
  • 胸部大動脈瘤は大動脈径>4.5cm 手術適応は>5.5cm、あるいは半年で5mm以上の増大。
  • 腹部大動脈瘤は大動脈径>3cm    手術適応は>5.5cm、あるいは半年で5mm以上の増大。

 

ここで言う径というのはどうやって測定するのですか?
医師
大動脈瘤では基本的に「最大短径」を用います。

CTやMRI検査、血管造影において、動脈瘤の短径のサイズが最も大きいところを測定します。フォローする場合は、前回と同じ断面に合わせて最大短径を比較することが重要です。

大動脈瘤のCT画像診断は?

大動脈瘤のCT画像検査では、上に述べたように最大短径を用いてフォローします。

CT画像検査では、

  • 大動脈瘤が存在すること
  • 存在する範囲(胸部、胸腹部、腹部)
    • 腹部大動脈瘤の場合は、腎動脈分岐部の上か下か、両方か。
  • 瘤の形状(嚢状、紡錘状)
  • 最大短径及びその経時的変化
  • 破裂や切迫破裂を疑うような血腫の有無。

をチェックしていきます。

症例 80歳代 男性

aortic anerysm

【CT所見】大動脈弓部に最大短径52mm大の嚢状動脈瘤及びその腹側に最大短径43mm大の紡錘状動脈瘤あり。
この症例をクルクルスクロールしてCTを見てみる→大動脈弓部嚢状大動脈瘤

大動脈瘤の治療は?

大動脈瘤の治療にはどのようなものがありますか?
医師
以下のように胸部と腹部で分けられます。

胸部大動脈瘤

  • 人工血管置換術(開胸手術による)
  • ステントグラフト内挿術(血管内治療による)

腹部大動脈瘤

腎動脈下腹部大動脈瘤の場合
  • 人工血管置換術(開腹or後腹膜経路下による)
  • ステントグラフト挿入術(血管内治療による)

※ステントグラフト挿入術はendovascular aneurysm repairの頭文字をとって、EVARと略して呼ばれる。

腎動脈上腹部大動脈瘤・傍腎動脈腹部大動脈瘤の場合
  • 腎動脈などの大動脈からの分枝血管の再建を含めた人工血管置換術
  • 窓付きステントグラフト
  • chimney法を用いたEVAR

 

医師
古い大動脈解離が動脈瘤になることもあります。
併せてどうぞ→【保存版】大動脈解離まとめ!症状・治療・CT画像所見のポイントは?

参考文献)これだけは知っておきたい心臓・血管疾患の画像診断 P214-237

最後に

今回は大動脈瘤についてまとめました。

尿管結石だと思っていたら、大動脈瘤の切迫破裂だったというケースもあります。大動脈瘤は通常無症状ですので、まずは人間ドックなどのスクリーニングで存在の有無を把握しておく必要があります。

その上で、最大短径を用いたサイズのフォローが重要とされます。

また古い大動脈解離が動脈瘤になることもありその点も注意が必要です。

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