胆石は非常にありふれた病気ですが、胆石があるだけでは問題ないことが多いのです。

問題はそこに感染症を起こしたりし、胆嚢炎を生じる原因となってしまうことです。(ただし、胆嚢炎は必ずしも細菌感染のみが原因というわけではありません。)

今回は急性胆嚢炎の原因から、診断、治療までまとめてみました。

Sponsored Link

急性胆嚢炎の原因は?

cholecystitis

9割以上胆石(主に胆嚢結石)が原因となります。

単に胆石があっても胆嚢炎は発症せず、胆嚢炎が発症する機序には、胆嚢の血行障害、感染、膠原病、アレルギー反応や科学的な障害が関与していると考えられています。

Sponsored Link

無石性胆嚢炎とは?

急性胆嚢炎の10%に胆嚢結石を認めないと言われ、これを無石性胆嚢炎と言います。

石がないのに胆嚢炎になる原因は複数の誘因が関与していると言われます。具体的には、

  • 飢餓・術後・外傷後に生じる胆汁鬱滞。
  • 絶飲食・高カロリー輸液
  • ショック・脱水・心臓第血管手術の際の体外循環による胆嚢虚血
  • 敗血症

などが挙げられます。

急性胆嚢炎の症状は?

急性胆嚢炎の症状には以下のようなものがあります。

  • 右季肋部痛
  • 圧痛
  • 筋性防御(お腹を触ると硬い)
  • 発熱
  • 炎症反応の上昇

右の上腹部が痛いということ、押さえると痛いということが特徴です。

診断の際には、Murphy徴候も重要な所見となります。

Murphy徴候(マーフィー)とは?

横になった状態で、他の人に右季肋部を圧迫してもらい深呼吸をすると痛みのために呼吸が途中で出来なくなってしまう徴候です。

LR+2.8であり、比較的有効な診察法であるという報告があります。

動画でチェック。

急性胆嚢炎はどうやって診断するの?

これらの特徴的な症状や所見に加えて、特徴的な画像の所見を認めることにより急性胆嚢炎を診断することができます。

画像とは、エコー(超音波検査)、CT検査、MRI検査などが一般的です。

エコーとMRIは有用性が高く、感度特異度ともに80%程度と言われています。

MRIは救急の現場で簡便とは言えないため、医療の現場で胆嚢炎を疑った時に最も行われ有用なのはエコー検査と言えます。

ただし、胆嚢炎の周囲への炎症波及状態や、気腫性胆嚢炎の有無などのチェック目的、被ばくの問題はあれど日本ではCT検査が好まれているのもあり、CTにおいても検査されることが非常に多いのが現状です。

急性胆嚢炎のCTでの所見は?

  • 胆嚢の腫大(基準値は長軸8cm以上、短軸4cm以上)
  • 4mm以上の胆嚢壁の肥厚
  • 漿膜下の浮腫
  • 胆嚢周囲の脂肪織濃度上昇・液体貯留

 

ただし、実際は、急性胆嚢炎は慢性胆嚢炎が急性増悪するケースが多く、線維化した壁に起こることが多いとされ、その場合、胆嚢の腫大はそれほど目立たないことが多いのです。

胆嚢炎のCTはこんな感じです。

医師
胆嚢は左前の袋状のものです。腫大して、周囲の脂肪織濃度上昇あり。胆嚢頸部には結石を認めています。

acute cholecystitits

 

急性胆嚢炎でMRIを撮影する意味はある?

エコーやCTで急性胆嚢炎は診断できるようですが、それに加えてMRIを撮影する目的は何でしょうか?
以下のメリットがあるからです。

MRI検査では、

  • 胆嚢頸部結石の描出に優れている。
  • 胆嚢管結石の描出に優れている。
  • 周囲の炎症所見の描出に優れている。

CTでは、胆嚢結石がはっきりしないことがしばしばありますが、MRではそのようなことが少ないということです。またCTでははっきりしないような軽微な周囲の炎症所見であってもMRIのT2WIでは水の描出に優れている撮像方法があり、検出が可能なのです。

実際のMRIの画像がこれ。

acute cholecystitits

医師
胆嚢周囲の液体貯留の様子がよくわかります。

胆嚢炎では採血結果はどうなるの?

白血球や炎症反応は上昇します。

が、肝酵素や、黄疸を疑うような、ALP,T-Bilの上昇は基本的には認めません

ですので、これらの数値が上昇している場合は、本当に胆嚢炎だけなのか?と疑う必要があります。

具体的には、

  • 胆管炎
  • 総胆管結石
  • Mirizzi症候群
  • 重症胆嚢炎

などの可能性を考える必要があります。

重症胆嚢炎とは?

胆嚢炎は、ガイドラインで、重症、中等症、軽症の3つに分類されます。

重症胆嚢炎の定義は

  • 黄疸がある。
  • 重篤な局所合併症がある。具体的には胆汁性腹膜炎、胆嚢周囲膿瘍、肝膿瘍。
  • 胆嚢捻転、気腫性胆嚢炎、壊疽性胆嚢炎、化膿性胆嚢炎 いずれかがある。

 

場合とされ、放置すると致死的な経過をたどるものです。

関連記事)胆嚢炎ガイドラインの重症胆嚢炎とは?

急性胆嚢炎の治療は?

koujousen-hare-04

治療は基本的に急性胆嚢炎発症後、72-96時間以内に手術にて胆嚢そのものを摘出する外科的手術(腹腔鏡下胆嚢摘出術)を行います。

ただし、何らかの理由で手術適応でない場合などは、抗生剤で様子を見たり、経皮的ドレナージ術(皮膚と胆嚢をつないで皮膚から胆汁を排泄する)こともあります。

保存的に抗生剤で様子を見た場合も、胆嚢炎がおさまってから、待機的に手術をした方が良いとされています。

経皮的ドレナージ術とは?

超音波ガイド下に穿刺をして、胆汁を排泄するというものです。

PTGBDとは?

PTGBDとは、percutaneous transhepatic gallbladder drainageの略で、経皮経肝胆嚢ドレナージのことです。

「経皮」とは皮膚を経由して、「経肝」とは肝臓を経由して、つまり、皮膚から肝臓を串刺しにして胆嚢まで到達して、ドレナージチューブを留置するという方法です。

img_service_03_10

出典:https://www.osaka-med.ac.jp/deps/sur/html/service/service03.htmlより引用改変

PTGBAとは?

PTGBAとは、percutaneous transhepatic gallbladder aspirationの略で、経皮経肝胆嚢吸引穿刺のことです。つまり、皮膚から肝臓を串刺しにして胆嚢まで到達して吸引穿刺をするということで、上との違いはドレナージチューブを留置せず、吸引しておしまい、という手技になります。

関連記事)胆嚢ポリープの原因は?症状は?

まとめ

胆石持ちで、右季肋部痛が起こった場合、胆嚢炎の可能性があります。(ただし、他には、胆石発作と言って炎症はなく胆嚢結石により胆道が狭窄して痛みを生じている場合もあります。)

急性胆嚢炎は待機的も含め、基本的に手術による胆嚢摘出が治療となります。

抗生剤で一時的に治っても再燃する可能性が高いからです。

痛みを伴う場合は、我慢をせずに早めに病院を受診しましょう。受診科としては消化器内科、消化器外科、内科となります。

Sponsored Link

 

関連記事はこちら